Introducción

Se ha estimado que la prevalencia mundial de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es del 8 al 33% y cuesta más de 9-10 mil millones de dólares por año en Estados Unidos, debido principalmente al uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP).

Casi universalmente, los IBP son utilizados para el manejo inicial de los síntomas de reflujo. Los pacientes a menudo tienen una respuesta sintomática a los IBP, por lo que se propuso que esta “prueba con IBP” se utilice para el diagnóstico de ERGE.

Sin embargo, es sabido que la prueba empírica con IBP tiene limitaciones para este propósito, con una sensibilidad y especificidad de 71% y 44% respectivamente, indicadoras de un significativo efecto placebo. Esto significa que varios pacientes con respuesta placebo a los IBP continúen utilizando dicha medicación innecesariamente.

Incluso en pacientes con verdadera respuesta, el conocimiento por parte del médico de la carga de tratamiento, la preocupación acerca de los riesgos potenciales y el deseo de los pacientes de suspender la medicación implica que la interrupción de los IBP se intente a menudo.

Desafortunadamente, una alta proporción de pacientes (en un estudio, 79%) fallan en el intento de abandonar la medicación debido a la exacerbación de los síntomas de reflujo.

La suposición más común para el mecanismo de la exacerbación de la acidez al suspender los IBP es que tales síntomas están relacionados con la secreción ácida: ya sea a través de la reanudación del reflujo ácido gastroesofágico previo o bien mediante hiperacidez de rebote comparada con la línea de base pre-IBP (y el subsecuente aumento de la exposición al ácido estomacal).

Este estudio tiene como objetivo evaluar el impacto de la interrupción a largo plazo de los IBP en pacientes con síntomas de acidez estomacal y su asociación con la exposición esofágica al ácido con pruebas objetivas.

Métodos

A los pacientes con acidez con IBP a largo plazo se les realizó un cuestionario de síntomas, manometría de alta resolución y pH-metría por impedancia ambulatoria de 24 horas  después de la interrupción de los IBP por 7 días.

Se preguntó a los pacientes si los síntomas habían empeorado después de suspender el IBP (sí = "grupo con exacerbación"; no = "grupo sin exacerbación"). Los autores investigaron la asociación entre la exacerbación de los síntomas y los hallazgos en los mencionados estudios ambulatorios.

Resultados

Un total de 39 pacientes respondieron el cuestionario, de los cuales dos fueron excluidos, analizándose los datos de un total de 37 pacientes.

Luego de interrumpir los IBP, 27 pacientes (73%) experimentaron una exacerbación de la acidez. En pacientes con exacerbación de la acidez, la proporción de pacientes con exacerbación concomitante de regurgitación, disconfort/dolor/ardor epigástrico, y eructos/hinchazón excesivos fue de 59.3%, 75% y 63% respectivamente.

En el grupo con exacerbación, el tiempo de exposición esofágica al ácido (AET por su sigla en inglés) no fue significativamente más alta que en el grupo de no exacerbación. Del mismo modo, el porcentaje de tiempo con pH < 4 en el grupo con exacerbación no fue significativamente más alto que en el grupo sin exacerbación.

Otros parámetros de la pH-metría por impedancia no mostraron diferencias significativas  e incluso tendieron a ser ligeramente más altos en el grupo de no exacerbación. Se observó un índice de síntomas positivos en 55% de los pacientes del grupo con exacerbación y en el 50% de los pacientes del grupo de no exacerbación.

La manometría de alta resolución tampoco mostró diferencias significativas en la prevalencia de hernia hiatal o alteraciones de la motilidad esofágica. En el grupo con exacerbación, todos los síntomas medidos aumentaron en severidad al discontinuar el IBP.

Discusión

El presente estudio demuestra que:

(a) Más del 70% de los pacientes con acidez presentaron una exacerbación de los síntomas luego de interrumpir los IBP.

(b) No hay diferencia en el tiempo de exposición esofágica al ácido o en el porcentaje de tiempo con pH gástrico > 4 entre el grupo de pacientes con exacerbación de los síntomas y el grupo sin exacerbación.

(c) No hay correlación entre el tiempo de exposición esofágica al ácido/ porcentaje de tiempo con pH gástrico > 4 y la severidad de la exacerbación de los síntomas de reflujo.

(d) La severidad de todos los síntomas medidos se incrementó al discontinuar los IBP independientemente de la exposición al ácido estomacal.

(e) La severidad de la exacerbación de los síntomas de reflujo en pacientes con ERGE objetivamente definido no es significativamente más alta que en aquellos con exposición fisiológica al ácido estomacal.

Este estudio sugiere que, al detener la terapia a largo plazo con IBP, la exacerbación de la acidez ocurre independientemente de si hay una exposición patológica del esófago al ácido estomacal.

En efecto, la exacerbación de todos los síntomas medidos empeoró al interrumpir los IBP, tanto los síntomas de dispepsia como los esofágicos.

La hipersecreción ácida de rebote a menudo ha sido considerada la razón de la exacerbación de los síntomas luego de interrumpir los IBP, incluso en pacientes sin ERGE. Sin embargo, la evidencia del rebote posterior a la interrupción de IBP es limitada.

El presente estudio demuestra que la acidez empeora en algunos pacientes a pesar de la evidencia objetiva que refuta la aparición de un incremento de la exposición esofágica al ácido estomacal.

Los factores psicológicos podrían ser relevantes. Existe un importante efecto placebo en el tratamiento de la ERGE. Similarmente, en muchos pacientes el cese de los IBP podría causar un importante efecto “nocebo” como resultado del empeoramiento de los síntomas.

La “prueba de IBP reversa” (es decir, la exacerbación de los síntomas luego de interrumpir los IBP) se ha informado como un modesto predictor de ERGE. Este estudio no pudo distinguir pacientes con ERGE de aquellos sin ERGE basándose en la exacerbación sintomática. Apoya esto el hallazgo de que incluso voluntarios sanos pueden experimentar síntomas de reflujo luego de discontinuar los IBP.

Este estudio tiene algunas limitaciones.

Primero, no se cuenta con datos basales de pH-metría por impedancia o cuestionarios de síntomas durante el tratamiento. Como resultado, los autores no han podido investigar los cambios luego de suspender el tratamiento.

Segundo, este estudio no fue controlado con placebo, lo que significa que no podemos evaluar con precisión el efecto placebo/nocebo en los síntomas registrados.

Finalmente, el grupo de estudio comprendía pacientes con reflujo refractario o dependiente de IBP remitidos para pruebas especializadas. Por ello, podrían no ser representativos de la amplia población de pacientes con síntomas de ERGE.