► Introducción

Varias terapias y métodos han sido desarrollados para mejorar la sobrevida en el cáncer de esófago, incluyendo la esofagectomía combinada con disección ganglionar linfática, pero es importante reconocer que una intervención quirúrgica esofágica se asocia aún con tasas altas de  morbilidad y mortalidad [1,2]. Las complicaciones anastomóticas, tales como la filtración y la estenosis, influencian fuertemente el curso postoperatorio y, en ocasione, resultan en serios problemas. En consecuencia, la anastomosis esofagogástrica después de la esofagectomía es una de las preocupaciones más importantes para los cirujanos esofágicos.

Las técnicas anastomóticas después de la esofagectomía, tales como la sutura (manual o mecánica), el engrampado (circular o lineal), y el tipo de anastomosis (termino-terminal, latero-lateral y termino-lateral) han sido investigadas extensamente. La técnica óptima aún no ha sido identificada. De acuerdo con una encuesta internacional relacionada con el cáncer esofágico, la reconstrucción utilizando un conducto gástrico es el procedimiento más popular y más común para la anastomosis esofagogástrica cervical [8]. La anastomosis mecánica utilizando una engrampadora circular ha sido aceptada como un método simple y conveniente, que requiere menos tiempo operatorio y permite una incidencia baja de filtración anastomótica [4,5].

En contraste, la incidencia de estenosis anastomótica debida a la esofagogastrostomía utilizando el método de la engrampadora circular (EC) ha sido reportada variando desde el 55% y el 40% [5,6]. La mayor incidencia de estenosis anastomótica sigue siendo un problema, porque resulta en disfagia, mala nutrición y pobre calidad de vida [7]. El método de engrampado con triangulación (ET) usando una engrampadora líneal, ha sido reportado con un método nuevo con una tasa menor de estenosis [8,9], aunque la incidencia de estenosis anastomótica es aún del 8% al 15% [9-11].

Hasta la fecha, ningún ensayo controlado randomizado (ECR) ha comparado y evaluado las técnicas de EC y de ET para la esofagogastrostomía cervical. En este trabajo, los autores realizaron un ECR para comprobar la hipótesis de que la incidencia postoperatoria de estenosis esofágica para la anastomosis esofagogástrica cervical, usando el método de ET, sería menor que con el método de EC, después de una esofagectomía en pacientes con cáncer esofágico intratorácico.

► Métodos

♦ Población en estudio

Los participantes en el estudio fueron pacientes diagnosticados con cáncer esofágico en el Wakayama Medical University Hospital (WMUH), en Wakayama, Japón, entre agosto de 2010 y abril de 2014. Los pacientes fueron elegibles para este estudio si tenían entre 20 y 80 años de edad y se esperaba que fueran sometidos a resección curativa por cáncer esofágico intratorácico. Se usaron los siguientes criterios de inclusión: (1) esofagectomía radical con reconstrucción utilizando un conducto gástrico pasado a través del mediastino posterior o por ruta retroesternal; (2) anastomosis cervical; (3) disección ganglionar linfática de 2 ó 3 campos; (4) provisión de un consentimiento informado por escrito.

Se excluyeron a los pacientes de acuerdo con los siguientes criterios: (1) imposibilidad de someter con seguridad al método de EC o de ET, de acuerdo con los hallazgos intraoperatorios; (2) comorbilidades severas, tales como neumonía intersticial, diabetes mellitus incontrolable, enfermedad cardíaca isquémica, insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, hepatitis activa, e insuficiencia renal crónica requiriendo hemodiálisis.

No hubo consenso sobre la estrategia de tratamiento de los pacientes de más de 80 años de edad en la institución; a esos pacientes no se les ofrece a menudo una esofagectomía radical extendida. Por lo tanto, se estableció un límite superior de edad para este ensayo. Los pacientes con complicaciones severas no fueron sometidos a una esofagectomía radical ampliada en la institución y, en consecuencial, fueron excluidos de este ensayo.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Revisión Institucional del WMUH. Todos los participantes brindaron un consentimiento informado antes de la operación y acodaron ser sometidos a un seguimiento de al menos un año después de la esofagectomía. Este estudio fue registrado también en el University Hospital Medical Information Network Clinical Trials Registry (http://www.umin.ac.jp/; UMIN n° 00000484).

♦ Randomización y cegamiento

Los pacientes fueron randomizados en una proporción 1:1 en el grupo EC y el grupo ET, cuando el conducto gástrico fue elevado al cuello después de los procedimientos torácico y abdominal. La randomización fue estratificada de acuerdo con la ruta de reconstrucción (retroesternal o mediastinal posterior), quimioradioterapia neoadyuvante o ninguno. Un investigador clínico efectuó la randomización utilizando un bloque de 4 generado al azar por computadora en un registro central para estudios en el WMUH.

Aunque no fue posible que los cirujanos desconocieran el método durante la operación, los médicos encargados del seguimiento postoperatorio así como los pacientes fueron cegados en relación con esa cuestión. Los registros detallando el procedimiento operatorio fueron archivados durante los períodos de cegamiento y no estuvieron disponibles para ningún miembro del personal hasta la finalización del estudio, a menos que ocurrieran complicaciones de la operación.

♦ Procedimiento quirúrgico

Los pacientes con cáncer esofágico torácico fueron sometidos a esofagectomía y disección mediastinal con disección extensa de los ganglios linfáticos. En la institución en donde se desempeñan los autores de este trabajo, los pacientes fueron tratados con esofagectomía videoasistida en decúbito lateral izquierdo, o toracoscópicamente en posición prona.

Los pacientes tratados con quimioradioterapia neoadyuvante y aquellos con severas adherencias pleurales, fueron sometidos a una toracotomía derecha de 10 cm en el 4º espacio intercostal. Los pacientes fueron seguidamente reposicionados en posición supina y se realizó la disección ganglionar linfática abdominal y la construcción del conducto gástrico, usando una laparotomía abierta o una técnica laparoscópica manualmente asistida.

Se creó un conducto gástrico de 4 cm de ancho utilizando una engrampadora lineal en ambos grupos. El conducto gástrico fue formado a lo largo de la curvatura mayor del estómago. Usando la ruta retroesternal o la mediastinal posterior, el conducto gástrico fue llevado al cuello después de los procedimientos torácico y abdominal. Se realizó sobre el lado izquierdo del cuello una anastomosis esofagogástrica utilizando el método de EC o el de ET. Todas las operaciones, incluyendo las anastomosis, fueron supervisadas por un cirujano esofágico experimentado (M.N y M.I). Ambos cirujanos tenía la misma familiaridad con ambos tipos de anastomosis.

El método de EC fue una anastomosis termino-lateral usando un dispositivo de EC de 25 mm (ILS-CDH25; Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH). La engrampadora circular fue insertada en la punta del conducto gástrico y la anastomosis fue realizada en la pared posterior del conducto gástrico, a aproximadamente 5 cm del extremo distal del mismo. Después de completar la anastomosis con EC, el extremo proximal del conducto gástrico fue removido mediante engrampado a 2 cm de la anastomosis con una engrampadora lineal. La línea de engrampado fue luego reforzada a mano.

El método de ET fue una anastomosis termino-terminal utilizando un dispositivo de engrampado lineal, un sistema de cierre paralelo y una hoja de corte (EZ45-3.5, Ethicon Endo-Surgery). Esa técnica ya ha sido descrita en un reporte previo (Fig. 1) [10]. En resumen: después de colocar 3 o 4 suturas de suspensión para asegurar la anastomosis, la primera anastomosis instrumental se realiza sobre la pared posterior del esófago remanente y el conducto gástrico, de manera invertida. Para crear la pared anterior, la segunda y tercera anastomosis se realizan utilizando 2 engrampadoras lineales adicionales de manera extrovertida.

♦ Manejo postoperatorio y seguimiento alejado

El manejo postoperatorio fue idéntico para ambos grupos. Después de la operación, los pacientes fueron admitidos inmediatamente en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para monitoreo sistémico; luego fueron destetados de manera segura de la ventilación mecánica en la UCI y extubados dentro de las 3 a 12 horas. Fueron egresados de la UCI después de la extubación en el primer día postoperatorio (DPO 1). Se colocó un drenaje de silicona de 3,3 mm (BLAKE drain; Ethicon Endo-Surgery) cerca de la anastomosis cervical, que fue removido en el DPO 2. Se usó rutinariamente una sonda nasogástrica con succión aplicada cada 3 horas: la sonda fue removida generalmente en el DPO 4 ó 5.

En el DPO 7 se efectuó un estudio contrastado y una tomografía computada (TC) cervical. Los estudios con sustancia de contraste fueron realizados con un medio de contraste hidrosoluble. La ingesta normal por boca fue permitida después de la confirmación de la integridad de la anastomosis utilizando las modalidades diagnósticas. Se les permitió a los pacientes beber agua en el DPO 8 y se recomenzó con una dieta sólida en el DPO 9. Después del egreso, el seguimiento postoperatorio de rutina incluyó una consulta a las 3 semanas. Luego de ello, los pacientes fueron examinados cada 3 meses durante el primer año después de la cirugía.

► Objetivos finales del estudio

El objetivo final primario de este ensayo fue la incidencia de estenosis anastomótica en la anastomosis esofagogástrica cervical, dentro de los 12 meses después de la esofagectomía. Los objetivos finales secundarios fueron la filtración anastomótica, neumonía aspirativa, esofagitis por reflujo, y morbilidad global postoperatoria, dentro de los primeros 12 meses.

► Definición de las complicaciones postoperatorias

Los pacientes fueron sometidos a endoscopía gastrointestinal alta rutinariamente a los 3, 6 y 12 meses del postoperatorio, o cuando reportaron síntomas tales como la disfagia. El diámetro externo del endoscopio durante las endoscopías de seguimiento (GIF-Q260, Olympus, Tokio, Japón) fue de 9,2 mm. En este estudio, la estenosis anastomótica fue definida como la imposibilidad de pasar el endoscopio a través de la anastomosis esofagogástrica.

La filtración anastomótica fue definida como la presencia de contraste extraluminal en el estudio con sustancia de contraste y en la TC, visualización de dehiscencia o fístula en la endoscopía, o pérdida visible de saliva a través de la herida cervical. La esofagitis por reflujo fue definida como mayor que grado A, de acuerdo con el Sistema de Clasificación de Los Ángeles [12].

Otras complicaciones postoperatorias, tales como filtración anastomótica, neumonía aspirativa, esofagitis por reflujo y morbilidad global postoperatoria, fueron redefinidas como mayores al grado II de la clasificación de Clavien-Dindo [13]. La mortalidad fue definida como cualquier muerte dentro de los 30 días del postoperatorio.

► Análisis estadístico

La estenosis anastomótica postoperatoria dentro de los 12 meses después de la esofagectomía fue el objetivo final primario de este estudio. Los autores habían efectuado anastomosis con EC antes de planificar este estudio, y la tasa de estenosis anastomótica fue del 26%. En el estudio piloto previo de anastomosis gastroesofágica utilizando ET, la tasa de estenosis fue del 5% (1/20). Por lo tanto, se hipotetizó que el grupo con ET podría tener resultados superiores comparado con el grupo de EC, en términos de frecuencia del desarrollo de una estenosis anastomótica.

Utilizando un error β de 0,20 (poder 80%) y un error α de 0,05%, se calculó que se necesitaría un tamaño total para la muestra de 92 pacientes. Anticipando alguna pérdida durante el seguimiento, se calculó que se requerirían 50 pacientes en cada rama del estudio, resultando en una población total de 100 pacientes. Los objetivos finales secundarios fueron la filtración anastomótica, neumonía aspirativa, esofagitis por reflujo y tasa global de morbilidad postoperatoria, pero el estudio no fue empoderado adecuadamente para varios de esos objetivos secundarios, tales como la filtración y la neumonía aspirativa.

Todos los análisis estadísticos fueron realizados usando el programa SPSS (versión 20.0; IBM Corp, Armonk, NY). Los datos fueron expresados como media ± desvío estándar o mediana y rango. Las comparaciones estadísticas entre los 2 grupos fueron efectuadas usando la prueba de c², la prueba exacta de Fisher y la prueba U de Mann-Whitney.

► Resultados

Durante el período del ensayo, 129 pacientes fueron agendados para ser sometidos a esofagectomía por cáncer esofágico intratorácico: 29 pacientes fueron excluidos del estudio porque no reunían los criterios de inclusión (n = 19) o rechazaron participar (n = 10). Seguidamente, los restantes 100 pacientes fueron randomizados para el grupo de EC (n = 49) o para el grupo de ET (n = 51).

Dos pacientes en el grupo de EC fueron excluidos, debido a que uno tenía un esófago cervical estrecho que impedía la colocación de la cabeza del yunque del dispositivo de EC de 25 mm, y el otro tenía un conducto gástrico con longitud insuficiente para la inserción del dispositivo de EC. Esos dos pacientes fueron sometidos a anastomosis con ET o manual. Ningún paciente del grupo de ET tuvo cambio en su tratamiento por otro método de anastomosis. Finalmente, un total de 98 pacientes (grupo EC, n = 47; grupo ET, n = 51) fue analizado.

♦ Características de los pacientes y resultados operatorios

No hubo diferencias significativas entre los 2 grupos, excepto por el índice de masa corporal (IMC; P = 0,018). Tampoco hubo diferencias significativas entre los 2 grupos en los resultados operatorios. La duración total de la operación y la pérdida de sangre fueron similares en ambos grupos.

♦ Complicaciones postoperatorias

La tasa global de estenosis anastomótica fue del 17% (17 de 98 pacientes), sin diferencia significativa entre los 2 grupos: 17% (8 de 47 pacientes) en el grupo de EC vs 19% (9 de 51 pacientes) en el grupo de ET (P = 0,935).

No hubo diferencias significativas entre los 2 grupos en relación con la duración del tiempo desde la esofagectomía hasta el primer diagnóstico de estenosis (grupo EC: mediana 90 días, rango: 39 a 280 días; grupo ET: mediana 70 días, rango: 50 a 130 días), o en la frecuencia de dilatación (grupo CS: mediana 4 veces, rango: 1 a 13 veces; grupo ET: mediana 3 veces, rango: 1 a 5 veces).

La incidencia global de filtración anastomótica fue de 6 (6%), sin diferencia significativa entre los 2 grupos (grupo EC: 5 pacientes (11%); grupo ET: 1 paciente (2,0%); P = 0,073. En el grupo de EC, 4 de esos 5 pacientes experimentaron filtración en el muñón del conducto gástrico durante la endoscopía gastrointestinal alta.

Las tasas de neumonía aspirativa (grupo EC: 13%; grupo ET: 6%), esofagitis por reflujo (grupo EC: 13%; grupo ET: 12%), y morbilidad global (grupo EC: 70%; grupo ET: 69%), no fueron diferentes entre los 2 grupos. Tres pacientes en el grupo de ET fueron sometidos a reoperaciones debido a hemorragia intratorácica, herniación del colon transverso al tórax a través del hiato esofágico, y disturbios en el pasaje de la comida ingerida por el conducto gástrico a nivel del hiato esofágico. No hubo mortalidad durante este ensayo.

♦ Curso postoperatorio

No hubo diferencias significativas en el día cuando se permitió la ingesta de agua, en el día cuando se comenzó con dieta sólida o en la duración de la estadía hospitalaria, entre los 2 grupos. Las tasas de la media de pérdida de peso fueron similares a los 3 meses (grupo EC: 12%; grupo ET: 11%), a los 6 meses (grupo EC: 15%; grupo ET: 15%) y a los 12 meses (grupo EC: 16%; grupo ET: 13%) entre ambos grupos (P = 0,169).

► Discusión

La estenosis anastomótica benigna conduce a una pobre calidad de vida y es una de las complicaciones a largo plazo más frecuentes

Este ECR comparó 2 técnicas de anastomosis esofagogástrica cervical después de esofagectomía por cáncer esofágico. Se encontró que el método de ET no disminuyó la tasa de estenosis anastomótica después de la esofagectomía, comparado con el método de EC. Este estudio es el primero en comparar esos 2 métodos de una manera randomizada y controlada.

La estenosis anastomótica benigna conduce a una pobre calidad de vida y es una de las complicaciones a largo plazo más frecuentes después de la esofagectomía. Varios estudios han reportado factores de riesgo para la estenosis anastomótica benigna después de la esofagectomía, tales como enfermedad cardiovascular, quimioradioterapia, filtración anastomótica y técnica de sutura [7,14,15]. Por lo tanto, los autores de este estudio estratificaron su randomización por la quimioradioterapia.

En este estudio no se descubrió un factor de riesgo para la formación de la estenosis. La filtración anastomótica no pareció ser un factor de riesgo para la estenosis anastomótica benigna. En meta-análisis de ECR previos, la esofagogastrostomía utilizando la EC comparada con la anastomosis manual, mostró una estenosis anastomótica aumentada en el grupo de EC (17% vs 10%) [5].

En este estudio, la incidencia de estenosis en el grupo de EC fue equivalente (17%), pero estudios retrospectivos evaluando la técnica de ET reportaron que la misma disminuye la frecuencia de la formación de estenosis [8,16]. Recientemente, la incidencia de la estenosis después de técnicas de ET modificadas, utilizando una engrampadora lineal con hoja de corte, ha sido menor que usando la técnica de ET clásica [10,11,16].

En este ensayo, el método de ET se realizó usando una engrampadora lineal con hoja de corte; no obstante, la incidencia de estenosis fue del 19%, que es mayor que el 2,5% al 12,5% de incidencia en reportes previos. Esa menor incidencia de estenosis anastomótica pudo haber ocurrido a causa del corto período de seguimiento alejado, o a la cantidad de veces que se efectuó una endoscopía durante esas series retrospectivas, porque la estenosis anastomótica es una complicación a mediano o largo plazo.

En el presente estudio, los pacientes fueron seguidos con endoscopías a los 3, 6 y 12 meses postoperatorios; el tiempo medio para el comienzo de la formación de la estenosis fue 2 ó 3 meses. Sin embargo, en el estudio piloto, la frecuencia de la estenosis fue de sólo el 5% durante el corto período de seguimiento.

Contrariamente, 1 ECR y 2 estudios retrospectivos reportaron que la esofagogastrostomía latero-lateral usando una engrampadora lineal en lugar de la sutura manual o la EC, disminuyó la incidencia de estenosis [14,15,17]. No obstante, esa técnica de anastomosis latero-lateral requiere un remanente más largo del esófago y del conducto gástrico. Por lo tanto, ese método puede ser más factible para el cáncer el esófago inferior o de la unión gastroesofágica.

La filtración anastomótica en una grave complicación a corto plazo después de la esofagectomía, que se asocia con una alta mortalidad. Aunque la esofagogastrostomía usando una anastomosis con EC y sutura manual mostró tasas similares de filtración anastomótica en un estudio previo [5], ningún ECR reportó una comparación de los métodos de EC y ET en términos de incidencia de la filtración anastomótica.

En este estudio, aunque no hubo una diferencia estadísticamente significativa en la filtración anastomótica entre los 2 grupos, la tasa de filtración tendió a ser menor (2%) en el grupo con ET, comparado con un 11% en el grupo con EC. Los autores quieren remarcar que no efectuaron un análisis con poder estadístico para la filtración anastomótica; por el contrario, el cálculo de poder se basó en la formación de la estenosis y, en consecuencia, no pueden decir que hubo una diferencia en la tasa de filtración entre las técnicas de EC y ET.

Notablemente, la tasa de filtración en el grupo de ET en este ensayo (2%, 1 de 51 pacientes) fue menor que el 13,3% en la base de datos nacional de Japón, y menor que la de 26,1% en el ensayo CROSS [18,19]. En el grupo con EC, el sitio de filtración en 1 paciente fue en la anastomosis esofagogástrica, pero ocurrió en la punta del conducto gástrico (muñón) en los otros 4 pacientes.

En un ECR previo, la tasa de filtración fue disminuyendo al 22% para la esofagogastrostomía termino-terminal con sutura manual, comparada con el 41% para la esofagogastrostomía termino-lateral con anastomosis manual [20]; la filtración del muñón después de la anastomosis termino-lateral fue inferida como la causa de ello. La anastomosis termino-terminal con el método de ET puede ser ventajosa en términos de irrigación sanguínea, comparada con la anastomosis termino-lateral con el método de EC.

En reportes previos, las filtraciones anastomóticas fueron asociadas comúnmente con estenosis anastomóticas benignas, debido a la presunción de isquemia en el conducto gástrico. Sin embargo, en reportes recientes se ha especulado que la inflamación por el reflujo gastroesofágico fue la causa de la estenosis anastomótica después de la esofagectomía. Por lo tanto, se realizó un ECR involucrando el tratamiento con inhibidor de la bomba de protones (IBP) versus no tratamiento por 1 año, después de la intervención quirúrgica, y la tasa de estenosis disminuyó en un tercio con el uso de los IBP [21].

En el presente estudio, la frecuencia de la esofagitis por reflujo diagnosticada con endoscopía fue similar entre los 2 grupos. La esofagitis por reflujo no influenció la formación de estenosis anastomótica. Asimismo, la neumonía aspirativa no fue un factor de riesgo para la estenosis; sin embargo, sí fue un factor de riesgo para la filtración anastomótica (P = 0,006). En un estudio previo, la supresión de la actividad del factor XIII se relacionó con la filtración anastomótica y la neumonía [22]. En este estudio, el factor XIII no fue evaluado rutinariamente y la supresión de la actividad del factor XIII pudo ser alguno de los factores de riesgo para la insuficiencia anastomótica.

Este ECR tiene varias limitaciones. Primero, fue un estudio a pequeña escala que pudo haber estado subempoderado para determinar los efectos del EC y ET sobre la tasa de filtración anastomótica. Podría necesitarse un estudio más grande para explorar esa cuestión. Segundo, el uso de IBP fue determinado por diferentes médicos; de hecho, en este ECR hubo diferencias en los tipos de IBP para el 49% (23 de 47 pacientes) en el grupo de EC y para el 24% (12 de 51 pacientes) en el grupo con ET. Si los IBP habían sido prescriptos rutinariamente en el postoperatorio, entonces la incidencia de estenosis anastomótica y de esofagitis por reflujo podría haber disminuido en ambos grupos.

En conclusión, este estudio no pudo mostrar que el método de ET fue superior al método de EC para la esofagogastrostomía cervical, para reducir la estenosis anastomótica. No obstante, el método de ET podría tener el potencial para disminuir la tasa de filtración anastomótica; se requerirá un ECR a gran escala para evaluar esa cuestión.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi.