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Lo que es necesario saber • La incidencia de cáncer esofágico continúa aumentando en los países • Los hombres tienen más del doble de probabilidades de verse afectados que las mujeres • Los dos subtipos histológicos principales son el adenocarcinoma (vinculado a la obesidad y el reflujo gastroesofágico [ERGE]) y el carcinoma de células escamosas (vinculado al consumo de alcohol y tabaco) • El reflujo es común en la enfermedad temprana; la disfagia y la odinofagia son comunes en la enfermedad localmente avanzada o tardía • La investigación óptima es la endoscopia digestiva alta con biopsia del tejido sospechoso |
Actualmente, el cáncer de esófago es la sexta causa de muerte más común asociada al cáncer en todo el mundo.
La incidencia global de la enfermedad ha aumentado significativamente en las últimas 4 décadas. Considerada por regiones, la más elevada se halla en Asia oriental, pero comparando por países, el Reino Unido sigue siendo el primero en la lista.
Este artículo está dedicado especialmente al adenocarcinoma de esófago y de la unión gastroesofágica, ya que las similitudes fisiopatológicas y clínicas que tienen con el “cáncer de esófago”·permite estadificarse y manejarse como entidades similares (la estadificación del cáncer gástrico es diferente.
Durante la última década, la mayor práctica de la derivación precoz de los pacientes con sospecha de cáncer de esófago ha mejorado la detección en estadio temprano, que es una enfermedad curable. Junto con las nuevas terapias endoscópicas y las estrategias terapéuticas perioperatorias, las tasas de supervivencia en general también han mejorado.
| ¿Qué es el cáncer de esófago? |
El cáncer de esófago se refiere a los tumores que se originan en la mucosa esofágica, que pueden progresar localmente hasta involucrar la submucosa subyacente y la capa muscular, invadiendo eventualmente las estructuras adyacentes, como el árbol traqueobronquial, el nervio laríngeo recurrente, la aorta torácica o el diafragma.
El adenocarcinoma y el carcinoma de células escamosas representan más del 95% de todos los casos de cáncer de esófago en todo el mundo. Los casos restantes pueden atribuirse a subtipos histológicos como el carcinoma de células pequeñas, el sarcoma, el linfoma, el melanoma y el coriocarcinoma, pero son raros, incluso en los centros terciarios.
El carcinoma de células escamosas del esófago, que a menudo se asocia con el consumo de alcohol y tabaco y afecta principalmente al esófago superior y medio, fue el cáncer esofágico más común en los años sesenta. Sin embargo, el aumento en el mundo desarrollado de la ERGE) y la enfermedad del esófago de Barrett en los hombres jóvenes por lo demás sanos, ha contribuido al adenocarcinoma esofágico, siendo ahora el subtipo más común en todo el oeste de Europa y América del Norte.
Los cánceres del esófago inferior y de la unión gastroesofágica son típicamente adenocarcinomas, y a menudo se asocian con ERGE, esófago de Barrett, alto índice de masa corporal y sexo masculino.
Las metástasis de ambos subtipos de cáncer ocurren típicamente en los ganglios linfáticos periesofágicos, hígado y pulmones.
| Factores de riesgo |
La mayoría de los factores de riesgo se aplican a todas las formas de cáncer de esófago, pero algunos son específicos de ciertos subtipos.
> Edad
La incidencia de cáncer de esófago aumenta considerablemente más después de los 45 años; la mayor incidencia global se observa en personas >85 años. Más del 85% de los casos involucra a personas >55 años. La incidencia pico es en varones de 85 a 89 años, mientras que en las mujeres alcanza su máximo después de los 90 años.
> Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Un estudio de casos y controles con 1.428 sueco sugirió la existencia de una relación entre la gravedad, la duración de los síntomas y la frecuencia de los síntomas de reflujo con el riesgo de adenocarcinoma esofágico.
> Esófago de Barrett
Un estudio de 1.028 pacientes con esófago de Barrett de dinamarqués reveló una incidencia de 1,2 casos/1.000 personas-años y concluyó que las personas con esófago de Barrett tienen un riesgo relativo de desarrollar adenocarcinoma, de 11,3 con un riesgo de 0,12/año. Otro estudio reveló que la inactivación de ciertos genes puede estar asociada con la progresión del esófago de Barrett a la displasia o el cáncer.
Las lesiones premalignas, como las displásicas de alto grado y los cánceres del esófago tempranos se encuentran hasta en el 40% de las personas con esófago de Barrett displásico. Si bien el riesgo del esófago de Barrett sin displasia que evoluciona hacia el cáncer es aproximadamente 0,33%, en los individuos con lesiones displásicas de alto grado se eleva al 10%.
La guía actual de la European Society of Gastrointestinal Endoscopy recomienda la vigilancia endoscópica de la mucosa de Barrett sin displasia: 1 vez/5 años cuando se halla mucosa de Barrett de 1-3 cm de longitud y, 1 vez/3 años cuando la mucosa de Barrett es de 3-10 cm de largo.
> Índice de masa corporal (IMC)
Un estudio de cohorte de 120.852 pacientes en los Países Bajos reveló que, en comparación con las personas con un IMC de 20,0-24,9, las personas con IMC de 25,0-29,9 tenían un riesgo relativo de cáncer esofágico de 1,40, y aquellos con IMC >30, tenían un riesgo relativo de 3,96.
Esta asociación fue previamente atribuida al aumento de la ERGE en personas obesas, pero estudios basados en la población han confirmado que el riesgo atribuido al IMC existe independientemente del reflujo.
Del mismo modo, un estudio de casos y controles en Suecia halló que las personas con IMC >30 tenían más probabilidades de desarrollar adenocarcinoma esofágico que las personas con un IMC <22.
> Sexo masculino
En todo el mundo, los hombres tienen una fuerte preponderancia para el cáncer de esófago (proporción hombre/mujer de 2,4: 1) que no se puede atribuir a factores de riesgo como la ERGE y la obesidad (que tienen una distribución uniforme entre ambos sexos).
Sin embargo, hay una variación global significativa en la incidencia, con tasas en los hombres que van desde 170/1.000.000 en Asia oriental a 8/1.000.000 en África occidental. Del mismo modo, las tasas en mujeres van desde 78/1.000.000 en África oriental a 2/1.000.000 en Micronesia/Polinesia.
> Dieta
Una revisión epidemiológica global de 47 estudios multimodalidad mostró que el mayor consumo de verduras y frutas (50 g/día) redujo el riesgo de cáncer esofágico en aproximadamente un 20%. Esto coincidió con los datos de un estudio norteamericano, que también mostró que el 28, 7% de los casos de carcinoma de esófago de células escamosas y el 15,3% de los casos de adenocarcinoma esofágico habían tenido una baja ingesta de frutas y verduras.
Los autores expresan que no se sabe si atribuirlo a las propiedades antioxidantes. También se ha demostrado el efecto sinérgico del tabaquismo y la ingesta excesiva de alcohol.
> Virus del papiloma humano (VPH)
Un metaanálisis de estudios de observación realizados en Asia, Europa, América del Norte, África del Sur, Oriente Medio y Australia en 2.638 pacientes reveló que la infección con el VPH aumentó el riesgo de carcinoma de células escamosas del esófago.
| Presentación |
La ubicación, estadio y subtipo histológico tumoral pueden influir en el modo de presentación. Debido a la distensibilidad de la pared esofágica y a su capacidad para acomodarse el paso del bolo alimenticio, los pacientes con cánceres esofágicos en su primeras etapas (0 a II) pueden no manifestar síntomas notables.
La mitad de los individuos con cáncer de esófago se presentan con la enfermedad en sus etapas tardías (III y IV) ? los síntomas de presentación más comunes en estas etas son la disfagia y la odinofagia.
El reflujo y la dispepsia son síntomas de presentación más comunes en las primeras etapas del adenocarcinoma. En los pacientes con enfermedad localmente avanzada, la disfagia precede a la pérdida de peso severa.
Los pacientes con tumores en el esófago superior avanzados (típicamente el carcinoma de células escamosas) también pueden presentarse con voz ronca (por compresión tumoral del nervio laríngeo recurrente), mientras que aquellos con afectación del nervio frénico pueden presentar con hipo.
La tos paroxística o posprandial puede indicar la presencia de una fístula esófago-bronquial o esófago-traqueal, secundaria a la invasión localmente avanzada del tumor.
En cualquier paciente que se presenta con reflujo, disfagia, dispepsia o regurgitación hay que considerar los principales diagnósticos diferenciales, que figuran en la siguiente tabla.
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Diagnósticos diferenciales comunes del cáncer de esófago | ||
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Patología |
Manifestaciones clínicas diferenciales |
Investigaciones diferenciadoras |
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Esófago de Barrett benigno |
• Reflujo de larga duración • Disfagia (rara) |
• La gastroscopia y la biopsia diferencian la estenosis de Barrett benigna, la metaplasia intestinal benigna, la displasia y el cáncer invasivo. |
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Estrechez péptica benigna |
• Reflujo crónico • Disfagia de lenta progresión |
• La gastroscopia confirma la estenosis de apariencia benigna. |
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Acalasia |
• Larga historia de regurgitación. • No hay historia de reflujo • Puede ser clínicamente indistinguible del cáncer de esófago |
• El trago de sustancia de contraste revela el típico defecto de llenado del "pico de pájaro" • Para diferenciar la acalasia de la seudoacalasia * (que puede imitar a la acalasia clínica y radiológica), la gastroscopia es vital para evaluar la mucosa y hacer la biopsia • La gastroscopia de la acalasia temprana a menudo se informa como "normal" debido a su baja sensibilidad para la acalasia • La manometría esofágica revela una relajación incompleta en el esfínter esofágico mucosa. |
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*La seudoacalasia se refiere a una dilatación del esófago similar a la acalasia secundaria al estrechamiento esofágico distal por causas distintas a la denervación primaria. Estas causas incluyen malignidad (típicamente cáncer gástrico submucoso) con extensión esofágica | ||
Sin embargo, es importante que todos los pacientes que cumplen con los criterios de derivación del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) por sospecha el cáncer esofágico sean remitidos al especialista para la realización de una endoscopia gastrointestinal superior.
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National Institute for Health and Care Excellence (NICE).Criterios de derivación del paciente ante la sospecha de cáncer esofágico |
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Criterios de derivación urgente Para gastroscopia de acceso directo a realizarse dentro de las 2 semanas. • Disfagia • Edad ≥55 años con pérdida de peso y cualquiera de los siguientes: - Dolor abdominal superior - Reflujo - Dispepsia Criterios de derivación no urgente Para gastroscopia de acceso directo. • Hematemesis • Edad ≥55 años con cualquiera de los siguientes: - Dispepsia resistente al tratamiento. - Dolor abdominal superior y anemia. - Aumento del recuento de plaquetas con náuseas, vómitos, pérdida de peso, reflujo, dispepsia, o dolor abdominal superior - Náuseas o vómitos con pérdida de peso, reflujo, dispepsia o superior, dolor abdominal
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| Diagnóstico |
El cáncer de esófago se diagnostica inicialmente mediante la gastroscopia con biopsia del tejido sospechoso. La gastroscopia está indicada para los pacientes sintomáticos con factores de riesgo.
Considerar también derivar a los pacientes sintomáticos que no cumplen con los criterios, con el fin de recibir la opinión del especialista. Los especialistas considerarán la investigaciones para caracterizar endoscópicamente el cáncer de esófago ya diagnosticado.
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Investigaciones concertadas por los especialistas para profundizar las características del cáncer de esófago diagnosticado endoscópicamente. |
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• Tomografía computarizada (TC): se utiliza para la estadificación TNM (invasión tumoral, afectación ganglionar, metástasis) • Imagen de resonancia magnética: puede confirmar la naturaleza de la lesiones dudosas que no pueden ser completamente caracterizadas en la TC. • Tomografía por emisión de positrones con TC (PET-TC): detecta metástasis distantes no evidentes en la estadificación de la TC sola. • Ecografía endoscópica: brinda la caracterización loco-regional más precisa de la enfermedad y puede ser utilizada junto con la aspiración con aguja fina, para estadificar los ganglios indeterminados en la vecindad tumoral. • Diagnóstico laparoscópico: es un complemento de la estadificación para excluir las metástasis peritoneales que pueden no haber sido evidentes en la PET-TC. |
| Prevención |
El consenso global de expertos sugiere que, aunque la reducción de la grasa total, la grasa saturada y el colesterol de la dieta reduce el riesgo de adenocarcinoma esofágico, la evitación del alcohol y del tabaco es probablemente el mejor medio para reducir el riesgo de cáncer esofágico.
Los organismos de salud pública también podrían considerar la profilaxis a través de los programas de vacunación contra el VPH, en regiones con una elevada incidencia de cáncer de células escamosas esofágicas.
| Farmacología |
Hay varias hipótesis de que ciertos agentes farmacológicos pueden ayudar a prevenir el desarrollo de cáncer esofágico, como la aspirina y los antiinflamatorios no esteroideos. Coincidentemente, un estudio más recientemente, un estudio de casos y controles publicado en 2015 con 637 participantes sostiene que el uso regular de aspirina o AINE reduce el riesgo de esófago de Barrett1.
Un metaanálisis publicado en 2012 también informa que las estatinas reducen el riesgo de cáncer esofágico mientras que ensayo controlado aleatorizado multicéntrico de 2018 menciona la falta de beneficio de dosis elevadas de esomeprazol sobre la incidencia de adenocarcinoma de esófago.
| Cribado |
La guía de la British Society of Gastroenterology informa que el cribado del cáncer esofágico está indicado en pacientes con esófago de Barrett, para detectar las lesiones premalignas y los cánceres precoces.
La guía también establece que no se justifica el cribado en las personas de las población general con síntomas de reflujo, debido a la incidencia relativamente baja de cáncer de esófago en relación con la alta prevalencia de la ERGE en general.
La guía del North America’s National Cancer Institute afirma que la detección endoscópica del reflujo en la población general resultaría en una reducción insignificante de la mortalidad de cáncer de esófago, con una morbilidad indebida conferida por el riesgo relacionado con la endoscopia.
Sin embargo, se está considerando la detección no invasiva del cáncer de esófago en la población general. El ensayo BEST2, multicéntrico, publicado en 2017, evaluó el uso de una cápsula endoscópica gastrointestinal (gastroscopia) con un dispositivo para tomar muestras del esófago (el Cytosponge), obviando potencialmente la necesidad de una evaluación endoscópica en pacientes de bajo riesgo con esófago de Barrett.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti