En 2007, el National Institute for Health and Care Excelence (NICE) [1], publicó recomendaciones para una cuidadosa implementación de la pancreatectomía distal laparoscópica (PDL) para el manejo de lesiones quísticas y tumores neuroendócrinos (TNE) en el Reino Unido. Desde entonces, un número de centros en el Reino Unido han comenzado a reportar su experiencia, resaltando las ventajas potenciales del abordaje laparoscópico en términos de pérdida de sangre y duración de la estadía hospitalaria [2-6].

Inicialmente, la mayoría de esos reportes concernían solamente a lesiones benignas y TNE; no obstante, con el aumento de la experiencia se han publicado más datos sobre la viabilidad y la eficiencia oncológica del abordaje laparoscópico cuando se trata de enfermedad maligna [7,8].

Esos resultados promisorios fueron recientemente confirmados por varios meta-análisis [9-11] y el primer ensayo clínico randomizado (ECR) [12], demostrando la factibilidad y seguridad de la PDL, comparada con la pancreatectomía distal abierta (PDA).

Sin embargo, la mayoría de la evidencia actual se origina en centros especializados con alto volumen de casos y pueden no representar la práctica común de la cirugía pancreática [13,14]. La falta de datos generalizables a nivel nacional podría contribuir a una lenta implementación de la PDL, como lo muestran las tasas nacionales bajas de utilización (15-28%) del abordaje laparoscópico [14.15].

Otros factores pueden incluir a la escasez de oportunidades de entrenamiento, y la necesidad de una clara comprensión de la longitud y de la pendiente de la curva de aprendizaje fuera de los centros especializados con alto volumen de casos [16].

La evaluación de la curva de aprendizaje es un aspecto importante para la implementación de cualquier técnica emergente nueva, según lo declarado por el modelo IDEAL para la innovación quirúrgica [17]. Para la PDL, un punto de corte de 10-17 procedimientos ha sido sugerido, después del cual la curva de aprendizaje tiende a estabilizarse, con descenso de la tasa de conversión y del tiempo operatorio [18-20].

No obstante, estudios recientes [21,22] han sugerido que la duración de la operación y los parámetros intraoperatorios por si solos no reflejan completamente la curva de aprendizaje, especialmente en el contexto de una cirugía compleja como la PDL. La evaluación de la curva de aprendizaje debe incorporar los resultados postoperatorios para representar mejor el éxito del procedimiento.

El presente estudio apuntó a analizar el impacto de la implementación de la PDL a nivel nacional, mediante el reporte de los resultados clínicos a corto plazo sobre un intervalo de 11 años. También se evaluó la curva de aprendizaje para la PDL.

Este estudio fue realizado de acuerdo con las guías STROBE [23]. Según las regulaciones de la British Health Research Authority (HRA), la investigación basada sobre bases de datos anonimizadas no requiere la aprobación de la HRA o una revisión ética. Debido al diseño retrospectivo del estudio, el consentimiento informado no fue solicitado.

Este estudio de cohorte retrospectivo en todo el Reino Unido fue efectuado entre 11 centros terciarios de referencia con extensa experiencia en cirugía pancreática. Cada centro participante recibió una base de datos en blanco en la que fueron capturados los parámetros de interés para pacientes consecutivos sometidos a PDL entre el 1 de enero de 2006 y el 31 de diciembre de 2016.

La selección de los pacientes para la PDL se hizo de acuerdo con las guías nacionales NICE y la discreción de los cirujanos. Las guías NICE [1] publicadas en 2007 recomendaron el abordaje laparoscópico para las lesiones quísticas benignas. No obstante, con la mayor experiencia, más pacientes con enfermedad maligna fueron considerados adecuados.

Una contraindicación absoluta para el abordaje laparoscópico fue la necesidad de resección vascular y reconstrucción.

Los pacientes menores de 18 años fueron excluidos del presente estudio. Cada centro participante recibió una encuesta relacionada con el número de cirujanos involucrados con la PDL en ese centro, antecedentes quirúrgicos y de entrenamiento de los cirujanos participantes, si los métodos quirúrgicos habían cambiado con el tiempo, y el volumen anual de PDA y PDL durante el intervalo del estudio.

> Definiciones

La pancreatectomía distal fue definida como la resección de la parte del páncreas localizada del lado izquierdo de la vena mesentérica superior [25].

Se definió la conversión cuando una resección fue intentada por vía laparoscópica, pero requirió una laparotomía o asistencia manual por alguna razón distinta a la colocación del trócar o la extracción del espécimen. La resección extendida fue definida como la resección adicional de cualquier estructura, tal como el estómago, intestino delgado, glándula suprarrenal, riñón, hígado, o cualquier estructura vascular además de los vasos esplénicos [26].

Los diagnósticos histopatológicos incluyeron: neoplasia mucinosa intraductal papilar (NMIP), neoplasia quística mucinosa, neoplasia quística serosa, adenocarcinoma pancreático ductal (ACPD), TNE, pancreatitis crónica/pseudoquiste, y enfermedad no tumoral (pancreatitis o abscesos). Los tumores malignos fueron estadificados de acuerdo con la 7º edición de la clasificación TNM de la AJCC [27].

Los márgenes de resección fueron categorizados como: R0 (distancia entre el margen y el tumor de 1 mm o más), R1 (distancia entre el margen y el tumor menor a 1 mm), o R2 (margen macroscópicamente positivo), de acuerdo con la definición del Royal College of Pathologists [28]. La morbilidad postoperatoria se basó en la complicación más grave y se calificó utilizando la clasificación de Clavien-Dindo para las complicaciones quirúrgicas [29].

La morbilidad mayor fue definida como un grado de Clavien-Dindo de, al menos, IIIa. Se usó la definición del International Study Group for Pancreatic Surgery para calificar postoperatoriamente a la fístula pancreática (FPPO) [30]. Una FPPO grado A fue considerada como filtración bioquímica de amilasa por el drenaje, sin impacto clínico; sólo se reportaron los grados B y C. Los detalles sobre el procedimiento quirúrgico efectuado en los centros participantes han sido descritos en detalle previamente [2-4,7].

> Análisis estadístico

Los datos continuos normalmente distribuidos, expresados como media (desvío estándar [DE]) fueron comparados utilizando la prueba t de Student. Los datos continuos sesgados, presentados como mediana (rango intercuartil [RIC] o rango), fueron analizados usando la prueba U de Mann-Whitney. Los datos categóricos, presentados como cuenta con proporciones, fueron comparados mediante la prueba de c² o exacta de Fisher, según lo apropiado.

La implementación de la PDL en el Reino Unido fue evaluada dividiendo el estudio en tres intervalos de tiempo: P1 (2006-2009), P2 (2010-2013), y P3 (2014-2016). Los tres períodos fueron comparados mediante ANOVA para los datos continuos normalmente distribuidos, y con la prueba de Kruskal-Wallis para los datos no normalmente distribuidos. Las tendencias fueron evaluadas usando la prueba de Jonckheere-Trepstra para los datos continuos, y la prueba lineal-por-lineal para los datos categóricos.

Para investigar el impacto potencial de la implementación de la PDL sobre los resultados, la curva de aprendizaje se analizó agrupando datos de los primeros 15 procedimientos consecutivos para cada centro asistencial.

Los datos de los segundos y terceros 15 procedimiento consecutivos, y de los 30 últimos procedimientos también fueron agrupados. La división en grupos de 15 se basó en los estudios sobre la curva de aprendizaje de Rooij y col. [21] y de Ricci y col. [19]. Se efectuó un análisis de sensibilidad para las PDL indicadas para tumores no-ACPD.

Se estableció el nivel de significación estadística para una P de dos lados menor a 0,050. Todos los análisis fueron realizados con el programa SPSS, versión 24.0 (IBM, Armonk, New York, USA).

Un total de 573 pacientes fue sometido a PDL por lesiones pancreáticas del cuerpo o cola durante el intervalo del estudio. Tres pacientes fueron excluidos del análisis (2 por fecha desconocida de operación y 1 por ser operado en 2002). Los resultados de la encuesta mostraron que la PDL fue implementada por un único cirujano en 10 de los 11 centros.

En el centro asistencial restante, dos cirujanos implementaron y realizaron en conjunto las PDL. Durante el intervalo del estudio, más del 90% de las PDL fueron efectuadas por un único cirujano en 7 de los 11 centros.

Todos los cirujanos tenían extensa experiencia en cirugía hepatobiliopancreática y, como mínimo, habían asistido a varios cursos específicos de PDL antes de implementarla en su centro asistencial; sólo un cirujano había seguido un curso de entrenamiento específico para PDL. Uno de los centros invitó a un supervisor en el lugar.

Dos centros realizaron 6 PDL en 2006, mientras 11 centros efectuaron 85 PDL en 2016. Los 11 centros llevaron a cabo un total de 888 PDA en el mismo intervalo. Los centros realizaron una mediana de 16 (rango: 7-41) pancreatectomías distales (tanto abiertas como laparoscópicas) en los años 2014-2016.

La media (DE) de la edad de la cohorte fue de 58 (16) años y el 62,1% fueron mujeres. La mediana del tamaño del tumor fue de 30 mm (RIC: 18-45). Los TNE (26,7%), neoplasias quísticas mucinosas (19,7%) y ACPD (15,1%), estuvieron entre las lesiones más frecuentemente resecadas.

La mediana de la duración de la operación fue de 240 min (RIC: 182-300). Se requirió conversión a cirugía abierta durante 69 procedimientos (12,1%). La principal razón para la conversión fue el sangrado (41%). Las tasas de esplenectomía y resección extendida fueron del 68,0% y 6,1%, respectivamente. A todos los pacientes se les colocó un drenaje intraabdominal.

Un total de 276 pacientes (48,8%) experimentó alguna complicación; en 78 pacientes (14,0%) éstas fueron calificadas como grado IIIa o mayor de la clasificación de Clavien-Dindo. La FPPO de grado B o C ocurrió en 87 pacientes (15,3%). La mediana de la duración de la estadía hospitalaria fue de 6 días (RIC: 5-8). La tasa de mortalidad a 30 días fue del 0,4% (2 pacientes).

La conversión a cirugía abierta resultó en un aumento significativo de la pérdida de sangre (550 ml (RIC: 300-811) versus 150 ml (RIC: 100-300; P < 0,001) y de la duración de la estadía hospitalaria (8 [6-11) versus 6 [5-8] días; P < 0,001), mientras que las tasas de morbilidad global y de mortalidad a 90 días fueron comparables (P = 0,109 y P = 0,597, respectivamente).

> Tendencias en los resultados perioperatorios

La proporción de pancreatectomías distales realizadas laparoscópicamente aumentó con el tiempo, desde el 24,4% en P1, al 46.0% en P3 (P < 0,001); entre los que tuvieron una PDL, la proporción de pacientes de más de 70 años aumentó (desde el 16% en P1 hasta el 34,4% en P3; P = 0,002).

La duración de la cirugía aumentó significativamente con el tiempo (213 versus 247 min; P = 0,004). La PDL fue realizada cada vez más para los ACPD (6% en P1 versus 19,1% en P3; P = 0,005) y en NMIP (4% versus 16,7%; P < 0,001).

Los métodos de cierre del muñón pancreático cambiaron con el tiempo; el engrampado fue utilizado más a menudo en el último período (69% en P1 versus 98,7% en P3; P < 0,001). La tasa de morbilidad mayor disminuyó desde el 21% en P1 hasta el 10,1% en P3 (P = 0,012).

> Curva de aprendizaje

Los pacientes fueron divididos en 4 grupos para el análisis de la curva de aprendizaje. Los primeros 15 procedimientos en todos los centros (162) fueron agrupados en el grupo primero; las siguientes 15 PDL (130) en el grupo segundo; los procedimientos 31–45 (120) en el grupo tercero; y el grupo final incluyó las 30 PDL subsiguientes (158).

El aumento en la experiencia resultó en tendencias decrecientes en la tasa perioperatoria de transfusión de sangre (de 14,1% para los procedimientos 1-15, a 3,5% para los procedimientos 46-75; P = 0,008), en la admisión a la unidad de cuidados intensivos (UCI; de 32,7% a 19,2%; P = 0,021), y en la mediana de la duración de la estadía hospitalaria (de 7 a 6 días; P = 0,002).

La indicación para la PDL cambió con el aumento de la experiencia; hubo un incremento en la proporción de operaciones para el ACPD (de 9,3% a 19,0%; P = 0,011) y de resecciones extendidas (de 2,7% a 9,6%; P = 0,007).

Comparando el grupo primero con el segundo, se notó un aumento en la morbilidad global (46,3% versus 57,7%; P = 0,053). Sin embargo, después de los 30 pacientes, la tasa de morbilidad global disminuyó (de 57,7% para los procedimientos 16-30, a 42,2% para los procedimientos 46-75; P = 0,009), así como la tasa de complicaciones grado IIIa o mayor (de 18,8% a 9,7%; P = 0,031). El análisis de sensibilidad para casos de no-ACPD mostró que los resultados fueron similares a aquellos del análisis principal.

Este estudio multicéntrico investigó la implementación de la PDL en el Reino Unido. Los resultados mostraron un uso creciente del abordaje laparoscópico con indicaciones en expansión, mientras que los resultados mejoraron con el aumento de la experiencia.

Se ha demostrado que la PDL es factible y segura. Un meta-análisis [9] de 29 estudios demostró una reducción media de 308 ml en la pérdida de sangre estimada, y de 3,7 días en la duración de la estadía hospitalaria., en favor de los pacientes sometidos a PDL comparado con la PDA. Esos hallazgos fueron reforzados recientemente por un ECR [12] de pancreatectomía distal mínimamente invasiva (PDMI) versus PDA, llevado a cabo en Holanda.

Ese estudio mostró una reducción significativa en la pérdida de sangre intraoperatoria y en el tiempo para la recuperación funcional en el grupo con PDMI, sin comprometer los resultados quirúrgicos a corto plazo.

El presente estudio ha confirmado la implementación segura de la PDL en centros asistenciales del Reino Unido. Los resultados nacionales en términos de duración de la estadía hospitalaria, morbilidad (severa) y mortalidad, estuvieron en línea con aquellos observados en otros estudios nacionales [13,14,31,32].

La diseminación de una técnica quirúrgica nueva requiere entrenamiento y desarrollo de habilidades avanzadas para obtener suficiente eficiencia técnica. Al hacerlo, el desempeño quirúrgico y la elección de casos evolucionan con el tiempo. Sin embargo, esa curva de aprendizaje quirúrgico no debería dañar a los pacientes, como ha sido resaltado en el modelo IDEAL para la innovación quirúrgica [17].

La evaluación de la curva de aprendizaje es, por lo tanto, esencial para valorar un nuevo procedimiento y su implementación potencialmente peligrosa [22]. Estudios previos individuales de centros asistenciales [18-20] de la curva de aprendizaje para la PDL mostraron mejora en el tiempo operatorio, tasa de conversión y duración de la estadía hospitalaria, después de 10-17 procedimientos.

No obstante, esos reportes, originados en centros con alto volumen de casos, hacen difícil generalizar sus resultados. Asimismo, no quedaba en claro si la indicación si la indicación para la PDL cambió en esos estudios.

El presente estudio investigó, por lo tanto, la curva de aprendizaje mediante la agrupación de procedimientos laparoscópicos consecutivos realizados en 11 instituciones. Eso demostró tendencias mejoradas en la tasa de transfusión de sangre, admisión en la UCI, y duración de la estadía hospitalaria.

Un hallazgo importante es que las tasas de morbilidad global y de fístulas pancreáticas aumentaron después de los 15 pacientes iniciales y mejoraron sólo después de haberse realizado 30 PDL.

Eso podría estar relacionado con una ampliación temprana de la indicación y el ablandamiento de los criterios de selección de pacientes. Por lo tanto, es recomendable considerar siempre un enfoque gradual cuidadoso y juicioso, cuando se seleccionan pacientes adecuados para la PDL.

Los centros que se embarcan en su experiencia con la PDL deberían ampliar sus indicaciones para la misma sólo después de haber obtenido suficiente experiencia y competencia, dado que la seguridad del paciente es el objetivo más importante.

El presente estudio no halló una tendencia clara para apoyar una curva de aprendizaje tradicional. Eso se debe probablemente al cambio continuo en la selección de los pacientes durante el estudio. No obstante, a pesar del hecho de que la PDL está siendo considerada cada vez más como el estándar para lesiones benignas y de bajo potencial de malignidad, está faltando una guía clara para la selección óptima de pacientes para la PDL [12]. Las preferencias personales de los cirujanos todavía parecen influenciar en la elección de un abordaje laparoscópico o abierto.

En una encuesta mundial completada por 435 cirujanos de 50 países, varias características del paciente y del tumor, incluyendo obesidad mórbida, edad avanzada, grado ASA (American Society of Anesthesiologists) de aptitud, y tamaño grande del tumor, fueron consideraros contraindicaciones para la PDL [33]. Interesantemente, ninguno de esos factores estuvo asociado con un aumento en la morbilidad mayor cuando se evaluó la selección de casos para PDMI en 106 centros asistenciales en los Estados Unidos [34].

En el presente estudio, los cirujanos probablemente comenzaron su práctica seleccionando pacientes relativamente jóvenes con lesiones quísticas, sin compromiso de otros órganos, y fueron tomando casos más complejos, tales como ACPD, NMIP, o tumores malignos más avanzados, una vez que obtuvieron suficiente de confianza con el procedimiento.

Esa extensión de la indicación puede ser responsable del aumento en la tasa de complicaciones en la segunda fase del estudio, antes de que se redujera en la cuarta fase, cuando se había alcanzado una mayor competencia.

Estudios previos sobre la curva de aprendizaje no comentaron sobre la expansión de la indicación. Eso podría explicar las diferencias en el punto de corte de 30 PDL en el presente estudio y el de 10-17 PDL reportado previamente [18-20].

La expansión del abordaje laparoscópico está reflejada también por su tasa incremental de utilización. En 2006-2009, sólo el 24,4% de todas las pancreatectomias distales fue realizado laparoscópicamente, aumentando al 46,0% en 2014-2016.

Tendencias similares han sido atestiguadas en otros países. En efecto, datos de la base de datos del American College of Surgeons National Quality Improvement Program mostraron el uso del abordaje laparoscópico en el 49% de 1815 pancreatectomias distales realizadas en 2014 [32].

Contrariamente, las bases de datos más antiguas de los EEUU reportan una tasa mucho más baja, del 15% [15]. Una encuesta nacional en Italia, mostró un aumento de la PDMI del 14% al 28%, en un período de 5 años [25]. No obstante, hubo una gran variación en la tasa de utilización de la PDL entre las instituciones participantes, y en algunos centros más del 50% de los procedimientos fue mínimamente invasivo.

La fortaleza del presente estudio es la incorporación de datos nacionales de 11 centros terciarios de referencia en el Reino Unido, que comenzaron su experiencia con el abordaje laparoscópico para la pancreatectomía distal, siguiendo las recomendaciones NICE, en 2007, y que contribuyeron con su primer procedimiento de PDL a este estudio.

En el mismo intervalo, cada centro vio un aumento en las pancreatectomias totales distales realizadas anualmente. Eso fue, en parte, el resultado directo de la centralización nacional de los servicios pancreáticos en el Reino Unido [2].

Otro factor de contribución fue el uso más extendido de imágenes transversales, que resultó en un aumento sustancial de la detección incidental de neoplasias quísticas pancreáticas asintomáticas y TNE en la década pasada [36].

Este estudio tiene varias limitaciones; dado su diseño retrospectivo, no puede ignorarse el riesgo de desvío de selección para la PDL. Adicionalmente, faltaron los datos sobre varios factores importantes de los pacientes, tales como el índice de masa corporal y el grado ASA, de modo que las comparaciones con otras bases nacionales de datos deberían interpretarse con precaución.

Asimismo, otros factores, tales como la atención perioperatoria, programas mejorados de recuperación, y radiología intervencionista, también han mejorado significativamente durante el intervalo del estudio, y pudieron haber contribuido a las mejoras mencionadas en este trabajo.

Finalmente, no todos los centros en el Reino Unido especializados en resecciones pancreáticas contribuyeron para este estudio. Estas limitaciones resaltan la necesidad de un registro nacional, similar al German Laparoscopic Pancreas Registry [37], en donde los resultados de la PDL pueden ser registrados prospectivamente y monitoreados continuamente.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi