O refluxo gastroesofágico (RGE) é definido como a passagem retrógrada do conteúdo gástrico para o esôfago e se distingue da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), que é considerada um processo patológico com complicações associadas.

Embora o RGE seja fisiológico e comum em dois terços dos lactentes, crianças mais velhas e adolescentes, pode evoluir para DRGE se os sintomas causarem complicações ou prejudicarem a qualidade de vida, como problemas respiratórios, retardo de crescimento e esofagite erosiva.

As estimativas da prevalência do RGE em vários países variam de 3% a 87%, com um consenso global indicando uma prevalência média de 30%, dependendo da idade da criança e do relato de sintomas. A grande variedade nas narrativas foi associada à definição de RGE como um único episódio diário de regurgitação ou mais de 4 episódios diários de regurgitação. Deve ser feita uma distinção entre regurgitação (expulsão do conteúdo do esôfago) e vômito (expulsão do conteúdo do estômago e da parte superior do intestino).

Estudos que avaliaram a variabilidade da regurgitação com a idade mostraram uma baixa prevalência nos primeiros 2 meses, um aumento constante e pico aproximadamente aos 3 a 4 meses, um declínio subsequente ao longo dos 6 meses seguintes, e a maioria dos casos foi completamente resolvida com um ano de idade.

O refluxo gastroesofágico é um processo fisiológico normal que geralmente está relacionado à quantidade ingerida, à posição após a alimentação e à capacidade limitada dos espaços esofágico e gástrico em bebês. É principalmente devido a relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior, que permitem a reentrada do conteúdo gástrico no esôfago.

À medida que os bebês crescem, as alterações anatômicas incluem maior acomodação de maiores volumes gástricos e maturação do esfíncter esofágico inferior, resultando na diminuição do refluxo para o esôfago.

A fisiopatologia da doença do refluxo gastroesofágico também é multifatorial. No entanto, está mais relacionado à função, anatomia, depuração e grau de lesão da mucosa esofágica. Os fatores que causam distensão gástrica, como retardo no esvaziamento gástrico, secreção ácida ou lesão da mucosa, podem causar aumento da pressão do estômago sobre o esfíncter esofágico inferior, causando regurgitação no esôfago e na boca.

A doença do refluxo gastroesofágico pode causar sintomas esofágicos (vômitos, desconforto abdominal/torácico) e condições extraesofágicas (ganho de peso, tosse, respiração ofegante, cáries/erosões dentárias, otite média recorrente). Com o tempo, à medida que o refluxo esofágico continua, há maior perda da integridade da mucosa esofágica, levando ao agravamento dos sintomas, esofagite, estenoses e, raramente, carcinomas.

A DRGE ocorre em muitos casos, com algumas diferenças entre bebês e crianças/adolescentes mais velhos. Em lactentes, a regurgitação é um dos sintomas mais comuns e ocorre aproximadamente 3 a 4 vezes ao dia, principalmente nos primeiros 6 meses. Os pais podem comparecer ao pronto-socorro com preocupações muitas vezes inespecíficas, como regurgitação, inquietação, desconforto abdominal, dieta inadequada ou baixo ganho de peso.

Os sintomas extraesofágicos em bebês também podem incluir falta de ar, tosse, respiração ofegante e, às vezes, estridor.

Em bebês mais velhos ou crianças pequenas, a dor epigástrica ou o vômito associado à ingestão de alimentos podem resultar numa diminuição da ingestão oral ou na recusa da alimentação. Outros sintomas preocupantes podem incluir sibilos/estridor, pneumonia recorrente e erosão dentária devido a tratamento inadequado.

Adolescentes e crianças mais velhas podem frequentemente apresentar queixas semelhantes às dos adultos e geralmente conseguem descrever seus sintomas de forma confiável com uma história detalhada. Eles podem queixar-se de dor epigástrica, dor no peito/azia, regurgitação com sabor desagradável/azedo, tosse crônica ou voz rouca. Independentemente da idade, os profissionais devem estar especialmente alertas para sintomas preocupantes ou agravamentos que podem ser decorrentes de outras condições patológicas.

O diagnóstico de RGE não complicado em pacientes pediátricos muitas vezes pode ser alcançado com um histórico e exame físico completos, quando nenhum sinal de alerta associado é identificado. Com um histórico e exame físico tranquilizadores, nenhuma avaliação diagnóstica adicional é necessária, especialmente em crianças mais velhas e adolescentes nos quais os sintomas clínicos podem ser obtidos de forma confiável pela família ou pelo paciente. Se sintomas de alerta forem observados no histórico ou no exame físico, testes adicionais para outras doenças devem ser realizados.

O diagnóstico da DRGE baseia-se principalmente na suspeita clínica, e ferramentas diagnósticas podem ser usadas para quantificar a gravidade da DRGE ou descartar outras condições, como estenose pilórica, vólvulo e acalasia.

Não existe um teste diagnóstico padrão ouro para DRGE, especialmente na sala de emergência. Existem poucos estudos que fornecem recomendações sólidas para o uso exclusivo desses testes no diagnóstico da doença. Na maioria das vezes, esses são realizados por um subespecialista em pacientes com sintomas associados ou complicações relacionadas ao refluxo. Os resultados desses estudos podem influenciar o uso de diversas opções terapêuticas, incluindo modificações no estilo de vida e medicamentos.

As ferramentas diagnósticas atuais que podem ser usadas na avaliação de um paciente com refluxo para delinear a gravidade da DRGE e descartar possíveis causas extraesofágicas incluem monitoramento de pH, monitoramento de impedância intraluminal multicanal, endoscopia, estudo de contraste gastrointestinal (GI) e ultrassom.

Na prática, o monitoramento do pH envolve a colocação de uma sonda no esôfago e a verificação do pH do refluxo para determinar se é ácido ou não. O monitoramento de impedância intraluminal multicanal mede a impedância elétrica de líquidos, gases ou sólidos à medida que eles se movem entre eletrodos em várias seções do esôfago. Uma série GI superior utiliza contraste de deglutição e raios X para visualizar a passagem de produtos através do trato GI superior e é mais útil para delinear anormalidades anatômicas.

O manejo de pacientes que apresentam RGE ou DRGE pode ser classificado nas seguintes três grandes categorias: não medicamentoso, medicamentoso e cirúrgico.

Para a maioria dos pacientes que chegam ao pronto-socorro com sintomas agudos, o tratamento consiste principalmente em cuidados de suporte com tratamento conservador após exclusão de causas extraesofágicas.

O tratamento não farmacológico envolve educação sobre o posicionamento do bebê, uso de espessantes de fórmulas e ajuste do volume de alimentação. A terapia postural consiste em manter o bebê em posição vertical por 20 a 30 minutos após a alimentação. A posição prona não é recomendada fora do ambiente hospitalar monitorado devido ao risco de síndrome de morte súbita infantil. As cadeirinhas de carro não são recomendadas como método de posicionamento vertical, pois estudos anteriores demonstraram aumento do refluxo em bebês pequenos.

Além do posicionamento, uma estratégia precoce recomendada é fornecer alimentação de baixo volume mais frequente. A hipótese é que mamadas menores reduzem a distensão abdominal e, portanto, não desencadeiam um relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior. Existem dados limitados sobre a correlação entre RGE e alimentação com leite materno versus fórmula, embora algumas evidências mostrem que o leite materno pode proteger contra o refluxo.

Bebês alimentados com fórmula espessada demonstraram menor volume de regurgitação visível, porém tiveram frequência de refluxo semelhante em comparação à fórmula padrão. Recomenda-se continuar a amamentar ou usar fórmulas espessadas em lactentes com DRGE não complicada e aumentar a intervenção terapêutica naqueles que desenvolvem sintomas relacionados à DRGE.

Em crianças maiores e adolescentes, o tratamento não farmacológico inclui modificações no estilo de vida, como parar de fumar, aumentar a ingestão de água, fazer refeições menores e identificar alimentos desencadeantes específicos (alimentos picantes, bebidas carbonatadas, alimentos ácidos/cítricos, cafeína).

A medicação com inibidores da bomba de prótons, bloqueadores H2 e antiácidos reduz o pH do refluxo, e não a frequência, enquanto os agentes procinéticos diminuem o tempo de trânsito gástrico. Em 2011, a Food and Drug Administration (FDA) aprovou o tratamento com inibidores da bomba de prótons em crianças com mais de 1 mês para o tratamento da DRGE sintomática e da esofagite erosiva.

No entanto, deve-se ter cautela em bebês prematuros e com baixo peso ao nascer, pois alguns dados mostram um risco 6,6 vezes maior de enterocolite necrosante com o uso de ranitidina. Presume-se que esse risco seja devido à perda de proteção contra a flora gástrica fornecida pelo conteúdo gástrico ácido.

Existem poucos ensaios clínicos randomizados que avaliam bloqueadores H2 em pacientes pediátricos, com evidências limitadas demonstrando a eficácia da ranitidina na melhora dos sintomas da DRGE. Os bloqueadores H2 estão associados a dores de cabeça, tonturas e, no caso da cimetidina, à inibição do citocromo P450, o que pode levar a interações medicamentosas. Recomenda-se que seja tentado um período de 4 a 8 semanas de terapia de supressão ácida antes de determinar a falha.

Os antiácidos não são recomendados ou aprovados como agente único para o tratamento da DRGE em crianças pequenas devido ao risco de aumento dos níveis plasmáticos de alumínio e síndrome do leite alcalino. O tratamento com antiácidos é de curto prazo (<10 dias) e limitado a crianças mais velhas e adolescentes.

O tratamento cirúrgico é reservado para pacientes com DRGE refratária e aqueles com patologias subjacentes, como hérnia de hiato, acalasia esofágica e distúrbios do neurodesenvolvimento que afetam o tônus ​​do esfíncter esofágico inferior. Fundoplicatura, alimentação transpilórica ou jejunal são métodos comuns neste subgrupo de pacientes.

A internação hospitalar deve ser considerada para qualquer paciente que apresente sintomas de alerta, especialmente aqueles com retardo de crescimento e incapacidade de tolerar a ingestão oral. 

No âmbito ambulatorial, é importante realizar monitoramento constante para controlar o crescimento (peso, altura, perímetro cefálico) de um paciente com RGE. Sintomas preocupantes ou de alerta associados podem levar a um diagnóstico alternativo ou diagnóstico de DRGE.

Alternativamente, a mudança para uma fórmula hidrolisada pode melhorar o tempo de trânsito e o esvaziamento gástrico, reduzindo posteriormente a frequência de refluxo, irritabilidade e o risco de DRGE. A troca da fórmula é mais eficaz em bebês com suspeita de alergia ao leite de vaca.

O acompanhamento e tratamento a longo prazo da DRGE envolvem monitoramento contínuo do crescimento e desenvolvimento apropriados por um médico de atenção primária e encaminhamento para um subespecialista se for detectada patologia extraesofágica subjacente durante o tratamento ou tratamento refratário com medicação. Os profissionais do pronto-socorro devem estar cientes de populações pediátricas especiais que podem estar em risco aumentado de RGE ou DRGE, incluindo aquelas com distúrbios do neurodesenvolvimento, distúrbios convulsivos, malformações faciais ou branquiais congênitas (fenda palatina, laringomalácia, sequência de Pierre-Robin).

Pacientes com condições médicas complexas associadas a lesão cerebral ou encefalopatia apresentam maior incidência de RGE e maior risco de complicações associadas, como episódios de aspiração, asma, pneumonia, anemia e hipoproteinemia. Agentes procinéticos são usados ​​na DRGE refratária em pacientes com condições médicas mais complexas e dismotilidade quando medidas conservadoras anteriores falharam. Ressalta-se que esta classe de medicamentos apresenta risco de causar sintomas extrapiramidais.