American Gastroenterological Association
La nueva Guía de Práctica Clínica basada en evidencia de la Asociación Estadounidense de Gastroenterología (AGA) sobre la terapia de erradicación endoscópica del esófago de Barrett y neoplasias relacionadas, publicada en Gastroenterology, establece una guía actualizada para los pacientes con esófago de Barrett.
Los expertos piden un enfoque individualizado de la terapia de erradicación endoscópica.
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Guía de práctica clínica de la AGA sobre la terapia de erradicación endoscópica del esófago de Barrett y neoplasias relacionadas Antecedentes y objetivos El esófago de Barrett (EB) es el precursor del adenocarcinoma de esófago (EAC). La terapia de erradicación endoscópica (EET) puede ser eficaz para erradicar la EB y las neoplasias relacionadas y tiene un mayor riesgo de daños y uso de recursos que la endoscopía de vigilancia. Esta guía de práctica clínica tiene como objetivo informar a los médicos y pacientes proporcionando recomendaciones prácticas basadas en evidencia para el uso de EET en BE y neoplasias relacionadas. Métodos Se utilizó el marco de Evaluación, Desarrollo y Evaluación de Calificación de Recomendaciones para valorar la evidencia y hacer recomendaciones. El panel priorizó las preguntas clínicas y los resultados según su importancia para los médicos y los pacientes, realizó una revisión de la evidencia y utilizó el Marco de Evidencia de la Decisión para desarrollar recomendaciones sobre el uso de EET en pacientes con EB en los siguientes escenarios: presencia de ( 1) displasia de alto grado, (2) displasia de bajo grado, (3) ninguna displasia y (4) elección de resección endoscópica de la mucosa (REM) por pasos o REM focal más ablación, y (5) disección submucosa endoscópica versus REM. Las recomendaciones clínicas se basaron en el equilibrio entre los efectos deseables e indeseables, los valores para los pacientes, los costos y consideraciones de equidad en salud. Resultados El panel acordó 5 recomendaciones para el uso de EET en el EB y neoplasias relacionadas. Con base en la evidencia disponible, el panel hizo una fuerte recomendación a favor de la terapia de erradicación endoscópica (EET) en pacientes con EB con displasia de alto grado y una recomendación condicional en contra de la EET en EB sin displasia. El panel hizo una recomendación condicional a favor de la EET en la displasia de bajo grado en EB; los pacientes con displasia de bajo grado EB que otorgan un mayor valor a los daños potenciales y un valor menor a los beneficios (que son inciertos) con respecto a la reducción de la mortalidad por cáncer de esófago podrían seleccionar razonablemente la endoscopía de vigilancia. En pacientes con lesiones visibles, se hizo una recomendación condicional a favor de la REM focal más ablación en lugar de la REM escalonada. En pacientes con lesiones neoplásicas visibles sometidos a resección, se sugirió el uso de resección endoscópica de la mucosa o disección endoscópica de la submucosa según las características de la lesión. Conclusiones Este documento proporciona un resumen completo de las indicaciones de EET en el tratamiento de la EB y las neoplasias relacionadas. También se proporciona orientación sobre las consideraciones que rodean la implementación de la erradicación endoscópica (EET). Los proveedores deben participar en la toma de decisiones compartida basada en las preferencias del paciente. Se destacan las limitaciones y lagunas en la evidencia para guiar futuras oportunidades de investigación. |
Resumen de recomendaciones y consideraciones de implementación
- Recomendación 1: En personas con EB con displasia de alto grado (HGD), la AGA recomienda EET sobre la vigilancia. (Recomendación fuerte, certeza de evidencia moderada)
Consideraciones de implementación:
• Después de completar la EET, la vigilancia debe realizarse a los 3, 6 y 12 meses, luego anualmente.
• Las endoscopías de vigilancia después de la EET deben obtener muestras de tejido específicas de lesiones visibles y biopsias aleatorias del cardias y 2 cm distales del esófago tubular.
- Recomendación 2: En individuos con EB con displasia de bajo grado (LGD), la AGA sugiere una vigilancia excesiva del EET. Los pacientes que otorgan un mayor valor a los daños bien definidos y un menor valor a los beneficios (que son inciertos) con respecto a la reducción de la mortalidad por cáncer de esófago seleccionarían razonablemente la endoscopía de vigilancia. (Recomendación condicional, baja certeza de la evidencia)
Consideraciones de implementación:
•Después de completar la EET, la vigilancia debe realizarse en los años 1 y 3 después de erradicación completa de la metaplasia intestinal (CEIM), luego volver a los intervalos de vigilancia utilizados en el esófago de Barrett no displásico (NDEB).
•El protocolo de muestreo de tejido durante la vigilancia debe realizarse de la misma manera que en la vigilancia después de EET para displasia de alto grado (HGD).
- Recomendación 3: En personas con esófago de Barrett no displásico (NDEB), la AGA desaconseja el uso rutinario de la erradicación endoscópica (EET). (Recomendación condicional, certeza de la evidencia muy baja).
- Recomendación 4: En pacientes sometidos a erradicación endoscópica (EET), la AGA sugiere la resección de las lesiones visibles seguida de la ablación del segmento EB restante en lugar de la resección de todo el segmento EB. (Recomendación condicional, certeza de la evidencia muy baja).
Consideraciones de implementación:
• En pacientes con solo un área pequeña de EB más allá de la lesión visible, la resección endoscópica completa en el mismo entorno es aceptable y puede preferirse a los procedimientos repetidos para realizar la ablación.
• La ablación por radiofrecuencia (RFA) es la modalidad ablativa preferida.
- Recomendación 5: En individuos con EB con lesiones neoplásicas visibles que se someten a resección endoscópica, la AGA sugiere el uso de la resección endoscópica la mucosa (EMR) o la disección endoscópica submucosa (ESD) según las características de la lesión. (Recomendación condicional, certeza de la evidencia muy baja)
Consideraciones de implementación:
• Los pacientes con sospecha de tener adenocarcinoma EAC T1 deben ser remitidos para considerar la EET.
• La resección endoscópica es la prueba de elección sobre la ecografía endoscópica para distinguir el adenocarcinoma (EAC) de la displasia de alto grado (DAG) y para estadificar la profundidad de la invasión en el cáncer temprano.
• La gran mayoría de las lesiones neoplásicas se pueden tratar con resección mucosa (EMR) en lugar de disección endoscópica submucosa (ESD).
• Los pacientes con lesiones neoplásicas grandes y voluminosas o lesiones altamente sospechosas de invasión al menos T1b (por ejemplo, aquellos con lesiones deprimidas, París IIc o IIa+c) y considerados candidatos para resección endoscópica podrían beneficiarse de ESD sobre EMR.
• Los pacientes con EMR previamente fallidos podrían beneficiarse de ESD.
Comentarios
Un precursor del cáncer de esófago, el esófago de Barrett es una afección en la que las células del esófago han sido reemplazadas por células anormales no cancerosas. Estas células pueden progresar a una condición llamada displasia, que a su vez puede convertirse en cáncer. La displasia se considera de bajo o alto grado, según el grado de cambio celular.
"Si bien el EBneficio es claro para los pacientes con displasia de alto grado, sugerimos considerar la terapia de erradicación endoscópica para pacientes con displasia de bajo grado después de discutir claramente los riesgos y EBneficios de la terapia endoscópica", dijo el autor de la guía, el Dr. Tarek Sawas, profesor asistente en el departamento de medicina interna de UT Southwestern. “Un enfoque centrado en el paciente garantiza que la decisión sobre el tratamiento se tome de forma colaborativa, teniendo en cuenta tanto la evidencia médica como las preferencias y valores del paciente. La vigilancia es una opción razonable para los pacientes que dan un mayor valor a los daños y un valor menor a los EBneficios inciertos con respecto a la reducción de la mortalidad por cáncer de esófago”.
La terapia de erradicación endoscópica consiste en procedimientos mínimamente invasivos como la resección endoscópica de la mucosa (REM) o la disección endoscópica submucosa (ESD), seguidas de técnicas de ablación (quema o congelación).
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Conclusiones clave de las directrices: Para pacientes con displasia de bajo grado, puede ser apropiado extraer o controlar las células. Esta es una decisión que los médicos y los pacientes deEBn tomar juntos después de analizar los riesgos y EBneficios del tratamiento. Para los pacientes con displasia de alto grado, la AGA recomienda la terapia endoscópica para eliminar las células precancerosas anormales. La mayoría de los pacientes sometidos a erradicación endoscópica pueden ser tratados de forma segura con resección endoscópica de la mucosa (REM), que tiene un menor riesgo de eventos adversos. Los pacientes que se someten a disección endoscópica submucosa (ESD) pueden enfrentar un mayor riesgo de estenosis y perforación. La AGA recomienda reservar la ESD principalmente para lesiones que se sospecha que alEBrgan cánceres que invaden más profundamente la pared del esófago o para aquellas en las que la REM ha fallado. Los pacientes con esófago de Barrett (displasia o cáncer temprano) deben ser tratados y monitoreados por endoscopistas y patólogos expertos que tengan experiencia en la neoplasia de Barrett. |
“Necesitamos tener una conversación con los pacientes en la clínica antes de que lleguen a la unidad de endoscopía en una camilla. Los pacientes deEBn ser plenamente conscientes de los riesgos y EBneficios, tanto a corto como a largo plazo, para decidir qué enfoque de tratamiento es mejor para ellos. Esta decisión a menudo se reduce a factores y valores personales”, añadió el autor de la guía, el Dr. Joel RuEBnstein, director del Programa de Esófago de Barrett de la Universidad de Michigan.
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La guía proporciona las siguientes consideraciones generales de implementación:
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