► Introducción

En un entorno cada vez más regulado y basado en el costo de la atención de la salud, la tasa de readmisiones hospitalarias es en la actualidad, de hecho, uno de los indicadores comparativos de calidad [1]. Jencks y col. [2] estimaron recientemente que las readmisiones no planificadas dentro de los 30 días le costaron a Medicare hasta 17,4 billones de dólares en 2004.

En un intento para mejorar la calidad de la atención y simultáneamente disminuir los costos, la Affordable Care Act estableció el Programa de Reducción de las Readmisiones Hospitalarias, que alentó más tarde al Center for Medicare and Medicaid Services (CMMS) a reducir los pagos a los hospitales con tasas altas de readmisiones. Seguidamente, después de definir de manera amplia la métrica para las “readmisiones hospitalarias” en 2011, el CMMS comenzó a publicar reportes de todas las readmisiones clínicas y quirúrgicas [1].

Desde entonces, muchos estudios han examinado los patrones y los factores de riesgo para las readmisiones hospitalarias después de la cirugía. Utilizando los indicadores de seguridad del paciente (ISP), Rosen y col. [3], sugirieron que la tasa de readmisiones es 32% a 61% más alta para las hospitalizaciones con una o más complicaciones, tales como hemorragia, trombosis venosa profunda, sepsis o dehiscencia de la herida. Ese estudio halló que el ISP # 15 (punción o laceración accidental) no predecía independientemente un aumento de las readmisiones dentro de los 30 días.

No obstante, ningún estudio ha evaluado específicamente el impacto de los eventos adversos intraoperatorios (EAI), que ostensiblemente representan los casos más severos de ISP #15, sobre las readmisiones [4-10]. El equipo de investigación del presente trabajo ha descrito anteriormente la naturaleza, patrones, predictores e implicaciones clínicas y financieras de los EAI en pacientes sometidos a cirugía abdominal, y ha demostrado que los EAI, en particular los EAI mayores, se asocian con un aumento significativo de la morbilidad y la mortalidad dentro de los 30 días [11-14]. Específicamente, los EAI mayores están asociados independientemente con una mayor probabilidad de infección del sitio quirúrgico, sepsis, neumonía, falla para la desconexión del respirador, estadía hospitalaria prolongada y mortalidad [14].

En el presente estudio, se buscó evaluar el impacto independiente de los EAI mayores sobre las readmisiones hospitalarias dentro de los 30 días. Dado su impacto significativo sobre la morbilidad dentro de los 30 días, los autores hipotetizaron que los EAI mayores podrían asociarse también con un aumento en la tasa de readmisiones.

► Métodos

♦ Población de pacientes

Todos los pacientes adultos sometidos a cirugía abdominal bajo anestesia general, en un centro académico terciario, desde enero de 2007 hasta octubre de 2012, fueron incluidos.

Se vinculó la base comprehensiva de datos administrativos del hospital con la base de datos institucional del American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP), y se seleccionaron los casos capturados por ambas bases de datos para un análisis adicional.

♦ Identificación de los eventos adversos intraoperatorios

La base de datos apareados fue consultada por episodios de “punción o laceración accidental” (PLA) utilizando el algoritmo para PLA basado en la International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM) y los ISP de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). La PLA tiene una tasa de falsos positivos del 8% al 15% [15,16] y no es específica para los EAI. Por lo tanto, se revisaron sistemáticamente los protocolos quirúrgicos para identificar a los pacientes con PLA, utilizando una metodología publicada previamente [11,14], para confirmar si un EAI había ocurrido o no.

♦ Definición de evento adverso intraoperatorio

Según la recomendación del Instituto de Medicina, un “evento adverso” fue definido como “una lesión causada por el manejo médico en lugar de por la enfermedad subyacente” [17]. Para este estudio, un EAI fue definido como una lesión inadvertida durante la operación. Se usó el esquema validado de clasificación de la gravedad del EAI desarrollado por Kaafarani y col. [14], para definir a los EAI.

Resumidamente, un EAI de clase 1 fue definido como una lesión que no requiere reparación dentro del mismo procedimiento. Un EAI de clase 2 fue definido como una lesión que requiere reparación quirúrgica, sin remoción de órgano, o sin un cambio en el procedimiento planificado originalmente. Un EAI de clase 3 fue definido como una lesión que requiere remoción de tejido y órgano, con completitud del procedimiento planificado originalmente.

Un EAI de clase 4 fue definido como una lesión que requiere un cambio significativo y/o la no completitud del procedimiento planificado originalmente. Un EAI de clase 5 fue definido como una lesión intraoperatoria pasada por alto que requiere reintervención dentro de los 7 días. Finalmente, un EAI de clase 6 fue definido como una muerte intraoperatoria.

Los EAI mayores fueron definidos como de clase 3 o superior, mientras que los EAI menores fueron definidos como de clase 2 o inferior.

♦ Definición e identificación de las readmisiones

La readmisión fue definida como cualquier admisión hospitalaria de un paciente ocurriendo dentro de los 30 días del egreso de su operación primaria (cirugía con paciente internado) o dentro de los 30 días de la operación (cirugía con paciente ambulatorio). Para identificar las readmisiones, se apareó la base de datos del ACS-NSQIP con el Institutional Research Patient Data Registry, que contiene los datos de ingreso y egreso de todos los pacientes. En los casos en los que ocurrieron operaciones múltiples durante la misma admisión del paciente, se incluyó sólo a la última cirugía (la más cercana al egreso) en el análisis de las readmisiones.

♦ Causas de readmisión

La causa de la readmisión fue identificada también a través del Research Patient Data Registry que brinda un código del ICD-9-CM asociado con la razón principal de cada admisión. Las causas de readmisión fueron agrupadas en categorías predefinidas utilizando el AHRQ´s Clinical Classifications Software. Esas categorías incluyeron: complicaciones de los procedimientos quirúrgicos o de la atención médica, desórdenes de líquidos y electrolitos, enfermedad pulmonar o cardíaca y deficiencias nutricionales (entre otras) [18,19].

Además de usar las categorías AHRQ, se efectuó una revisión detallada de las historias clínicas para determinar las causas para la readmisión. Esas causas extraídas clínicamente para las readmisiones fueron agrupadas en las siguientes categorías: obstrucción, desorden de líquidos/nutrición/electrolitos, infección, sangrado y tromboembolismo venoso. Las causas para la readmisión que estuvieron por fuera de esas categorías fueron clasificadas como “otras”.

♦ Variables del ACS-NSQIP

La metodología del ASC-NSQIP ha sido descrita previamente y validada repetidamente [20,21]. Un personal de enfermería entrenado recolectó sistemáticamente y prospectivamente los datos de las variables pre, intra y postoperatorias definidas. El ACS-NSQIP no recolecta datos específicos sobre los EAI.

♦ Tipo de procedimiento, abordaje y complejidad

Las operaciones quirúrgicas fueron clasificadas como: (1) digestiva (bariátricas y gástricas), (2) hepatopancreatobiliar (hígado, vesícula, conducto biliar, bazo, suprarrenal y páncreas), (3) intestinal (intestino delgado y grueso) y (4) pared abdominal (reparación herniaria y reconstrucción de la pared abdominal). El abordaje quirúrgico fue clasificado como abierto o laparoscópico.

La complejidad operatoria fue evaluada utilizando el código Current Procedural Terminology (CPT) y la unidad de valor relativo para cada procedimiento (RVU; Centers for Medicare and Medicaid Services Resource Based Relative Value Scale). Las RVU (unidades de valor relativo) han sido sugeridas como mejores predictores de los resultados quirúrgicos que los puntajes de complejidad establecidos por paneles de subespecialistas quirúrgicos [22,23]. Asimismo, han demostrado en el ACS-NSQIP que predicen independientemente la morbilidad postoperatoria en cirugía general [24-26].

♦ Análisis univariable y multivariable

Los análisis univariables fueron realizados inicialmente para comparar operaciones con y sin readmisiones subsiguientes dentro de los 30 días. Los modelos de regresión multivariable fuero desarrollados subsecuentemente para identificar el impacto independiente de los EAI mayores sobre las tasas de readmisión a 30 días.

♦ Análisis estadístico

Las variables categóricas fueron presentadas como totales y porcentajes y las variables continuas como valores de medianas y rangos intercuartilares, a menos que se indique lo contrario. La prueba de chi-cuadrado se empleó para la comparación de las variables discretas y la prueba t de Student o la rank-sum de Wilcoxon – según lo más apropiado – para el análisis de las variables continuas. La normalidad de la distribución fue evaluada utilizando la prueba de Shapiro-Wilk. Cualquier dato omitido en las variables fue codificado como perdido. Las variables asociadas potencialmente (P < 0,20) con readmisiones en el análisis univariable fueron incluidos en los modelos multivariables. La significación estadística se fijó en P < 0,05.

♦ Resultados

De un total de 9,274 operaciones, la revisión de los reportes quirúrgicos “marcados” por el algoritmo PLA, confirmó la presencia de al menos 1 EAI en 183 operaciones, 73 (40%) de los cuales consistieron en EAI mayores. Del total de la cohorte, 921 pacientes (9,9%) fueron readmitidos.

♦ Análisis univariable: operaciones con y sin readmisión subsiguiente dentro de los 30 días

Características demográficas y preoperatorias

En resumen, los pacientes cuyas operaciones resultaron en readmisiones fueron más añosos (mediana 61 vs 56 años¸ P < 0,001) y tuvieron una mayor prevalencia de comorbilidades (por ej., hipertensión arterial, diabetes, insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal), una clasificación ASA (American Society of Anesthesiology) más alta (≥ 3 en 50,1% vs 33,7%, P < 0,001) y una probabilidad mayor de ser parcial o totalmente dependiente funcionalmente (10,6% vs 4,6%, P < 0,001).

Características del procedimiento

En resumen, las operaciones de los pacientes que fueron readmitidos fueron a menudo complejas (mediana de la RVU 39,4 vs 29,4, P < 0,001), menos frecuentemente laparoscópicas (26,9% vs 48,8%, P < 0,001) y más frecuentemente involucraban la lisis de adherencias (26,0% vs 17,5%, P < 0,001).

Eventos adversos intraoperatorios vs readmisiones

Cuando se compararon las tasas de readmisiones después de los EAI, los pacientes que habían experimentado algún EAI fueron readmitidos en el hospital más frecuentemente que los que no experimentaron un EAI (16,9% vs 9,8%, P = 0,001). La tasa de readmisión fue aún más alta en aquellos en los que ocurrió un EAI mayor (24,7% vs 9,8%, P < 0,001).

♦ Análisis multivariable: el impacto independiente de los EAI sobre la readmisión

Después de controlar por todas las variables pre e intraoperatorias relevantes disponibles, los EAI mayores estuvieron independientemente asociados con un aumento más de 2 veces mayor en la readmisión (odds ratio: 2,17; 95% intervalo de confianza: 1,22 a 3,86; P = 0,008). Los EAI menores por si solos no estuvieron independientemente asociados con un aumento en la tasa de readmisiones.

♦ Causas para la readmisión

La causa más común de readmisión para los pacientes reingresados después de un EAI mayor fue “complicaciones de los procedimientos quirúrgicos o de la atención médica”, siendo responsable por más de dos tercios de las readmisiones.

Basado en la revisión detallada de las historias clínicas, la causa más común de readmisión después de un EAI mayor fue la infección (39%), seguida por la obstrucción (11%), el desorden líquido/nutrición/electrolitos (11%), sangrado (6%), tromboembolismo venoso (6%) y “otras” (28%).

Un análisis de subgrupo de aquellos pacientes readmitidos por “complicaciones de los procedimientos quirúrgicos o de la atención médica”, según la AHRQ, mostró que las causas de readmisión, basadas en la revisión de las historias clínicas, fueron: infección (5 pacientes), sangrado (1 paciente), obstrucción (1 paciente), desorden líquido/nutrición/electrolitos (1 paciente) y “otras” (4 pacientes).

► Comentarios

Están asociados independientemente con un aumento mayor al doble de las readmisiones dentro de los 30 días

Hasta donde llega el conocimiento de los autores, este es el primer estudio que analiza el impacto de los EAI sobre las readmisiones hospitalarias, y que sugiere que los EAI mayores están asociados independientemente con un aumento mayor al doble de las readmisiones dentro de los 30 días.

Estudios previos han examinado el impacto de los ISP de la AHRQ sobre las readmisiones, pero no evaluaron específicamente la relación entre el EAI y la readmisión. Encinosa y Hellinger encontraron que los “problemas técnicos” (incluyendo el ISP#15) no estuvieron estadísticamente asociados con un aumento de la tasa de readmisión dentro de los 90 días [27]. Similarmente, Rosen y col. [3], encontraron que el ISP#15 no predijo independientemente la probabilidad de readmisión a 30 días.

En contraste, Friedman y col. [28] hallaron que el ISP#15 se asoció con un riesgo mayor de readmisión a los 30 días, cuando se lo comparó con otros ISP. Más específicamente, esos autores sugirieron que el ISP#15 se asoció con un 25% de aumento en el riesgo de readmisión dentro del mes de la ocurrencia de la complicación, cuando se comparó con pacientes que no experimentaron eventos relacionados con la seguridad. Mientras que diferencias en la metodología y población en estudio pueden explicar esos resultados contradictorios, queda en claro que persiste una significativa incertidumbre sobre el impacto preciso del ISP#15 sobre las readmisiones.

Este estudio demuestra que mientras los EAI – que probablemente incluyen sólo los casos más graves capturados por el algoritmo del ISP#15 – no aumentan globalmente la tasa de readmisión, los EAI mayores sí lo hacen y, por lo tanto, pueden servir como un objetivo potencial de los esfuerzos para la mejora de la calidad que apuntan a reducir las readmisiones hospitalarias.

Aunque las clasificaciones de la AHRQ de las causas para la readmisión siguen siendo vagas (“complicaciones de los procedimientos quirúrgicos o de la atención médica”) y no diferencian suficientemente entre complicaciones postoperatorias puras y causas no relacionadas para la readmisión, al menos sugieren que las readmisiones después de los EAI mayores no fueron para entidades patológicas completamente diferentes.

Este estudio se suma a una literatura creciente que demuestra el impacto significativo que tienen los EAI y la calidad de la atención intraoperatoria sobre los pacientes y sobre el sistema de atención de la salud en general. Los accidentes intraoperatorios en el paciente desencadenan potencialmente una secuencia de eventos perioperatorios desafortunados, incluyendo complicaciones postoperatorias que subsecuentemente (como se sugiere en el presente estudio) aumentan la probabilidad de readmisión. El conocimiento mejorado de los factores de riesgo asociados con los EAI y el entrenamiento de los cirujanos con menos experiencia por parte de cirujanos experimentados, puede ayudar a los cirujanos para prevenirlos en primer lugar [29].

Por ejemplo, Mavros y col. [12], demostraron que la complejidad operatoria (medida en RVU), la adhesiolisis y el abordaje quirúrgico abierto, estaban asociados independientemente con los EAI. Aunque esos factores de riesgo en sí mismos pueden no ser modificables fácilmente, los cirujanos deberían reconocer el riesgo añadido de los EAI en esas situaciones y hacer esfuerzos adicionales para prevenirlos o, al menos, mitigar rápidamente sus efectos perioperatoriamente.

Una potencial estrategia para manejar la mayor probabilidad de readmisión con los EAI, es una atención más estrecha durante el seguimiento postoperatorio en esos pacientes. Por ejemplo, estudios recientes sugieren una mayor probabilidad ajustada por riesgo de infecciones del sitio quirúrgico después de EAI mayores [14] y Merkow y col. [30], en un estudio a nivel nacional, identificaron a las infecciones del sitio quirúrgico como la causa más frecuente para la readmisión después de la cirugía. Similarmente, Wakeam y col. [31,32], hallaron que las complicaciones postoperatorias podían aumentar la probabilidad de una mayor morbilidad y mortalidad postoperatorias. Haciendo hincapié en una atención minuciosa y diligente durante el seguimiento postoperatorio después que ha ocurrido un EAI, esas complicaciones postoperatorias pueden ser al menos diagnosticadas antes del egreso o incluso mitigadas, para prevenir la readmisión.

Este estudio tiene unas pocas limitaciones. 

• Primero, es de naturaleza retrospectiva, aunque emplea la metodología del ACS-NSQIP bien validada.
   
• Segundo, la tasa de falsos negativos para el algoritmo del ISP#15, que fue utilizado para detectar los EAI, es aproximadamente del 2% al 6%; por lo tanto, pudo haberse omitido un pequeño número de EAI.
   
• Tercero, se trabajó con RVU para capturar la complejidad operatoria. Aunque basado en la literatura, ese método no captura perfectamente la complejidad de la operación.
• Cuarto, se obtuvieron las causas para la readmisión con base en el ICD-9-CM de los datos administrativos del hospital, lo que pudo no haber brindado las etiologías más precisas de las readmisiones.
   
• Quinto, este estudio fue efectuado en una única institución grande y, por lo tanto, no toma en cuenta las posibles readmisiones en otros hospitales. Havnes y col. [33], encontraron que el 18,6%de los pacientes readmitidos después de una cirugía general de emergencia, fueron readmitidos en un hospital diferente, en consecuencia, el presente análisis probablemente subreporta la tasa global de readmisiones.

► Conclusión

Los EAI mayores están asociados independientemente con una probabilidad significativamente aumentada de readmisión dentro de los 30 días. Las causas para esas readmisiones son en gran medida “complicaciones de los procedimientos quirúrgicos o de la atención médica”. Dado que los autores intentan mejorar la calidad de la atención quirúrgica y disminuir la tasa de readmisiones, se debe reconocer que los EAI son un objetivo importante para los esfuerzos en la mejora de la calidad.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi