► Introducción
La readmisión no planificada ha sido un área creciente de enfoque en salud desde el pasaje de la Affordable Care Act (ACA) en 2010. Después de la implementación de la ACA, el Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) comenzó a reducir el pago a los hospitales por las readmisiones dentro de los 30 días después del tratamiento y egreso para 3 diagnósticos médicos comunes: insuficiencia cardíaca, neumonía e infarto de miocardio [1].
La lista de diagnósticos incluidos se ha expandido desde entonces para abarcar a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y a las artroplastias electivas de cadera y rodilla, y se expandirá adicionalmente en 2017 para incluir el bypass con injerto de la arteria coronaria. Aunque todavía no ha habido ningún procedimiento de cirugía general incluido en esas listas, administradores, cirujanos e investigadores han tomado una postura proactiva en un intento por entender y reducir las admisiones después de la cirugía abdominal compleja.
Es sabido que la cirugía pancreática tiene un riesgo alto, tanto para las complicaciones perioperatorias como para las readmisiones, con tasas reportadas de readmisión a los 30 días oscilando entre el 11% y el 30% [2-7]. La amplia variación en los métodos, datos, definiciones de readmisión, causas para la readmisión, el período de tiempo en que la readmisión es analizada y los factores predictivos de readmisión, infestan los estudios existentes.
Esos datos conflictivos han llevado a una falta de consenso en relación con las razones primarias de las readmisiones no planificadas. Como resultado de ello, la utilidad de la readmisión como un indicador de calidad está en cuestión [6,8].
La mayoría de los estudios muestra que la readmisión después de la pancreatectomía (y otras operaciones abdominales complejas) es causada por complicaciones quirúrgicas [2,3,5,6,8-11]. No obstante, la influencia de otros factores, tales como los demográficos, comorbilidades, factores del hospital y del sistema de salud, y experiencia del cirujano, están menos comprendidos. Además, los estudios que han reportado la razón primaria para la readmisión después de la pancreatectomía, han mostrado una amplia discrepancia dependiendo del diseño del estudio, con factores tales como el dolor, deshidratación, infección de la herida y complicaciones quirúrgicas, todos emergiendo como “la razón más común” para la readmisión después de la pancreatectomía [5,7,12,13].
Asimismo, hay un debate sobre qué proporción de las readmisiones quirúrgicas puede ser prevenible, y determinar qué tipos de readmisiones son potencialmente prevenibles continúa siendo una tarea difícil. Un mejor entendimiento de los factores de riesgo y de las causas de readmisión después de una pancreatectomía es esencial para el desarrollo de estrategias dirigidas a reducir la readmisión. En esta revisión sistemática y meta-análisis, los autores sintetizan la literatura sobre readmisión dentro de los 30 días después de cirugía pancreática, para guiar el desarrollo de intervenciones tendientes a reducir la readmisión después de esas complejas resecciones.
► Métodos
La lista de verificación del Meta-analysis of Observacional Studies in Epidemiology (MOOSE) fue usada para guiar el material incluido en este meta-análisis [14]. Los artículos para la inclusión fueron seleccionados de acuerdo con las guías de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews (PRISMA). Los artículos publicados entre 2002 y octubre de 2016 fueron identificados de dos bases de datos electrónicas: PubMed y Web of Science.
Para la búsqueda en PubMed se utilizaron los encabezados de temas médicos (MeSH por Medical Subject Headings) con los términos: “patient readmission” (readmisión de pacientes) o “readmission” (readmisión) y “pancreatectomy” (pancreatectomía) o “pancreatectom” o “pancreaticoduodenectomy” (duodenopancreatectomía) o “pancreaticoduodenectom” con el uso de “*” para palabras clave relacionadas. La búsqueda en Web of Science empleó los parámetros: “readmission”, y “pancreatectom” o “pancreaticoduodenectom”.
Los artículos derivados de cada una de las búsquedas fueron agrupados y se removieron las entradas duplicadas. Luego, los artículos fueron examinados y removidos sobre la base de título irrelevante, resumen de reuniones, revisión sistemática o meta-análisis, o contexto no perteneciente a los EEUU.
Los artículos fueron examinados ulteriormente de manera paso a paso de acuerdo con su resumen y luego con el texto completo, con los siguientes criterios de exclusión:
(1) contexto no de EEUU
(2) lenguaje no en inglés
(3) revisión sistemática de la literatura o meta-análisis
(4) comentario
(5) no relacionado específicamente con los factores de riesgo para readmisión
(6) sin reporte de datos o tasas de readmisión a los 30 días
(7) no específicos para la resección pancreática
(8) sin reporte de datos univariados o multivariados
(9) datos duplicados presentados en otro estudio incluido (se excluyó el estudio previo)
(10) datos presentados sólo para un subgrupo de los pacientes en estudio.
Se efectuó una búsqueda adicional de las listas de referencia obtenidas de los artículos incluidos, para identificar cualquier estudio que cumpliera con los criterios de inclusión; no obstante, no se identificaron estudios adicionales.
Los datos fueron extraídos de cada uno de los estudios por 3 revisores (SFT, SAC, SJC) y subsecuentemente verificados por un cuarto revisor (AVF). El resultado primario de interés fue la readmisión dentro de los 30 días. La tasa global de readmisión a los 30 días fue determinada mediante el agregado de los estimados de cada uno de los estudios, usando un modelo de efectos al azar. Las causas para la readmisión a través de todos los estudios fueron calculadas y presentadas como un promedio ponderado de los datos de los estudios individuales.
Las variables fueron incluidas en los análisis cuando estaban reportadas en 2 o más estudios. Las odds ratios (OR) para el análisis univariado fueron extraídas directamente o, cuando no fueron reportadas, se extrajeron y se usaron los datos crudos del número de pacientes con y sin exposición y la tasa de eventos en cada grupo de exposición, para calcular la OR.
Los análisis univariados fueron combinados para cada variable y se calculó una OR global usando un modelo de efectos al azar y el método de Mantel-Haenszel. Se eligió un modelo de efectos al azar por el gran número de estudios de una única institución incluidos y la amplia variabilidad inter-estudio esperada en los datos demográficos de los pacientes, volumen de casos del cirujano y del hospital, vías de atención y recursos ambulatorios.
Las variaciones en el patrón de práctica podrían conducir a la variabilidad en el efecto de ciertos factores sobre la readmisión, tales como las variaciones en la colocación y manejo del drenaje quirúrgico, creando variaciones en el efecto de la fístula pancreática sobre la readmisión. Los datos de la regresión multivariada fueron incorporados cuando se presentaban en 2 o más estudios, y analizados de una manera cualitativa, debido al reporte incompleto de los componentes del modelo y los resultados no significativos, impidiendo entonces la síntesis cuantitativa. La heterogeneidad fue descrita utilizando I2 y el desvío de publicación evaluado visualmente con gráficos en embudo para cada variable y por la evaluación de las características básicas y metodología del estudio.
La calidad del estudio fue evaluada usando la Newcastle-Ottawa Scale (0 a 9 puntos), donde el dominio “adecuación del seguimiento” fue definido por un estudio tomando en cuenta las readmisiones en otros hospitales, y el dominio “compatibilidad de la cohorte” fue definido otorgando 1 punto si el estudio empleó una base de datos multicéntrica o una base grande de datos nacionales, y otorgando un punto si la cohorte de pacientes y el tipo de resección eran representativas de todos los pacientes sometidos a resección pancreática. El resto de los dominios fueron definidos como se reportó previamente [15]. Todos los análisis estadísticos, incluyendo la generación de gráficos de Forest y en embudo, fueron realizados usando el programa RevMan 5.3 (Cochrane Information Management System, Oxford, UK) con un nivel de significación de 0,05.
► Resultados
♦ Características del estudio
La revisión sistemática de la literatura usando PubMed y Web of Science resultó en 225 y 111 entradas identificadas para cada base de datos, respectivamente, lo que brindó 240 registros únicos después de remover los duplicados. Esos registros fueron luego evaluados de una manera paso a paso, examinando el título, resumen, y luego el texto completo, removiendo artículos en cada uno de los pasos, de acuerdo con los criterios de exclusión. Eso resultó en 15 artículos que abarcaron el material final para la revisión sistemática y meta-análisis.
Todos los trabajos incluidos fueron estudios retrospectivos de cohorte, sin ensayos controlados randomizados relevantes, o estudios de casos y controles que cumplieran con los criterios de inclusión. La mayoría de los estudios contenía datos recolectados retrospectivamente de bases de datos institucionales mantenidas prospectivamente, con 8 estudios de instituciones únicas [3,6-8,10,16-18] y un estudio multicéntrico [5] utilizando esas bases de datos.
Otras bases de datos usadas incluyeron la Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Medicare Database [13,19], Truven Health Market-scan Databases [20], American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Project (ACS NSQIP) [2], University Health Consortium (UHS) [21], y Agency for Healthcare Research and Quality, Healthcare Cost and Utilization Project State Inpatient Database for California (AHRQ HCUP SID) [12].
Siete estudios evaluaron solo la duodenopancreatectomía, mientras que los estudios restantes evaluaron la duodenopancreatectomía y varias otras resecciones pancreáticas mayores, incluyendo pancreatectomía central, distal y total. La cohorte para 10 de los estudios no estuvo limitada por el diagnóstico. No obstante, 3 estudios evaluaron sólo enfermedad maligna [3,13,19], 1 evaluó sólo pancreatitis crónica [7], y 1 excluyo a la pancreatitis crónica y a los pacientes de trauma [2]. El tamaño de la cohorte para los estudios institucionales osciló entre 111 y 1302 pacientes, mientras que los estudios utilizando bases de datos nacionales o estatales oscilaron entre 1488 y 9805 pacientes.
Hubo una fuerte tendencia hacia la publicación en los años más recientes incluidos en la búsqueda, con sólo 2 de 16 estudios publicados antes de 2002. Todos los estudios incluidos tuvieron un puntaje de al menos 7, con 10 de 15 totalizando 8 ó 9 sobre la Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale (0 a 9 puntos) para estudios de cohorte.
♦ Tasas de readmisión y causas
Combinando los 15 estudios, la tasa global promedio de readmisión a los 30 días fue del 19,1% (95% intervalo de confianza [IC]: 17,4-20,7) con una mediana de 19,7% y un rango de 11,6 a 30,4. Nueve de los 15 estudios reportaron una tasa de readmisión entre el 18,7% y el 23,1%.
Diez estudios intentaron contabilizar la readmisión en hospitales no primarios y la tasa en ese subgrupo de estudios fue más alta, con un promedio de 20,4% mayor que el 16,7% de los estudios que no rastrearon la readmisión en hospitales no primarios. Similarmente, los estudios que excluyeron la mortalidad intrahospitalaria durante la hospitalización primaria encontraron una tasa de readmisión de 19,9%, comparada con el 18,6% en los estudios que no excluyeron la muerte perioperatoria.
Todos los estudios excepto uno definieron la readmisión como aquella ocurriendo dentro de los 30 días desde la fecha del egreso, mientras que el estudio de Valero y col. [2], que utilizó los datos del NSQIP, definió la fecha de la cirugía como el punto de partida para determinar la ventana de readmisión dentro de los 30 días, concordante con los datos de la fuente.
Dada esa diferencia en la definición, Valero y col. [2], hallaron una tasa de readmisión del 15%, entre las 3 tasas más bajas de readmisión reportadas. La tasa de readmisión más alta fue del 30,4%, pero el estudio, a diferencia de los otros, examinó una cohorte de pacientes con pancreatitis crónica en lugar de pacientes con indicación por patología maligna para la pancreatectomía.
Hubo heterogeneidad en la descripción y categorización de las causas para la readmisión a través de todos los estudios y 2 de ellos no reportaron las razones para la readmisión [2,19]. En términos generales, el diagnóstico al momento de la readmisión cayó comúnmente dentro de 1 de 2 categorías:
1) complicaciones infecciosas, que comprende infección de la herida, absceso intraabdominal y otras infecciones como las del tracto urinario (ITU) o neumonía
2) desórdenes gastrointestinales varios, que tienen la característica común de imposibilidad para tolerar la ingesta oral, tales como el vaciado gástrico retardado, imposibilidad de progreso, náuseas y vómitos inespecíficos y otros síntomas gastrointestinales no especificados.
Esas 2 categorías combinadas son responsables por el 60% de las readmisiones: 30,1% debido a complicaciones infecciosas y 28,8% a causa de los desórdenes gastrointestinales. Las categorías infecciosa y gastrointestinal fueron en ocasiones mezcladas dentro de una categoría ambigua, tal como “complicaciones específicas del procedimiento”, “complicaciones quirúrgicas”, “complicaciones operatorias”, o “complicaciones generales o infecciones postoperatorias”, limitando la posibilidad de discernir los diagnósticos, en varios estudios [10,12,13].
Examinando las causas individuales para la readmisión, muchos estudios combinaron la infección de la herida, abscesos intraabdominales y colecciones líquidas por fístula pancreática, en una única categoría, y esas infecciones quirúrgicas fueron responsables por el 28,6% de las readmisiones. Examinando las categorías solitarias asociadas con la readmisión, las infecciones de la herida fueron responsables por el 22,3% de las readmisiones, los abscesos intraabdominales por el 7,4% y todas las otras infecciones por el 6,4% de las readmisiones.
Seis estudios reportaron específicamente readmisiones por vaciado gástrico retardado (promedio de 13,2% de las readmisiones) y 10 reportaron readmisiones por falta de progreso (12,6%). Siete estudios reportaron una categoría de náuseas/vómitos inespecíficos, intolerancia a la ingesta oral o desórdenes gastrointestinales, responsable por un rango amplio de readmisiones, desde el 3,7% al 41,8%, dependiendo si los autores reportaron separadamente el retardo evacuatorio gástrico y la falla de progreso.
La hemorragia gastrointestinal fue responsable por el 4,9% de las readmisiones, el dolor por el 8,2%, las obstrucciones intestinales por el 3,9%, problemas con el drenaje en el 5,6% y eventos trombóticos en el 3,2%. Todos los otros diagnósticos al momento de la readmisión fueron responsables por un promedio de 27,1% de las readmisiones, demostrando que las complicaciones no quirúrgicas y los eventos médicos son responsables por una proporción significativa de las readmisiones.
♦ Datos univariados
Los datos univariados comparando a pacientes readmitidos con aquellos no readmitidos fueron combinados para los factores demográficos, operatorios y postoperatorios y el efecto global fue reportado como OR para las variables categóricas y como diferencia de media para las variables continuas. Los gráficos Forest y de embudo fueron generados para cada variable.
Una OR mayor de 1 indicó que la presencia de ese factor se asociaba con un riesgo más alto de readmisión. Muchos estudios resumieron las variables continuas, tales como edad, índice de masa corporal (IMC), duración de la estadía y valores de laboratorio – como albúmina y creatinina – reportando la mediana y el rango de valores para esas variables.
Aunque se trata ciertamente una manera apropiada de presentar esos datos, los mismos no fueron susceptibles de un meta-análisis porque sólo las variables continuas, en donde se reportan la media y desvío estándar, podían ser utilizadas en el modelo estadístico del presente trabajo, que requiere varianza cuando se asigna un peso a cada estudio. Por otra parte, esas variables demuestran frecuentemente un efecto “umbral”, donde los valores críticos (por ej., edad >60, IMC >30, etc.) son clínicamente más pronósticos que los valores continuos.
Ocho estudios reportaron la edad de una manera que fue factible de meta-análisis y aunque varios estudios hallaron que la edad fue un predictor para la readmisión, la dirección del efecto fue inconsistente con algunos estudios reportando un efecto “protector” de la edad avanzada [6,17]; otros reportaron la edad como un riesgo para la readmisión [18], y otros no reportaron ningún efecto [2,10,12,19].
El meta-análisis mostró que la edad, analizada tanto como una variable categórica como continua, no se asoció con la readmisión. Similarmente, el sexo y la raza afroamericana no se asociaron con readmisión; sin embargo, la raza blanca o caucásica tuvo una pequeña asociación negativa con una OR de 0.91 (95% IC: 0,84-0.99).
Tanto la hipertensión como la enfermedad cardíaca, esta última definida como enfermedad de arteria coronaria o insuficiencia cardíaca congestiva, estuvieron asociadas con la readmisión. Ninguna de las otras comorbilidades analizadas tuvo un efecto significativo sobre la readmisión. La indicación de cirugía por enfermedad maligna pareció estar asociada con una probabilidad levemente inferior de readmisión, con una OR = 0,86 (95% IC: 0,76-0,99).
El tipo de resección pancreática no influencia el riesgo de readmisión, dado que ni la duodenopancreatectomía, la pancreatectomía distal o la pancreatectomía total, se asociaron con una readmisión más alta, cuando se comparó a cada una con todas las otras resecciones pancreáticas. La resección venosa, típicamente un marcador de enfermedad más avanzada y de una resección técnicamente más difícil, no se asoció con la readmisión; sin embargo, la necesidad de transfusión intraoperatoria de sangre predijo la readmisión, con una OR de 1,45 (95% IC: 1,15-1,83).
La cirugía laparoscópica o la mínimamente invasiva mostraron un gran efecto protector, con una OR de 0,57; no obstante, no alcanzó significación dado que sólo 2 estudios reportaron esa variable y la cantidad de pacientes en los grupos mínimamente invasivos fue muy baja.
El volumen de casos del hospital representó otra variable en donde los estudios, en esta revisión, alcanzaron conclusiones opuestas. Sutton y col. [21], analizando la base de datos UHC, encontraron que el volumen de casos del hospital predice la readmisión, con menos readmisiones a medida que crece el volumen de resecciones pancreáticas del hospital.
Hyder y col. [19] y Sanford y col. [12] analizando también bases de datos grandes (SEER-Medicare y HCUP SID, respectivamente), llegaron a una conclusión exactamente opuesta. No es entonces una sorpresa, dado esos hallazgos opuestos, que el meta-análisis muestre que el volumen de casos del hospital no tiene efecto sobre la readmisión.
Varias complicaciones postoperatorias mostraron una fuerte asociación con la readmisión, con múltiples factores teniendo una OR mayor a 2. La fístula pancreática, reportada en 8 estudios, mostró la asociación más alta con la readmisión, con una OR de 2,90 (95% IC: 1,70-4,91), seguida por el absceso intraabdominal con una OR de 2,89 (95% IC: 1,85-4,52), la presencia de una complicación grave (grado 3 o 4 de Clavien-Dindo) con una OR de 2,84 (95% IC: 1,65-4,89) y la presencia de cualquier complicación, con una OR de 2,22 (95% IC: 1,55-3,18).
La duración prolongada de la estadía, definida por el cuartil tope o superior a 13 o 14 días (OR 1,44; 1,26-1,65), infección de la herida (OR 1,93; 1,57-3,27) y el retardo en el vaciamiento gástrico (OR 1,51; 1,09-2,08) también se asociación positivamente con la readmisión, mientras que una filtración anastomótica distinta a la fístula pancreática y la reoperación durante la internación primaria, no alcanzaron significación estadística.
El reporte detallado de otras complicaciones no estuvo presente en más de 1 trabajo y, por lo tanto, no pudo ser analizado. Aunque muchas de las complicaciones incluidas en el meta-análisis mostraron una alta heterogeneidad, evidenciada por una I2 mayor al 75%, el examen visual de los gráficos Forest para cada complicación individual, mostró que el origen de la heterogeneidad se debió a la variabilidad en el grado del efecto estimado por los estudios individuales, en contraposición a la dirección del efecto estimado.
Seis estudios reportaron datos sobre el destino al momento del egreso y el meta-análisis mostró que el estatus del egreso es predictivo de readmisión, teniendo los pacientes egresados libremente a su hogar menor probabilidad de ser readmitidos, con una OR de 0,69 (95% IC: 0,60-0,81), mientras que el egreso con servicios de atención domiciliaria (OR 1,38; 1,11-1,72) o el egreso a un centro con cuidados de enfermería (OR 1,48; 1,29-1,69) fueron ambos predictivos de readmisión.
♦ Datos multivariados
Catorce estudios realizaron un análisis multivariado de regresión para identificar los predictores independientes más predictivos de readmisión; un estudio tuvo sólo resultados univariados [17]. No obstante, 5 estudios reportaron sólo 2 a 5 factores significativos, sin incluir los resultados de todas las variables presentes en sus modelos [6-8,10,21].
En los restantes 9 estudios que reportaron un análisis multivariado completo, muchas variables fueron incluidas en sólo un estudio aislado, incluyendo el diagnóstico de pancreatitis crónica, volumen de casos del médico, región geográfica, estado marital, cuartil de educación y una variedad de comorbilidades, los factores operatorios y complicaciones postoperatorias, también fueron analizados singularmente. Debido a la información sesgada favoreciendo sólo a los resultados estadísticamente significativos y a la heterogeneidad en las variables incluidas en el análisis multivariado, fue imposible sintetizar cuantitativamente esos datos multivariados y, por lo tanto, se realizó sólo una revisión cualitativa.
Los factores demográficos de edad, raza y sexo, no se asociaron consistentemente con la readmisión, con sólo 2 estudios con conclusiones contrarias en relación con la edad. El cuartil de ingresos económicos de los pacientes no mostró asociación para Hyder y col. [19], pero Reddy y col. [13], hallaron que los pacientes con ingresos más altos tuvieron menor probabilidad de ser readmitidos.
Seis estudios incluyeron datos de comorbilidad en su análisis multivariado, caracterizados como una comorbilidad individual o una variable categórica para el puntaje total de comorbilidad, tal como el Charlson Comorbidity Index. Esas mediciones de comorbilidad se asociaron inconsistentemente con la readmisión, con 7 estudios encontrando una asociación positiva y 9 no encontrando una asociación. Sólo la enfermedad pulmonar tuvo resultados consistentes a través de múltiples estudios, no mostrando asociación con la readmisión.
Tres estudios analizaron el volumen de casos del hospital, con resultados dispares, incluyendo el hallazgo de asociación positiva, negativa y no asociación con la readmisión, cuando se examinaron los hospitales con bajo y alto volumen de casos. El egreso independiente al hogar (esto es, sin servicios de atención domiciliaria), parece ser predictivo de un riesgo bajo de readmisión, como se evidenció en 3 estudios.
Se encontró uniformemente que las complicaciones postoperatorias, clasificadas como cualquier complicación o como complicaciones graves (grados 3 o 4 de Clavien-Dindo), se asociaron independientemente con la readmisión en el análisis multivariable en 5 estudios separados, sin hallazgos contradictorios.
Sadot y col. [3], no hallaron asociación significativa entre la readmisión y las complicaciones individuales de infección de la herida, absceso intraabdominal, fístula pancreática y transfusión postoperatoria. Con excepción del estudio de Valero y col. [2], que tampoco encontró asociación entre la readmisión y la fístula pancreática, los restantes estudios que analizaron complicaciones específicas, encontraron todos que estaban fuertemente asociadas con la readmisión. El momento de la complicación postoperatoria no estuvo frecuentemente definido de manera clara en muchos estudios, con varios de ellos estableciendo específicamente que sólo se habían analizado las complicaciones ocurridas durante la internación primaria.
► Discusión
La readmisión es un área creciente de interés dentro de la comunidad quirúrgica y entre los cirujanos pancreáticos, como lo evidencia la publicación reciente de 13 de los 15 artículos incluidos en esta revisión. Con ese cuerpo creciente de literatura han venido varias áreas de discrepancia en relación con la tasa de readmisión a 30 días y las causas y factores asociados con la readmisión.
En este estudio, una búsqueda sistemática de la literatura seguida de evaluación cuantitativa y cualitativa de los datos, brindó una nueva visión del problema de la readmisión e intentó resolver algunas de esas discrepancias. Se identificaron 15 artículos que cumplían con los criterios de inclusión y todos ellos fueron considerados con la calidad suficiente y aportando datos significativos para la síntesis del tema.
Vale la pena señalar que, aunque existió un cierto grado de diferencias intrínsecas entre los estudios incluidos en esta revisión, esas variaciones se debieron primariamente al origen de los datos, tal como datos de reclamos versus datos institucionales, y al grado asociado de granularidad y precisión que podía obtenerse. Hubo poca o ninguna heterogeneidad atribuible a factores tales como el tipo de cirugía, diagnósticos o factores a nivel del paciente. Por esa razón, los estudios fueron lo suficientemente similares para ser adecuados para un meta-análisis. Sin embargo, existen diferencias inevitables entre los estudios en la estimación del efecto para una variable de exposición dada.
Esas diferencias se deben tanto a error de muestreo como a la heterogeneidad, pudiendo esta última elevarse a causa de diferencias en las formas de atención pre y postoperatoria, prácticas quirúrgicas, población de pacientes, recolección de datos o análisis de los mismos. Se eligió el modelo de efectos al azar para tratar esas diferencias y estimar el tamaño total del efecto que puede aplicarse a la población de pacientes sometidos a una resección pancreática.
No obstante, cuando se analiza cuantitativamente la heterogeneidad, se debe tener precaución en la interpretación de los valores I2 reportados, ya que es sabido que esa estadística se desempeña pobremente cuando el número de estudios es pequeño [22]. La pequeña cantidad de estudios usados para estimar muchos efectos expuestos sobre la readmisión y los valores de I2 asociados representan, en consecuencia, una limitación de este mera-análisis.
Globalmente, los valores demográficos como la edad, sexo y raza no se asociaron con la readmisión, siendo la raza blanca ligeramente protectora. Eso fue corroborado mediante la evaluación de modelos multivariados. Además, un tercio de los estudios no reportó hallazgos significativos de los datos multivariados; entonces, hubo probablemente estudios adicionales que no hallaron asociación entre edad, raza, sexo y readmisión.
Cuando se sintetizan todos los datos uni y multivariados relacionados con las comorbilidades y el riesgo de readmisión, la enfermedad cardíaca y la readmisión parecen ser predictores modestos pero significativos de readmisión. El examen de los resultados multivariados no es concluyente, con 3 estudios reportando asociación entre la enfermedad cardíaca y la hipertensión con la readmisión [2,12,20], y 2 estudios no mostrando asociación [2,12]. Una vez más, la falta de transparencia en relación con los modelos multivariados, hace difícil evaluar completamente los resultados multivariables.
Los medicamentos anti-hipertensivos, diuréticos y anti-coagulantes, son mucho más comunes entre los pacientes con enfermedad cardiovascular y la misma clase de medicamentos son comúnmente mantenidos en el período peri-operatorio a causa de las preocupaciones por la hipotensión y la hemorragia. El momento de recomenzar con esos medicamentos crea ciertamente una oportunidad para discrepancias en la medicación e incertidumbre por parte del paciente una vez que es egresado, y las readmisiones relacionadas con errores en la medicación pueden explicar la asociación entre esas comorbilidades y la readmisión.
Alternativamente, la liberación alterada de oxígeno a los tejidos en cicatrización, en el escenario de una enfermedad cardiovascular y vascular periférica, puede inherentemente hacer que ese grupo de pacientes esté más predispuesto a infecciones y complicaciones anastomóticas. Otras comorbilidades, tales como diabetes, enfermedad pulmonar, enfermedad hepática y enfermedad renal, no mostraron ninguna evidencia fuerte de asociación con la readmisión en este estudio.
El tipo de resección pancreática realizado brindó una amplia variación en la OR estimada cuando se examinaron los estudios individuales. Sadot y col. [3], concluyeron que la pancreatectomía central crea un riesgo más alto para la readmisión. Gawlas y col. [6], mostraron que la duodenopancreatectomía engendró un riesgo más alto en el análisis univariado, mientras que otros estudios encontraron que la pancreatectomía distal estaba más fuertemente asociada con la readmisión [13,18]. Los datos del presente trabajo apoyan la posición de que todas las resecciones pancreáticas deberían ser consideradas con el mismo riesgo alto de readmisión, y que ningún tipo de resección conlleva un riesgo relativo mayor que los otros.
Similarmente, la literatura contiene reportes conflictivos en relación a que si los hospitales con alto volumen de cirugía pancreática tienen tasas de readmisión mayores, menores o iguales que los hospitales con bajo volumen [12,19,21]. Una explicación para esos hallazgos divergentes puede observarse al examinar los conjuntos de datos usados en cada estudio. Sutton y col. [21] evaluaron el conjunto de datos UHC, que consiste en sistemas de salud académicos; esos autores no rastrearon readmisiones en los hospitales no primarios, lo que es una limitación mayor del estudio.
Los centros con el volumen más alto representan probablemente a centros de referencia terciarios o cuaternarios, con un área de captación más grande que la de los hospitales con bajo volumen. Dadas esas diferencias y el hecho de que las readmisiones en hospitales no primarios no fueron tomadas en cuenta en los datos, es posible que los centros con alto volumen tengan simplemente más pacientes readmitidos que los hospitales locales porque abarcan un área geográfica más amplia. Dado que muchas readmisiones ocurren por razones como deshidratación, muchas de ellas podrían no resultar en un retorno del paciente al hospital primario.
Por lo tanto, la readmisión podría no ser contabilizada. Los hospitales con volumen bajo, en contraste, tratan pacientes en áreas geográficas más pequeñas y tienen una probabilidad mayor de readmitir a sus propios pacientes. Sadot y col. [3], analizaron la base HCUP SID para California, una base de datos que captura todas las readmisiones de pacientes internados si las mismas ocurren en el estado, y no hallaron asociación entre el volumen del hospital y la readmisión.
Los hallazgos de Hyder y col. [19], en donde los hospitales con volumen alto tenían también tasas más altas de readmisión, son más difíciles de explicar. Está bien documentado que la mortalidad y morbilidad son más altas en los centros con volumen bajo, mientras que los centros con volumen alto están mejor preparados para evitar el fenómeno de “fallo en el rescate” [23].
Las causas para la readmisión después de la pancreatectomía generalmente caen dentro de 1 de 2 categorías: complicaciones infecciosas y alteración gastrointestinal
Dada la mortalidad perioperatoria más grande, los centros con bajo volumen pueden tener un proceso de selección, en donde los pacientes con complicaciones (que tienen un riesgo alto de readmisión) tiene una probabilidad mayor de fallecer antes del egreso y, en consecuencia, el grupo de pacientes egresados de los centros con bajo volumen tienen en promedio un riesgo más bajo de readmisión.
Los centros con bajo volumen probablemente tienden a derivar a los pacientes con más comorbilidades hacia sus contrapartes con alto volumen, alterando entonces la mezcla de casos entre las instituciones y afectado las tasas de readmisión. El efecto del volumen de casos del hospital sobre la readmisión después de la pancreatectomía sigue siendo oscuro basado en los meta-datos y es necesaria una exploración adicional para elucidar cualquier posible conexión.
Cuando se analizaron las complicaciones postoperatorias, pocos estudios definieron el período de tiempo durante el cual ocurrieron las complicaciones y fueron reportadas. Se ha demostrado que las complicaciones en los pacientes ambulatorios son la causa primaria de readmisión [11,24]. No obstante, sólo se conocen las complicaciones de los pacientes internados cuando se los intenta estratificar por riesgo al momento del egreso.
Dado que las complicaciones post egreso son casi siempre lo mismo que la causa de readmisión, es inapropiado decir que esas complicaciones son predictivas de admisión, Aunque se demostró en varios estudios que las complicaciones en los pacientes internados eran predictivas de readmisión, el resto de los estudios no definió claramente el período de tiempo en el que ocurrieron las complicaciones. Así, en el reporte de los datos agrupados, las complicaciones postoperatorias están asociadas más con la readmisión que como predictoras de readmisión, porque las mismas pudieron haber ocurrido durante o después de la readmisión.
La infección de la herida, fístula pancreática, absceso intraabdominal y vaciamiento gástrico retardado, estuvieron todos fuertemente asociados con la readmisión, con OR por encima de 1,5. Igualmente, la presencia de cualquier complicación o de complicaciones graves se asoció fuertemente con la readmisión y mostró un 100% de consistencia con los estudios reportando esas variables en el análisis multivariado.
La duración prolongada de la estadía, egreso con drenaje y el egreso al hogar con atención médica domiciliaria o a un centro con atención de enfermería, mostraron también estar asociados con la readmisión; no obstante, esas asociaciones probablemente se deben en gran parte a complicaciones subyacentes, explicando el amplio grado de variabilidad en su efecto multivariado.
Los autores concluyen en que un verdadero punto de referencia para la tasa de readmisión después de la resección pancreática está entre el 19% y el 20%. Aunque la readmisión después de la pancreatectomía no está penalizada actualmente por el CMS, el número de diagnósticos y procedimientos incluidos en el Hospital Readmission Reduction Program está claramente creciendo. En el caso de que eventualmente sea incluida la pancreatectomía, es importante establecer un punto de referencia válido para que las instituciones puedan ser adecuadamente calificadas.
Bajo el sistema CMS actual, los hospitales individuales con readmisiones por toda causa por encima de ese punto de referencia, podrían ser penalizados financieramente en la forma de un reembolso global más bajo. Sin embargo, aún en ausencia de penalizaciones financieras, las readmisiones quirúrgicas están asociadas con resultados centrados en el paciente negativos y, por lo tanto, la readmisión representa un objetivo válido para mejorar la calidad de la atención, independientemente de las penalizaciones financieras [25].
Las causas para la readmisión después de la pancreatectomía generalmente caen dentro de 1 de 2 categorías: complicaciones infecciosas y alteración gastrointestinal, caracterizada por la imposibilidad de mantener nutrición e hidratación. Esto último puede deberse a alteraciones orgánicas, tales como un vaciamiento gástrico retardado, o puede ser simplemente un fenómeno postoperatorio sin una causa identificada. Esas dos categorías representan aproximadamente dos tercios de todas las readmisiones y, por lo tanto, los intentos para reducir la readmisión después de la pancreatectomía deberían enfocarse en estrategias que apunten ya sea a la prevención o a la identificación temprana y tratamiento de esas condiciones en los pacientes ambulatorios.
Se ha demostrado que las infecciones de la herida en la cirugía colorrectal pueden minimizarse mediante paquetes de atención basada en evidencia enfocados en una profilaxis antibiótica adecuada, normotermia perioperatoria y normoglucemia, y otras medidas estandarizadas [26,27]. La implementación de esos programas a nivel hospitalario requiere el aporte multidisciplinario y la participación de cirujanos, anestesiólogos, enfermeras y liderazgo hospitalario, pero esos esfuerzos claramente pueden tener grandes beneficios y representan una vía a través de la cual puede reducirse la readmisión después de la pancreatectomía.
Después de optimizar por los factores de riesgo perioperatorio para minimizar las complicaciones, los esfuerzos para reducir la readmisión pueden enfocarse en mejorar la calidad de la atención y el monitoreo después del egreso hospitalario. Aunque algunas complicaciones infecciosas, tales como los abscesos intraabdominales, resultarán usualmente en una readmisión, otras como las infecciones de la herida, ITU y neumonía, pueden ciertamente ser identificadas tempranamente y potencialmente tratadas de manera ambulatoria.
Asimismo, el enfoque intenso en mantener la hidratación y la nutrición en las primeras semanas postoperatorias, podrá probablemente reducir las readmisiones, particularmente si los recursos ambulatorios, tales como los centros de infusión o las unidades de observación en el departamento de emergencia, pueden ser empleados. En un estudio comprehensivo y multidisciplinario en la Universidad de Indiana, la readmisión después de la pancreatectomía se redujo significativamente instituyendo cambios graduales a nivel del sistema de salud.
Esos cambios incluyeron protocolos para minimizar las infecciones de la herida, identificación de proveedores adecuados para los servicios de cuidados en el hogar y centros con cuidados hábiles de enfermería, así como la creación de un equipo multidisciplinario para mejorar la educación del paciente, instrucciones de egreso y reforzamiento del plan de egreso con una llamada telefónica posterior [28]. A través de esos esfuerzos multifacéticos, la readmisión se redujo impresionantemente desde el 23% al 11,5%, indicando el potencial tremendo para la mejora en los pacientes con pancreatectomía.
Otras sugerencias para reducir la readmisión después de la pancreatectomía fueron brindadas por Xourafas y col. [29], quienes utilizaron datos del cuestionario de los pacientes readmitidos por falta de progresión, para concluir que la mejora en la atención durante la transición después del egreso hospitalario podría reducir las readmisiones. Estos datos ilustran que reducir la readmisión después de las resecciones pancreáticas es ciertamente alcanzable, pero tendrá que involucrar abordajes multidisciplinarios que abarquen el período perioperatorio y el posterior al egreso.
Aunque hay elementos sutiles relacionados con el riesgo de readmisión que permanecen explorados incompletamente, los autores de este trabajo creen que este estudio sintetiza mucha de la información disponible en una imagen más clara en relación a porqué están ocurriendo las readmisiones y cómo prevenirlas.
Resumen y comentario objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi