Introducción
Las tasas de mortalidad operatoria son de interés para varias partes interesadas, incluyendo cirujanos, pacientes, hacedores de políticas y pagadores, porque sirven como una métrica universal para la evaluación de la calidad. La base de datos del American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program define a la mortalidad operatoria como cualquier muerte dentro de los 30 días de la operación [1]. La Society of Thoracic Surgeons National Database incluye a la mortalidad dentro de los 30 días y la mortalidad al egreso, la que – a su vez – incluye a todas las muertes intrahospitalarias después de un procedimiento durante la hospitalización [2].
Esas mediciones brindan a los cirujanos un punto de referencia para el rendimiento, y la mayoría de la literatura publicada considera esos resultados desde la perspectiva del cirujano. Ha ido creciendo un interés en los resultados centrados en los pacientes, promovido recientemente por el Institute of Medicine en su reporte de 2003, sobre la atención para el cáncer [3]. Desde la perspectiva del paciente, las tasas de mortalidad a los 30 días y al egreso, brindan una estimación importante del riesgo, porque pesan los beneficios pretendidos de una operación contra el potencial de complicaciones y muerte no intencionales. Una evaluación confiable del riesgo involucrado en un procedimiento dado es crucial, y la mortalidad dentro de los 30 días es la estimación más común de ese riesgo quirúrgico.
Se ha presumido generalmente, que el intervalo de 30 días es lo suficientemente cercano al procedimiento para capturar las muertes atribuidas al mismo. No obstante, otros han sugerido que 90 días puede ser más apropiado [4-6]. El hecho de que el rembolso de Medicare para los procedimientos quirúrgicos mayores incluya todas las atenciones dentro de los primeros 90 días después de la operación, resalta la creencia de que la atención y, por lo tanto, el riesgo, no finaliza a los 30 días.
Los pacientes con enfermedades malignas torácicas tienden a ser más añosos y tienen más enfermedades comórbidas, resultando en una reserva disminuida para tolerar los eventos adversos. Los pacientes postoperatorios críticamente enfermos pueden experimentar evoluciones hospitalarias prolongadas, sólo para fallecer después de la marca de 30 días, mientras que otros pueden ser transferidos a otras instituciones y morir allí. Otros pacientes pueden ser egresados después de la operación, sólo para ser readmitidos con complicaciones que los llevan a la muerte. Finalmente, los pacientes pueden egresar exitosamente y luego morir inesperadamente en su hogar. Ninguna de las muertes en esos escenarios podría ser capturada en las estadísticas de mortalidad dentro de los 30 días o al egreso. Eso conduce a un subreporte de muertes relacionadas con la operación. Además, el creciente escrutinio de los resultados, introduce un potencial incentivo perverso de prolongar la vida de un paciente moribundo, para pasar la barrera de los 30 días, o de transferir al paciente a otra institución, antes de que transcurran los 30 días.
Los autores de este trabajo hipotetizaron que las tasas de mortalidad a los 30 días subestiman el riesgo de muertes tempranas para los pacientes sometidos a operaciones por enfermedades malignas torácicas. Revisaron su experiencia perioperatoria, a través de tres cánceres (cáncer de pulmón, de esófago y mesotelioma) y de seis procedimientos, para la muerte temprana, readmisiones, causa de muerte y ubicación de la muerte.
Material y métodos
Los autores analizaron retrospectivamente su base de datos mantenida prospectivamente, de las resecciones quirúrgicas por cáncer de pulmón, cáncer de esófago y mesotelioma, realizadas entre el 1 de enero de 1999 y el 6 de agosto de 2012, en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center. Los procedimientos para el cáncer de pulmón incluyeron: resección sublobar (resección en cuña/segmentectomía), lobectomía y neumonectomía. Las bilobectomías fueron incluidas en el grupo de lobectomía. Las resecciones para el cáncer esofágico incluyeron las operaciones de McKeown, Ivor Lewis y la esofagectomía transhiatal. Aquellas para el mesotelioma incluyeron: neumonectomía extrapleural y pleurectomía/decorticación. Los pacientes de 18 o más años de edad fueron incluidos en el análisis. Las muertes después de procedimientos paliativos fueron excluidas.
Los datos sobre la muerte de los pacientes fueron obtenidos de los registros médicos – incluyendo registros de los pacientes, certificados de defunción y notificaciones familiares – y fueron cruzados con el Social Security Death Index. Las características clínicas fueron resumidas de los registros de los pacientes. El estudio fue aprobado por el Memorial Sloan Kettering Cancer Institutional Review Board, que renunció el requisito del consentimiento individual (IRB N° WA 0134-13).
Para reflejar el período global de pago de Medicare de 90 días, las muertes perioperatorias fueron examinadas separadamente en dos períodos: desde el días postoperatorio (DPO) 0 al 30 y desde el DPO 31 al 90. También se calculó la mortalidad total a 90 días. Para cada intervalo, la mortalidad fue calculada como la proporción de muertes de todos los pacientes vivos al comienzo del intervalo. El nivel de significación para todas las pruebas fue establecido en p < 0,05 y se generaron intervalos de confianza (IC) del 95%. El programa STATA 12 (StataCorp LP, College Station, Tx) fue usado para realizar todos los análisis estadísticos.
Resultados
Durante el período en estudio, 7.646 pacientes fueron sometidos a resección por cáncer de pulmón, de esófago o mesotelioma. La duración media del seguimiento alejado para la cohorte fue de 23,3 meses. La proporción de pérdidas durante el seguimiento fue de 0,8% desde el DPO 0 hasta el 30 y del 1,5% desde el DPO 31 hasta el 90.
Características de los pacientes
En total, 6.119 pacientes fueron sometidos a resección por cáncer de pulmón, 1.258 fueron sometidos a esofagectomía y 269 a resección por mesotelioma. Más mujeres (58%) que hombres, fueron sometidas a resección pulmonar; sin embargo, los hombres representaron más del 75% de las resecciones esofágicas y por mesotelioma. La edad media de los pacientes fue de 66 años.
La mediana de la duración global de la estadía hospitalaria (DEH), a través de todos los procedimientos, fue de 6 días. Considerando a todos los pacientes, el 3% (231 de 7.646) tuvo una DEH excediendo los 30 días. La DEH excedió los 30 días en el 10% de las resecciones por cáncer esofágico y en el 12% de las resecciones por mesotelioma. Casi un tercio de las resecciones incluyó una complicación reportada durante la hospitalización primaria. La enfermedad cardiopulmonar comórbida fue común, con la prevalencia más alta de enfermedad cardíaca (23%) y pulmonar (34%) entre la cohorte con cáncer de pulmón.
Cálculos de mortalidad
Globalmente, ocurrieron 95 muertes durante el DPO 0 al 30 y 111 muertes durante el DPO 31 al 90, resultando en una tasa de mortalidad del 1,2% (95% IC, 1,0% a 1,5%) para el DPO 0 a 30, y del 1,4% (95% IC, 1,2% a 1,8%) para el DPO 31 al 90. La tasa global de mortalidad para el DPO 0 al 90 fue del 2,7% (95% IC, 2,3% a 3,1%). Para casi todos los tipos de resecciones, el número de muertes adicionales que ocurrieron durante el DOP 31 al 90, fue similar al número de las que acontecieron durante los primeros 30 días. Las resecciones sublobares tuvieron la tasa más baja de mortalidad (DPO 0 al 30: 0,7%; DPO 31 al 90: 0,7%) y la neumonectomía extrapleural tuvo la tasa más alta (DPO 0 al 30: 2,6%; DPO 31 al 90: 8,7%).
Complicaciones postoperatorias comunes y causas de muerte
No siempre fue posible aislar una única causa de muerte. En 46 pacientes más de un factor contribuyó a la muerte. La causa de muerte fue determinada para el 75% de los pacientes (n = 154), representando un 88% de muertes durante el DPO 0 al 31 y un 64% de muertes durante el DPO 31 al 90.
La insuficiencia respiratoria, sepsis y eventos cardíacos, fueron las principales causas de muerte después de resección torácica. La causa de muerte en 11 pacientes (5%) fue evaluada como progresión de la enfermedad. La insuficiencia respiratoria ocurrió como resultado de una neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda y aspiración, mientras que la muerte súbita cardíaca/arritmia y el infarto de miocardio, fueron las etiologías cardiológicas.
Egresos hospitalarios, readmisiones y ubicación de la muerte
De las 206 muertes que ocurrieron durante el DPO 0 al 90, más de la mitad ocurrieron después del DOP 30 (111 [54%]). Similarmente, más de la mitad de las 206 muertes ocurrieron después del egreso hospitalario (111 [54%]). Tomadas en conjunto, 83 muertes postoperatorias (40%) podrían no haber sido contabilizadas en las categorías de mortalidad a los 30 días o al egreso.
De las muertes post egreso, cerca de 50 (45%) ocurrieron durante el curso de una readmisión en el hospital o en el hogar. La ubicación de la muerte fue desconocida en 50 pacientes que fallecieron después del egreso hospitalario.
Comentarios
El mayor hallazgo en este estudio es que entre los pacientes que fueron sometidos a operaciones por enfermedades malignas torácicas, una considerable mortalidad atribuible a la operación, ocurrió más allá de los primeros 30 días después del procedimiento, así como después del egreso inicial del hospital. Un número sustancial de muertes ocurrió durante el DPO 31 al 90, resultando en dos veces un aumento de la mortalidad a los 90 días (2,7%), comparado con la mortalidad a los 30 días (1,2%). Examinando la mortalidad durante el DPO 31 al 90 y en el período post egreso, los autores comprobaron que la mayoría de las muertes durante esos períodos fue atribuible a complicaciones relacionadas con la cirugía. Con un 40% de muertes durante el DPO 0 al 90 cayendo fuera de las definiciones de mortalidad operatoria a los 30 días y al egreso, esas mediciones subreportan el riesgo de muerte postoperatoria temprana.
De manera similar a los hallazgos del presente reporte, dos estudios recientes, que se enfocaron sobre las resecciones pulmonares y operaciones para el cáncer de pulmón, hallaron que la mortalidad durante el DPO 31 al 90 igualó o excedió la del DPO 0 al 30 [4,5]. En la experiencia de una sola institución, la edad avanzada, enfermedad comórbida y DEH prolongada, estuvieron asociadas con la muerte durante el DPO 31 al 90 [4]. En un análisis basado en población, de datos de la English National Lung Cancer Audit, la mortalidad a 90 días (5,9%) fue cerca del doble de la mortalidad a 30 días (3%). Los mismos resultados fueron obtenidos cuando las tasas de mortalidad a 30 días y a 90 días fueron comparadas, a través de ocho diferentes tipos de cánceres, incluyendo al cáncer de pulmón y esófago, en un análisis basado en población, en Holanda [6]. Sin embargo, ninguno de esos estudios incluyó a pacientes con mesotelioma, en donde se encontró que había una tasa de mortalidad a 90 días cuatro veces mayor que a 30 días.
Una potencial advertencia a los hallazgos de los autores, es que los pacientes con cáncer tienen el riesgo de morir por su enfermedad. En el estudio sobre resecciones pulmonares mencionado, 19 de las 44 muertes entre los DPO 31 y 90, fueron atribuidas a “causas naturales”, lo que incluye la progresión de la enfermedad [4]. No obstante, las causas de muerte de la mayoría de los pacientes que fallecieron tempranamente en el presente estudio, estuvieron relacionadas con complicaciones asociadas con el procedimiento. Sólo 11 pacientes fueron identificados como falleciendo por el cáncer, lo que sugiere que la progresión de la enfermedad hace una contribución limitada a las muertes que ocurrieron durante el DPO 31 al 90. Aunque la muerte temprana por progresión de la enfermedad, sin la presencia de complicaciones relacionadas con el tratamiento es posible, debería seguir siendo un resultado no esperado entre los pacientes que han sido apropiadamente estadificados y a los que se les ofreció una resección con la promesa de curación.
Aislar una única causa de muerte puede ser desafiante; de hecho, se identificó más de una causa en 46 pacientes. Sin embargo, los eventos respiratorios, sepsis y eventos cardíacos fueron de lejos las causas más comunes de muerte, a través de los tres cánceres, en este estudio. La insuficiencia respiratoria fue la causa líder, con la neumonía, aspiración, síndrome de dificultad respiratoria aguda y neumonitis, sirviendo como causas primarias. No sorprendentemente, en el estudio de Bryant y col. [4], los eventos respiratorios fueron la causa más común de muerte temprana entre los pacientes que fueron sometidos a resecciones pulmonares. La sepsis resultó de filtraciones anastomóticas, infecciones en la vía, neumonía, empiemas y abscesos. Los eventos cardíacos incluyeron arritmias, muerte cardíaca súbita e infartos de miocardio.
Sorprendentemente, más de la mitad de las muertes durante el DPO 0 al 90 ocurrieron después del egreso de la hospitalización inicial. De los pacientes que murieron durante ese período, el 55% (60 de 110) fueron readmitidos en el hospital y finalmente fallecieron allí (n = 50) o fueron derivados a un hospicio o a su hogar, en donde fallecieron (n = 10). Algunos pacientes pueden expresar un deseo de morir en su hogar, lo que puede afectar las prácticas de egreso, tasas subsecuentes de readmisión y la ubicación de la muerte. No hubo información sobre el lugar en donde se produjo la muerte en 50 de los pacientes que fallecieron después del egreso. La disminución en el uso de la autopsia dificulta más la capacidad de destilar la causa de la muerte. Presumiblemente, muchos de esos pacientes murieron repentinamente en su hogar, pero esa falta de información resalta los desafíos de obtener información detallada del seguimiento alejado, sin los sistemas de infraestructura que podrían ser brindados por esfuerzos como el National Surgical Quality Improvement Program y la base de datos de la Society of Thoracic Surgeons.
El hecho de que más de la mitad de las muertes durante el DPO 0 al 90 ocurrieran después del egreso, hace surgir la cuestión de si algo pudo haber sido hecho de manera diferente al momento de la evaluación de egreso o inmediatamente después, para prevenir esas muertes. Bryant y col. [4], hallaron que entre los pacientes que habían sido sometidos a resecciones pulmonares, la muerte súbita fue la causa más común de fallecimiento en el hogar después del egreso. La edad avanzada, DEH prolongada, hipertensión y enfermedad coronaria, fueron identificadas como predictores de muerte post egreso durante el DPO 31 al 90 [4]. Quizás un monitoreo más estrecho después del egreso, con visitas de seguimiento más tempranas y repetidas, mejor coordinación con los médicos primarios y visitas regulares en el hogar por los proveedores de cuidados médicos, en esos pacientes con alto riesgo, podrían llevar a una detección más temprana de los problemas y mejorar los resultados, pero no hay evidencia aún que apoye esa estrategia.
En la elección de los 30 días como punto de corte para los resultados postoperatorios, está implícita la idea de que las muertes que ocurren después de ese tiempo tienen menor probabilidad de estar relacionadas con el tratamiento, y que la inclusión de muertes no relacionadas podría inflar artificialmente la tasa reportada de mortalidad. Primero, aunque los pacientes puede morir posiblemente por causas incidentales no relacionadas con la operación durante el período extendido, la mortalidad acumulativa de esos eventos sería mucho más baja que la tasa del 1,4% observada por los autores y, por lo tanto, sería improbable que alterara significativamente la tasa reportada de mortalidad.
Segundo, un examen de otros tratamientos no quirúrgicos brinda un punto de comparación. Para pacientes muy enfermos no aptos para una operación, la radioterapia corporal estereotáxica es una alternativa a la resección sublobar, para el cáncer localizado del pulmón. Sin embargo, la resección sublobar tuvo una mortalidad a 90 días del 1,4% en la presente serie y del 2,4% en un ensayo prospectivo (American College of Surgeons Oncology Group Z4032), mientras que la radioterapia corporal estereotáxica tuvo una mortalidad a 90 días del 0% en dos estudios separados, incluyendo un ensayo prospectivo (Radiation Therapy Oncology Group 0236) [7,8].
Dado que se torna muy difícil distinguir las muertes por la operación de aquellas por otras causas, con el incremento del tiempo desde la cirugía, las curvas de sobrevida presentadas no pueden ser usadas para identificar confiablemente un momento cuando los niveles de mortalidad operatoria desaparecen. A medida que pasa el tiempo después de la operación, es probable que el número de muertes relacionadas con la misma disminuya y que la proporción de muertes por otras causas aumente. No obstante, las curvas muestran claramente que continúa ocurriendo una considerable mortalidad después de la marca de los 30 días.
Las limitaciones de este estudio incluyen al análisis retrospectivo de una única institución. Son necesarios futuros esfuerzos para confirmas estas observaciones, con conjuntos de datos amplios basados en población. Otras limitaciones están relacionadas con la pérdida del seguimiento alejado y las dificultades previamente mencionadas para obtener datos precisos sobre la causa de muerte. La inclusión de los datos del seguimiento alejado a 90 días en las bases de datos de resultados nacionales, podría ayudar a superar esa brecha del conocimiento.
Este análisis estuvo confinado a operaciones por enfermedades malignas torácicas. Es necesario replicar sus resultados en operaciones por cáncer no torácico y en operaciones mayores por enfermedades benignas. Es posible que un período de observación de 90 días pueda ser relevante sólo para un subconjunto de procedimientos mayores.
Para los pagadores y hacedores de políticas, los cambios en el intervalo usado para definir la mortalidad operatoria, pueden afectar las comparaciones de calidad y cuánta atención es compensada. Johnson y col. [9], hallaron que las categorizaciones de los hospitales cambiaron significativamente cuando la mortalidad postoperatoria fue medida más allá de los 30 días. Desde la perspectiva del paciente, sin embargo, el hecho de que tantos o más pacientes murieran en el segundo y tercer mes después de la cirugía, como en el primero, significa que la mortalidad acotada a 30 días no captura completamente su riesgo. Los pacientes con enfermedades malignas torácicas, aceptan el riesgo aumentado de muerte en el período inmediatamente posterior a la operación, con la esperanza de un beneficio a más largo plazo. Por lo tanto, una medición más exacta de la mortalidad postoperatoria tiene importantes ramificaciones para los pacientes, más notablemente en el cálculo de los riesgos vs beneficios, cuando se toman decisiones sobre el tratamiento.
Dado que las operaciones de cáncer constituyen una gran proporción de la práctica de la cirugía general torácica, los autores recomiendan que las bases de datos nacionales como la Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database y la del National Surgical Quality Improvement Program, consideren la inclusión de la mortalidad a 90 días en su recolección de datos. Anticipan que al hacerlo, brindarán a todos los participantes, incluyendo pacientes, clínicos, hacedores de políticas y pagadores, una evaluación más completa del riesgo de mortalidad temprana, después de resecciones quirúrgicas por enfermedades malignas torácicas.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi