Introducción

En junio de 2009, los Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) comenzaron a publicar los datos de readmisión dentro de los 30 días en enfermedades médicas seleccionadas. Como resultado de ello, las readmisiones hospitalarias rápidamente se convirtieron en una métrica importante para la medición de la calidad de la atención médica. En marzo de 2010, el acta de Patient Protection and Affordable Care fue convertida en ley y, dentro de ella, la Sección 3025, responsabilizó a los hospitales por las readmisiones dentro de los 30 días [1].

Cuando se implemente, se reducirá el reembolso a los hospitales basado en un factor de ajuste, determinado  por la tasa de readmisión dentro de los 30 días esperada versus la observada. La Sección 3025 pone el foco en las readmisiones por enfermedades médicas seleccionadas, pero deja abierta la puerta para que los CMS extiendan esa política de readmisión, a los procedimientos quirúrgicos realizados en el año fiscal 2015. Los CMS ya han confirmado que comenzarán a monitorear las readmisiones por procedimientos de cirugía vascular. Consecuentemente, existe un gran interés en disminuir las readmisiones quirúrgicas innecesarias [2,3].

Desde 203 hasta 2004, el 19,5% de todos los beneficiarios de Medicare que fueron dados de alta hospitalaria, fue readmitido dentro de los 30 días, llevando a un costo de $ 17,4 billones de dólares. Kent y col., estimaron que una sola readmisión, después de una resección pancreática, cuesta un promedio de $ 16.000 dólares o más [4].

Además de las implicaciones financieras de la readmisión hospitalaria, el retorno no planificado de un paciente al hospital, limita adicionalmente los recursos del mismo. Por cada paciente readmitido, se pierde la oportunidad para tratar a otro paciente que necesita atención médica.

Independientemente de la tensión que una readmisión genera en el sistema de salud, afecta negativamente la calidad de vida del paciente. La reducción del número de readmisiones dentro de los 30 días después de la cirugía, es importante no sólo para las instituciones, sino también para los pacientes.

El problema de la readmisión es fundamentalmente diferente en los pacientes quirúrgicos, comparado con los pacientes médicos [5,6]. La mayoría de las readmisiones (70,5%), después de un procedimiento quirúrgico, son debidas a condiciones médicas.

De los beneficiarios de Medicare sometidos a cirugía mayor intestinal en 2003 y 2004, el 16,6% fue readmitido por problemas gastrointestinales y sólo el 6,4% fue readmitido por infección postoperatoria [7]. Los pacientes quirúrgicos tienen comorbilidades subyacentes similares a los pacientes clínicos; sin embargo, lo que diferencia a los pacientes quirúrgicos, es la noción de que ellos fueron sometidos a procedimientos específicos que, en y por sí mismos, conllevan un riesgo asociado de readmisión.

El otro factor mayor de diferenciación para los pacientes quirúrgicos, es que la intervención que pone a esos pacientes en riesgo de readmisión, esto es, su operación, es planificada. Eso sugiere que hay una oportunidad para intervenir preoperatoriamente para disminuir el riesgo de readmisión postoperatoria.

Hay escasa información enfocada en las tasas de readmisión entre los pacientes quirúrgicos. La mayoría de los estudios existentes se centran en las tasas de readmisión específicas para procedimientos, en poblaciones precisas de pacientes [4,8-13].

Un estudio reciente que siguió a 33.936 pacientes después de una cirugía de bypass coronario, mostró que el 16,5% fue readmitido dentro de los 30 días [13]. La razón más común para la readmisión fue la infección postoperatoria (16,9%). Los autores identificaron un perfil de riesgo para los pacientes que tenían un riesgo aumentado para la infección postoperatoria. Los factores de alto riesgo incluyeron: mujer, obesidad, reoperaciones no planificadas y pacientes que habían tenido estadías hospitalarias prolongadas.

Similarmente, una serie reciente investigó la readmisión después de 149.622 casos de cirugía colorrectal por cáncer de colon [11]. Los autores señalaron que la duración de la estadía hospitalaria, comorbilidades y complicaciones postoperatorias, estaban cada una de ellas asociadas significativamente con la readmisión. Finalmente, en una serie que analizó 1.643 duodenopancreatectomías, se encontró que la edad más joven, pérdida considerable de sangre, complicaciones postoperatorias y resección de vasos, eran factores independientes de riesgo para la readmisión [8].

Esos estudios previos, destacan la importancia de disminuir la readmisión después de procedimientos complejos de cirugía general. El propósito de este estudio fue examinar los factores asociados con la readmisión hospitalaria dentro de los 30 días, después de una variedad de procedimientos de cirugía general, entre una población diversa de pacientes.

Los autores reconocen que los factores asociados con la readmisión dentro de los 30 días, después de procedimientos de cirugía general, son multifactoriales. El presente estudio fue realizado para comprender mejor cuáles son los factores que parecen estar más comúnmente asociados con la readmisión. Específicamente, hipotetizaron que las complicaciones postoperatorias, en particular, aumentan la probabilidad de que un paciente retorne al hospital.

Métodos

Población en estudio y métodos
Este es un estudio retrospectivo utilizando pacientes que fueron enrolados en el American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) y que fueron sometidos durante su internación a procedimientos de cirugía general en el Emory University Hospital, entre octubre de 2009 y julio de 2011. Los procedimientos ambulatorios fueron excluidos.

Los datos estándar del NSQIP fueron recolectados prospectivamente en la institución, por personal de enfermería entrenado por el American College of Surgeons NSQIP. Se analizaron 135 variables, incluyendo factores de riesgo preoperatorios, variables intraoperatorias y resultados de morbilidad y mortalidad dentro de los 30 días postoperatorios, para los pacientes sometidos a procedimientos de cirugía general durante su internación [14].

Después de la aprobación del protocolo por el Institutional Review Board, cada admisión inicial de los pacientes fue vinculada mediante códigos de identificación, con el archivo de datos clínicos de la institución, en búsqueda de readmisiones no planificadas dentro de los 30 días del egreso. Se obtuvieron los factores de comorbilidad para cada paciente y los datos sobre resultados fueron verificados en el seguimiento a 30 días, como fuera descrito previamente.

Adicionalmente se determinó si los pacientes experimentaron una complicación postoperatoria y, en tal caso, cuando ocurrió en relación con la readmisión. Finalmente, se identificaron los códigos del ICD-9 asociados con la readmisión, en un esfuerzo para determinar porque fue readmitido el paciente. Los pacientes fueron excluidos del estudio si fallecían durante la internación inicial o si la readmisión era un aspecto planificado de su curso postoperatorio (por ej., quimioterapia)

Variables del estudio y definiciones
Los resultados de interés primario incluyeron la readmisión hospitalaria dentro de los 30 días después de un procedimiento de cirugía general en un paciente internado. Para facilitar el análisis de los datos basado en el tipo de procedimiento, los autores crearon categorías de procedimientos de cirugía general, basadas en los grupos priorizados de diagnóstico, identificados por Schilling y col. [15].

Para permitir un análisis adicional, se crearon las siguientes categorías de complicaciones, basadas en las oportunidades de mejora del proceso a realizar y la prevención de las complicaciones postoperatorias específicas: transfusión; complicaciones pulmonares postoperatorias (por ej., ventilación postoperatoria prolongada > 48 horas, neumonía o intubación no planificada); herida (por ej., infección superficial del sitio quirúrgico, infección de órgano/espacio del sitio quirúrgico, infección incisional profunda del sitio quirúrgico o disrupción de la herida); sepsis/shock (por ej., sepsis y shock séptico); infección del tracto urinario (ITU); renal (por ej., falla renal aguda o insuficiencia renal progresiva); cardíaca (por ej., infarto de miocardio o paro cardíaco que requiera reanimación cardiopulmonar); neurológica (por ej., lesión de nervio periférico, accidente cerebrovascular o coma > 24 horas); vascular (por ej., embolia pulmonar, trombosis venosa profunda que requiera tratamiento o falla de injerto/prótesis/colgajo); y una categoría para pacientes sin complicaciones.

Análisis estadístico
Se usó análisis univariado para identificar los factores asociados con la readmisión dentro de los 30 días. La asociación entre las características demográficas o condiciones de comorbilidad preoperatorias y la readmisión dentro de los 30 días, fue analizada utilizando la prueba de chi cuadrado para variables categóricas (o la prueba exacta de Fisher si era necesario) y la prueba de ANOVA para variables continuas. Además de las condiciones de comorbilidad preoperatoria, los autores examinaron la asociación entre el procedimiento operatorio y las complicaciones operatorias y la readmisión dentro de los 30 días.

La asociación entre esas variables y la probabilidad de readmisión fue evaluada usando la prueba de chi cuadrado. La regresión logística multivariable fue usada para evaluar la asociación independiente entre complicaciones y readmisiones, controlando por la posible presencia de factores de confusión. Los factores de confusión fueron testeados de uno a la vez en un modelo, junto con las complicaciones para ver si la asociación entre las complicaciones y la readmisión cambiaba.

Se creó un modelo final utilizando todas las variables más influyentes. Un valor de p < 0,05 fue considerado significativo. La prueba de tendencia de Cochran-Armitage fue usada para determinar la asociación entre el número de complicaciones y la tasa de readmisión. Todos los análisis estadísticos fueron efectuados utilizando el programa SAS 9.2 (SAS Institute, Inc.) y el SPSS 17 (IBM SPSS Inc.).

Resultados

Datos demográficos de los pacientes
Un total de 1.142 pacientes que fueron sometidos a procedimientos de cirugía general, entre octubre de 2009 y julio de 2011, fueron identificados en la base de datos NSQIP del hospital. Un total de 163 pacientes fueron readmitidos dentro de los 30 días del egreso después de su hospitalización primaria, dando una tasa global de readmisión del 11,3%. Los datos demográficos de los pacientes y los factores de riesgo asociados con la readmisión, se listan en la Tabla 1.

La edad, raza, sexo y estado al egreso no se asociaron con un riesgo elevado de readmisión. La clase ASA (American Society of Anesthesiologists) difirió significativamente entre los 2 grupos, con pacientes con ASA 4 y ASA 5 teniendo un riesgo significativamente más alto de readmisión (odds ratio [OR] = 11,60 y 23,50, respectivamente). De los pacientes que requirieron readmisión, el 28,8% estuvieron hospitalizados por más de 24 horas antes de su procedimiento quirúrgico y sólo el 17,8% de los pacientes que no requirieron readmisión fueron admitidos por más de 1 día preoperatoriamente (p = 0,0008).

• TABLA 1: Factores demográficos y de riesgo para la readmisión

Razones para la readmisión
Las razones para la readmisión, basadas en los datos administrativos codificados del ICD-9, están listadas en la Tabla 2. Los problemas gastrointestinales y las complicaciones (por ej., náuseas, vómitos u obstrucción intestinal), combinado con la infección quirúrgica, fueron responsables por casi la mitad de todas las readmisiones (27,6% y 22,1%, respectivamente).

Cuando se subdividió de acuerdo con la categoría del procedimiento: > 50% de las readmisiones después de colectomía, resección hepática y pancreatectomía, fueron también por problemas/complicaciones gastrointestinales e infecciones quirúrgicas. Después de esas 2 razones principales de readmisión, los diagnósticos por ICD-9 variaron ampliamente en toda la cohorte, cuando fue ulteriormente subdividida por procedimiento.

• TABLA 2: Razones para la readmisión según códigos del ICD-9

Comorbilidades
Los pacientes con diagnóstico de cáncer diseminado (n = 56) o con una herida abierta preoperatoriamente (n = 110), tuvieron una probabilidad dos veces mayor de ser readmitidos (p = 0,015 y 0,0003, respectivamente). Adicionalmente, los pacientes con antecedentes de disnea (n = 138) tuvieron > 50% de probabilidad de ser readmitidos (OR = 1,55; p = 0,036).

Las comorbilidades sin un impacto estadísticamente significativo sobre el riesgo de readmisión incluyeron la diabetes (n = 228), tabaquismo (n = 261), EPOC (n = 63), dependencia preoperatoria del respirador (n = 11), ascitis (n = 24), hipertensión que requería medicación (n = 674), uso crónico de esteroides (n = 97), pérdida preoperatoria no intencionada de peso (n = 139), antecedentes de desórdenes hemorrágicos (n = 56), falla renal aguda (n = 3) e insuficiencia renal crónica con requerimiento de diálisis (n = 37).

Procedimientos
La frecuencia de readmisión para los procedimientos operatorios más comunes dentro de la cohorte en estudio se lista en la Tabla 3. Los pacientes sometidos a pancreatectomía tuvieron la tasa más alta de readmisión (17,9%), seguidos por los pacientes sometidos a colectomía con o sin colostomía (12,6%), resección de intestino delgado (11,8%), gastrectomía (11,4%) y reparación de eventración (11,0%). Los procedimientos con bajas tasas de readmisión dentro de los 30 días en este análisis incluyeron la paratiroidectomía (7,7%), tiroidectomía (2,9%) y mastectomía (2,0%).

• TABLA 3: Readmisión por procedimiento

Complicaciones
Los pacientes que tuvieron ≥ 1 complicación después de su procedimiento quirúrgico tuvieron una probabilidad de más de 4 veces, de ser readmitidos (OR = 4,26; 95% IC, 3,03-5,98). El modelo multivariable se condujo controlando las variables demográficas (Tabla 1) y las comorbilidades, pero ninguno tuvo un impacto sustancial en la relación entre complicaciones y readmisiones.

Un modelo final con todas las variables que tuvieron un cambio > 2% en la OR para las complicaciones, se muestra en la Tabla 4. Después de controlar la herida preoperatoria abierta, sepsis preoperatoria, clase ASA y procedimiento (pancreatectomía), las probabilidades de readmisión disminuyeron sólo levemente (OR = 4,20; 95% IC, 2,89-6,13). La única otra variable que afectó significativamente la probabilidad de readmisión fue la pancreatectomía (OR = 1,7; 95% IC, 1,09-2,66). No se hallaron interacciones significativas entre complicaciones y las otras variables.

• TABLA 4: Modelo multivariable

El riesgo de readmisión aumenta de acuerdo con el número de complicaciones que experimenta el paciente. Los pacientes con la tasa más alta de readmisión son aquellos que tuvieron 2 complicaciones postoperatorias. Aunque existe un leve descenso en la tasa de readmisión para los pacientes con ≥ 3 complicaciones, el cálculo de esa relación con la prueba de tendencia de Cochran-Armitage, demuestra una tendencia significativa al aumento de la tasa de readmisión con el número de complicaciones que ocurren (p < 0,0001). Además, la media de la duración de la estadía hospitalaria fue de 5 días para los pacientes sin complicaciones, 9 días para los pacientes con 1 complicación, 12 días para los pacientes con 2 complicaciones y 24 días para ≥ 3 complicaciones.

Las complicaciones específicas que ocurrieron en los pacientes que fueron readmitidos se listan en la Tabla 1. Las complicaciones de la herida fueron las más comunes dentro de la cohorte de readmisión (28,8%). La segunda ocurrencia postoperatoria más frecuentemente asociada con la readmisión fue la transfusión de sangre dentro de las 72 horas de un procedimiento quirúrgico (26,4%).

Las siguientes ocurrencias más comunes fueron la sepsis/shock (21,5%), complicaciones pulmonares postoperatorias (14,7%) e ITU (9,2%). Los pacientes que experimentaron una complicación después del egreso tuvieron una tasa de readmisión 2 veces mayor que aquellos cuya complicación ocurrió durante la admisión primaria (37,8% vs 17,9%; p ≤ 0,0001).

Aunque las complicaciones de la herida quirúrgica fueron la ocurrencia más comúnmente vista en los pacientes que fueron readmitidos, el análisis demostró que esos pacientes tuvieron una probabilidad 3 ½ veces mayor de ser readmitidos (OR = 3,52; 95% IC, 2,40-5,17). Sin embargo, en contraste, la ITU postoperatoria fue una ocurrencia relativamente infrecuente en los pacientes que fueron readmitidos, aunque se asoció con el riesgo más alto para readmisión (OR = 5,08; 95% IC, 2,62-9,86).

Discusión

En abril de 2012, los CMS propusieron una nueva metodología para ajustar los reembolsos hospitalarios, basada en el número de readmisiones, llevando las excesivas readmisiones a la disminución de los pagos [16]. Además, la Agency for Healthcare Research and Quality, ha creado recientemente un programa llamado Project RED (Re-Engineered Discharge), que se enfoca sobre la educación del paciente para facilitar un egreso hospitalario exitoso [17]. Con una mayor atención puesta en las readmisiones en el actual clima de atención de la salud, es esencial comprender los factores de riesgo y cómo pueden prevenirse las readmisiones.

Las razones para la readmisión después de un procedimiento de cirugía general pueden ser multifactoriales. No obstante, el denominador común que aparece en los datos de este trabajo, así como en otros estudios en la literatura, son las complicaciones postoperatorias.

Los estudios que examinan pacientes que fueron readmitidos después de resección colónica, mencionan a la transfusión postoperatoria de sangre, deshidratación e infección como las complicaciones que llevan a las tasas más altas de readmisión [9,11,12,18]. Similarmente, entre los pacientes sometidos a resecciones pancreáticas, las infecciones postoperatorias de la herida, fístulas pancreáticas y el vaciamiento gástrico retrasado, han sido reportados como asociados con un riesgo aumentado de readmisión [4,8,19,20].

Este estudio brinda evidencia adicional de que las complicaciones postoperatorias son el factor independiente de riesgo más significativo que conduce a las readmisiones hospitalarias. El presente análisis muestra que cualquier complicación postoperatoria, independientemente de los factores de riesgo específicos dependientes del paciente y del procedimiento, aumenta el riesgo de readmisión por un factor de 4. Además, los pacientes con sepsis postoperatoria o ITU tuvieron aproximadamente 5 veces más probabilidad de ser readmitidos que aquellos pacientes sin esas complicaciones; las infecciones postoperatorias de la herida quirúrgica y las complicaciones pulmonares conllevan un aumento en las tasas de readmisión de aproximadamente 3 ½ veces.

Los resultados de este análisis también demuestran que ciertas complicaciones representan una porción desproporcionalmente grande de las readmisiones. Por ejemplo, la transfusión postoperatoria de sangre duplica el riesgo de readmisión del paciente y representa > 25% de la población de pacientes readmitidos en este estudio.

Por el otro lado, las ITU postoperatorias fueron responsables por sólo el 9,2% de las readmisiones, pero en realidad conllevan el riesgo más alto de readmisión de todas las complicaciones estudiadas (OR = 5,08). Comprender que complicaciones postoperatorias acarrean los riesgos más grandes, será de utilidad para determinar cómo asignar los recursos para prevenir las complicaciones y readmisiones después de la cirugía.

Los autores también demostraron que el número de complicaciones, junto con el momento de su aparición, influencia el riesgo de readmisión. Los pacientes con 1 complicación tuvieron 2 veces más probabilidad de ser readmitidos que aquellos sin complicaciones postoperatorias.

Los pacientes con 2 complicaciones tuvieron el doble de probabilidades de ser readmitidos que los pacientes con sólo 1 complicación y > 5 veces la probabilidad, cuando se los comparó con los pacientes sin complicaciones. Los datos de este trabajo revelaron, no obstante, que los pacientes que tenían ≥ 3 complicaciones tenían un riesgo levemente menor de readmisión que aquellos con sólo 2 complicaciones. Puede haber varias maneras de interpretar ese hallazgo.

Primero, los autores demostraron que los pacientes con ≥ 3 complicaciones tenían estadías hospitalarias sustancialmente más prolongadas (24 días comparado con 12 días o menos para 2 o menos complicaciones) y que tenían menos probabilidad de ser egresados prematuramente, antes de que las complicaciones estuvieran completamente tratadas y/o de que se hubiera arreglado una adecuada transición de la atención. Ese razonamiento es apoyado adicionalmente por el hecho de que los pacientes cuyas complicaciones ocurrieron durante y no después de su admisión primaria tienen más de la mitad de probabilidades de ser readmitidos. Finalmente, podría ser que la severidad de las complicaciones, no el número real, sea lo que conduce la tasa de readmisiones. Será necesario un futuro análisis prospectivo para clarificar ese resultado.

Además de las complicaciones postoperatorias, ciertos factores de riesgo, tales como el tipo de procedimiento y la duración de la estadía preoperatoria, estuvieron asociados con el riesgo de readmisión. Aunque esas variables no se pueden cambiar por sí mismas, se puede tener la oportunidad de intervenir pre y postoperatoriamente, si se sabe antes de tiempo que pacientes específicos tienen un riesgo mayor de readmisión.

Hendren y col., reportaron que los pacientes en riesgo de readmisión después de colectomía por cáncer de colon, tienen más probabilidad de ser añosos, hombres, afroamericanos y de una clase socioeconómica baja [9]. Aunque el presente estudio no encontró ninguna asociación sustancial entre edad, raza, sexo y readmisiones, reveló que los pacientes que fueron sometidos a cirugía gastrointestinal compleja (por ej., pancreatectomía, hepatectomía y colectomía) y que tenían una estadía preoperatoria > 24 horas, tenían más probabilidad, que los otros pacientes, de ser readmitidos.

Los procedimientos de cirugía general intra-abdominales tienen una mayor probabilidad de estar asociados con complicaciones postoperatorias que todos aquellos realizados fuera del abdomen (por ej., mastectomía, paratiroidectomía y tiroidectomía) y los resultados del presente estudio apoyan esa noción [21].

Adicionalmente, los pacientes que están en el hospital por al menos 24 horas antes de su cirugía tienen la probabilidad de tener una mayor exposición a las bacterias nosocomiales, aumentando adicionalmente el riesgo de una complicación infecciosa después de la cirugía. Los esfuerzos multidisciplinarios realizados por médicos, enfermeras, terapistas y trabajadores sociales, deben ser enfocados sobre esa población específica de pacientes, durante las visitas clínicas preoperatorias y a través de su estadía hospitalaria, para minimizar el riesgo de complicaciones postoperatorias y readmisión.

Existen unas pocas comorbilidades que puedan afectar sustancialmente el riesgo de readmisión. Los pacientes con cáncer diseminado y con heridas abiertas tienen casi el doble de riesgo de readmisión que aquellos sin esas afecciones. Los pacientes con disnea tienen un riesgo adicional para la readmisión. Cuando se comparan las comorbilidades preoperatorias con las complicaciones postoperatorias asociadas con la readmisión, las mismas están indudablemente relacionadas.

Los pacientes que están inmunosuprimidos, con pobre cicatrización de las heridas y que tienen enfermedad pulmonar basal, son vulnerables a las complicaciones que aumentarán la probabilidad de readmisiones postoperatorias. Existe abundante evidencia en la literatura que apoya que las comorbilidades tales como diabetes, tabaquismo e inmunosupresión, aumentan el riesgo de infección del sitio quirúrgico y de complicaciones pulmonares postoperatorias [22,23]. Sin embargo, el presente análisis subraya la noción de que las complicaciones postoperatorias, independientemente de la comorbilidad del paciente, están asociadas con un aumento 4 veces mayor en el riesgo de readmisión.

Las comorbilidades múltiples, tales como falla renal aguda, dependencia del respirador y ascitis, aunque se asocian con una tasa alta de readmisión, no fueron factores estadísticamente significativos de riesgo en este estudio. Eso se debe probablemente al número pequeño de pacientes con esas comorbilidades dentro de la cohorte. Sólo 3 pacientes tuvieron falla renal preoperatoria, 11 eran dependientes del respirador y 26 tenías ascitis.

A principios de 2011. Atul Gawande introdujo la idea de “puntos calientes” en el sistema de salud de los Estados Unidos [24]. Basado en investigación sobre el uso del sistema de salud, Gawande sugiere que los pacientes más enfermos, más “difíciles”, son responsables por el gasto más grande en salud. Si los recursos pueden ser enfocados sobre ciertas poblaciones de pacientes con alto riego sometidas a procedimientos complejos con internación, el número de complicaciones postoperatorias podría reducirse considerablemente y la incidencia de readmisión podría ser menos frecuente. Como resultado de ello, el potencial para ahorro en salud podría ser muy sustancial.

Los datos del presente trabajo demuestran que las complicaciones postoperatorias, en particular, determinan las tasas de readmisión en su institución. Consecuentemente, el enfocar los esfuerzos sobre la prevención efectiva y el manejo apropiado de las complicaciones postoperatorias en los pacientes con alto riesgo, podría impactar grandemente sobre el número de readmisiones después de procedimientos quirúrgicos.

Los pacientes que experimentan complicaciones postoperatorias tienen probablemente un plan de egreso más complicado, comprendiendo instrucciones para el cuidado de la herida quirúrgica, régimen antibiótico y/o terapia de rehabilitación, cada una de las cuales puede llevar a una readmisión si no es ejecutada adecuadamente después del egreso hospitalario [25].

Existen al menos 3 debilidades en este estudio. Primero, los datos fueron recolectados localmente para una única institución y el tamaño pequeño del estudio lleva a deficiencias en la obtención de poder estadístico. Aunque grandes bases de datos multi-institucionales, como la NSQIP Participant User Files son extremadamente valiosas, los datos están des-identificados, limitando la posibilidad de capturar las readmisiones de los pacientes. No obstante, lo que es importante apreciar, es el impacto que los datos locales pueden tener sobre la mejoría de la calidad en los centros médicos individuales. Puede ser difícil determinar riesgos para la calidad de la institución usando estudios multi-institucionales con gran poder estadístico y aquí los autores muestran el valor de los datos locales.

Segundo, se usaron variables específicas encontradas en la NSQIP para analizar el riesgo de readmisión. Es posible que otros factores que no son capturados por la base de datos NSQIP puedan contribuir a las readmisiones hospitalarias. También debería señalarse que el método empleado por los autores para detectar las readmisiones, mediante la vinculación de sus datos en NSQIP con los datos de su archivo clínico, deja al estudio vulnerable para la sub-determinación de las readmisiones.

Es posible que un paciente pueda buscar tratamiento durante el seguimiento alejado por fuera de la institución. Sin embargo, debido al hecho de que la institución es un centro asistencial regional terciario de derivación, la mayoría de los pacientes tratados en la institución en sus admisiones primarias vuelven directamente a la misma para ser atendidos si surge una complicación subsecuente. Puede ser posible, en estudios futuros, vincular múltiples conjuntos de datos, que podrían capturar readmisiones de los pacientes en múltiples instituciones.

Finalmente, este estudio es exploratorio, con el objetivo de identificar los factores asociados con la readmisión, después de un procedimiento de cirugía general. Estudios futuros, con muestras de mayor tamaño, deberían usarse para construir y validar modelos predictivos para el riesgo de admisión dentro de los 30 días. Los resultados presentados, sin embargo, ofrecen un marco de trabajo para las instituciones que piensan sobre cuando tratar de abordar y prevenir readmisiones no planificadas de pacientes en el hospital.

Conclusiones

Un mejor entendimiento de los predictores de readmisión para los pacientes de cirugía general, le permitirá a los hospitales desarrollar programas para disminuir las tasas de readmisión. Los autores de este trabajo demostraron que los pacientes con múltiples comorbilidades médicas, que estando internados son sometidos a procedimientos abdominales, especialmente aquellos admitidos 24 horas o más antes de la cirugía, están en riesgo de readmisión. No obstante, ese riesgo aumentado, se manifiesta a través del desarrollo de complicaciones postoperatorias. Estudios futuros deberían enfocarse específicamente sobre esos pacientes de alto riesgo, para disminuir la tasa de readmisión dentro de los 30 días.

Ciertamente existe una tasa basal aceptable de readmisión para cada procedimiento quirúrgico que necesita ser definida. Sin embargo, dado el actual entorno en la atención de la salud, reducir las readmisiones en sólo una pequeña cantidad, tendrá un gran impacto sobre los presupuestos hospitalarios. Con el uso de datos locales, las instituciones individuales tienen la posibilidad de analizar áreas de debilidad y reenfocar sus esfuerzos para reducir las readmisiones y los costos. Y, más importante, está el paciente. Cada complicación evitada o cada readmisión prevenida es una carga menos que llevar para los pacientes en un tiempo ya duro y difícil.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi