| Introducción |
En la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) el control ambulatorio del reflujo permite medir este último y aporta datos definitivos acerca de su asociación con los síntomas.
El consenso realizado en Porto en 2004 proporcionó recomendaciones para la definición y la detección del reflujo. La aparición de nuevas técnicas de control justificaría la actualización de este consenso.
El objetivo del presente estudio fue revisar las recomendaciones para el control ambulatorio del reflujo para el diagnóstico de la ERGE.
| Indicaciones para la prueba de la ERGE |
Las pruebas para la detedcción de la ERGE se realizan cuando es necesario el diagnóstico definitivo de dicha enfermedad.
Actualmente, el uso del control de la impedancia y del pH esofágico de 24 horas es el método de referencia para la detección de los episodios de reflujo.
Este método permite la caracterización química del reflujo, lo que incrementa el rendimiento del diagnóstico del control del reflujo en los pacientes con ERGE. Sin embargo, la disponibilidad, el costo y la preferencia del paciente pueden guiar la elección entre el catéter basado en el pH, la impedancia y el pH o el control inalámbrico del pH.
Las indicaciones específicas para el control inalámbrico del pH incluyen la intolerancia del catéter transnasal o el estudio negativo del catéter basado en el pH, con presunción alta de ERGE. El control del pH de más de 24 horas aumenta la sensibilidad de la detección de reflujo y los eventos sintomáticos.
El control de la impedancia y del pH combinado permite determinar con qué estaría asociada la mala respuesta a los inhibidores de la bomba de protones (IBP). Los datos son insuficientes para recomendar la cirugía antirreflujo basándose únicamente en el incremento de los episodios de reflujo detectados por la impedancia.
Para evaluar a los pacientes que informan síntomas recurrentes después de la cirugía, los expertos recomiendan que la misma modalidad de control de reflujo realizada antes de la cirugía se efectúe luego de la cirugía, libre de IBP.
Parecería difícil determinar en qué pacientes con tos crónica asociada con reflujo la cirugía antirreflujo será beneficiosa. El control de la impedancia ydel pH se considera el método de referencia para los pacientes con eructos excesivos.
Cuando se realiza junto con la manometría, la impedancia podría diferenciar el síndrome de rumiación de la regurgitación vinculada con la ERGE en pacientes con función del esfínter esofágico inferior (EEI) normal que presentan emesis sin antecedentes de arcadas, como en la rumiación un aumento de la presión gástrica > 30 mm Hg precederá a la aparición del reflujo.
El control del reflujo debe realizarse sin IBP para confirmar si el reflujo causa los síntomas y si el paciente realmente tiene ERGE, en caso de que no responda a la terapia.
También, antes de la cirugía antirreflujo y en caso de síntomas persistentes en pacientes con enfermedad por reflujo no erosiva, esofagitis grado A o B, segmentos con esófago de Barret, presentaciones atípicas, respuesta ausente o incompleta a los IBP y síntomas persistentes/recurrentes después de la cirugía antirreflujo.
En pacientes con signos previos de reflujo excesivo, para determinar si el tratamiento es insuficiente, se debe realizar la prueba de impedancia y pH con IBP en búsqueda de reflujo persistente a pesar de los IBP.
| La realización del control de pH e impedancia de pH: recomendaciones para la adquisición de datos |
El catéter de pH o impedancia y pH se debe posicionar con la sonda de pH esofágico distal 5 cm por encima del borde superior del EEI para el control basado en el catéter; esta ubicación disminuye la migración del catéter al estómago. El sensor inalámbrico se posiciona de forma transoral, 6 cm proximal a la unión escamocolumnar identificada durante la endoscopia.
| Interpretación del control de pH |
La caída en el pH esofágico por debajo de 4 sería el umbral más discriminativo para definir un episodio de reflujo.
La suma del tiempo con el pH esofágico por debajo de 4 permite obtener el tiempo de exposición al ácido (TEA). Es necesario realizar una inspección visual general del pH del estudio para excluir artefactos y buscar desplazamientos del catéter o desalojo de la capsula inalámbrica.
Del puntaje DeMeester, el TEA total es el más reproducible y el TEA general es más específico. Por consenso, el TEA es usado para designar la carga del ácido esofágico y el TEA elevado permite predecir la respuesta positiva al tratamiento con IBP, así como el resultado después de la terapia antirreflujo.
El grupo de consenso concluyó que un TEA de menos del 6% sería anormal de manera congruente. La decisión clínica nunca debe basarse exclusivamente en este parámetro, ya que las mediciones del TEA varían considerablemente día a día.
El control inalámbrico del pH permite realizar el análisis cada día de forma separada, tomando en cuenta el peor día o el promedio del período de estudio. La sensibilidad es mayor con el análisis del peor día, y la especificidad es mayor con el promedio del TEA.
Aunque el TEA en posiciones vertical y supina difieran de acuerdo con las enfermedades asociadas, se necesitan estudios adicionales para evaluar el valor del informe adicional de TEA durante el sueño.
El TEA proximal, propuesto en el caso de pacientes con síntomas extraesofágicos, tendría sensibilidad y reproductibilidad bajas, y no podría predecir la gravedad de los síntomas. Además, no hay consenso sobre el criterio de pH para definir el reflujo patológico en el esófago proximal.
| Interpretación del control de impedancia y pH |
Se utilizan umbrales de TEA similares para el control de impedancia y de pH como para el control de pH solo, y los mismos umbrales cuando el control de la impedancia de pH se realiza con terapia o sin ella. Un mayor número de episodios de reflujo (por encima de 80) podría ser considerado anormal, mientras que el número de episodios de reflujo de 40 o menos se considera como normal.
Sin embargo, el número de episodios de reflujo aislado no predice el resultado del tratamiento. El diagnóstico de la ERGE no debe basarse únicamente en el número de episodios de reflujo.
Los datos del estudio de impedancia de pH son analizados por un programa e interpretados por el médico. Se recomienda la edición manual de los 2 minutos que preceden a cada evento sintomático.
Debido a que la impedancia basal tendría el potencial para predecir el resultado, el consenso recomienda informar el promedio de impedancia basal nocturna (MNBI, por su sigla en inglés) como una herramienta exploratoria, y evaluar su rendimiento sobre el TEA y la asociación de síntomas en estudios prospectivos, con datos de los resultados.
El índice de onda peristáltica posterior al reflujo inducido por la deglución (PSPW, por su sigla en inglés) sería un valor complementario, particularmente cuando la impedancia de pH se realiza con IBP; actualmente no hay evidencias suficientes para su uso en la práctica clínica.
| Control del pH faríngeo |
La medición del pH faríngeo no puede ser recomendada para diagnosticar los episodios de reflujo gastroesofágico que se extienden a la faringe.
| Asociación de síntomas de reflujo |
El síntoma dominante o el más molesto deber ser usado para la asociación de síntomas de reflujo. Se pueden realizar pruebas de asociación de síntomas de reflujo por separado para un síntoma secundario.
Si el síntoma dominante es la tos, la asociación de un detector de tos permite identificar el tiempo exacto de los eventos de tos y distinguir una secuencia de tos-reflujo de una de reflujo-tos.
No habría un umbral superior para el número de síntomas permitidos. La asociación de síntomas de reflujo se informa para la duración completa del estudio de pH, y no se descompone por períodos supinos o de decúbito.
Cuando se usa la prueba de pH, únicamente las caídas de pH por debajo de 4 son utilizadas para designar los episodios de reflujo. En las pruebas de impedancia, todos los eventos de reflujo detectados son utilizados para calcular los episodios de reflujo.
En la mayoría de los casos, es necesaria la expresión cuantitativa de la fuerza de la relación entre los eventos sintomáticos y los episodios de reflujo.
El índice de síntomas (IS) y la probabilidad de asociación de síntomas (PAS) tienen un valor predictivo para el efecto del tratamiento médico y quirúrgico de la enfermedad por reflujo, independientemente del TEA. El IS y la PAS son complementarios y no pueden ser comparados directamente el uno con el otro.
Cuando ambos son positivos proporcionan los mejores indicios de una asociación clínicamente importante entre los eventos de reflujo y los síntomas. Si uno es negativo y el otro positivo, son necesarios otros parámetros y factores clínicos.
| Diagnóstico de la ERGE: definición de los diferentes fenotipos |
La esofagitis grado C o D parecería ser suficiente prueba de ERGE y también pronosticaría la respuesta al tratamiento. Otros hallazgos endoscópicos, como la estenosis péptica y el esófago de Barret > 1 cm, serían indicativos de ERGE patológica.
La mayoría de los pacientes con síntomas de ERGE tienen mucosa de apariencia normal en la endoscopia, y el examen convencional de las biopsias tendría valor limitado para documentar la ERGE.
Por consenso se considera que el TEA mayor de 6% durante el control ambulatorio establecería el diagnóstico de ERGE. El número total de episodios de reflujo solo y la impedancia basal no serían suficientes para confirmar el diagnóstico de ERGE y deben ser considerados como herramientas exploratorias.
En pacientes sin indicios de ERGE patológica, el estudio positivo de asociación de síntomas para acidez o regurgitación sugeriría hipersensibilidad al reflujo.
En algunos pacientes con síntomas, pero con una evaluación completamente normal, los síntomas pueden deberse a enfermedades gastrointestinales funcionales o trastornos de la conducta. Estos trastornos no forman parte del espectro de la ERGE, pero pueden superponerse.
La definición de ERGE se basa en la presencia de síntomas de la ERGE, los hallazgos endoscópicos y los resultados del control del pH. Existen algunos casos (esofagitis grado A y B, TEA entre 4% y 6%) en los que el diagnóstico de ERGE es incierto.
Las pruebas accesorias deben ser consideradas en esos casos para determinar si los pacientes presentan ERGE. Ante la presunción fuerte de ERGE y un resultado negativo, se puede considerar repetir el estudio.
| Conclusión |
El monitoreo del reflujo podría tener un papel decisivo en el tratamiento de los pacientes con síntomas sugestivos de ERGE. En combinación con la endoscopia gastrointestinal superior, este monitoreo sería útil para establecer el diagnóstico de ERGE y definir los fenotipos diferentes y, así, guiar el tratamiento.
El grupo de trabajo propuso la definición de ERGE patológica. Los conceptos nuevos del presente estudio son la introducción de áreas de diagnóstico incierto y las herramientas exploratorias para la búsqueda.
El nivel de evidencia es usualmente muy bajo a moderado, y la mayoría de las recomendaciones se basan en el consenso de expertos. Las investigaciones futuras deberían enfocarse en los datos sobre los resultados para determinar si los fenotipos de ERGE son útiles en el tratamiento de los pacientes con síntomas de ERGE.
SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica