|
Resumen de los puntos principales
|
La hernia de hiato es una condición que implica la herniación del contenido de la cavidad abdominal, más comúnmente el estómago, a través del diafragma hacia el mediastino. En los Estados Unidos, la hernia de hiato fue catalogada como una causa primaria o secundaria de 142 ingresos hospitalarios en el año por cada 10 000 pacientes hospitalizados entre 2003 y 2006.1
Sin embargo, la prevalencia exacta de la hernia de hiato es difícil de determinar debido a la subjetividad inherente a los criterios de diagnóstico. En consecuencia, las estimaciones varían ampliamente, por ejemplo, del 10% al 80% de la población adulta de América del Norte.2 Se acepta, sin embargo, que la prevalencia de la hernia de hiato es paralela a la de la obesidad y que aumenta con la edad.
El síntoma típico de la hernia de hiato es el reflujo gastroesofágico (pirosis, regurgitación). Los síntomas menos comunes son disfagia, dolor epigástrico o del pecho, y la anemia por deficiencia de hierro crónica. Esta revisión clínica resume la evidencia actual para el diagnóstico y tratamiento de la hernia de hiato.
Fuentes y criterios de selección
Esta revisión se basó en los artículos identificados mediante una búsqueda en PubMed utilizando el término "hernia hiatal" el 12 de agosto de 2014 en gran parte debido a la extensa literatura sobre la enfermedad del reflujo y a la superposición entre la enfermedad por reflujo y la hernia de hiato, la búsqueda mostró más de 4500 citas, incluso cuando se limita a las publicaciones en el idioma Inglés.
¿Qué es la hernia de hiato y cómo se clasifica?
El esófago entra en el abdomen a través del hiato diafragmático, anclado en el nivel de la unión esofagogástrica por la membrana frenoesofágica, que también llena el espacio potencial dentro de la hiato. El hiato es vulnerable a la herniación visceral porque es directamente objeto de stress por presión de la tensión entre el abdomen y el tórax.
El margen diafragmático del hiato está formado por el “cruz” derecho del diafragma (estructura tendinosa que se extiende inferiormente desde el diafragma para sujetarlo a la columna vertebral). El pilar derecho y el esfínter esofágico inferior juntos forman la unión esofagogástrica, que actúa como una barrera de contención contra el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago.
Las hernias de hiato se subdividen en:
- Hernias deslizantes (85-95%)
- Hernias paraesofágicas (15.5% del total)
En los casos de deslizamiento de la hernia de hiato, el hiato diafragmático se dilata permitiendo al cardias del estómago herniarse hacia arriba. Las hernias paraesofágicas son menos comunes (5-15% de todas las hernias de hiato).
La característica definitoria de una hernia paraesofágica es la asimetría, de tal manera que las vísceras herniadas, pueden ser el estómago, colon, bazo, páncreas o intestino delgado, se hernian adyacentes al curso natural de la esófago. La mayoría de las hernias paraesofágicas también tienen un componente de deslizamiento, por lo que son "mixtas".
¿Cuáles son los factores de riesgo?
La edad y la obesidad son los principales factores de riesgo para el desarrollo de hernia hiatal.3 4 5 Las personas con sobrepeso u obesidad tienen un aumento progresivo de la presión intra-abdominal, que promueve la herniación.6
En un reciente meta-análisis, el odds-ratio para la hernia de hiato en las personas con un índice de masa corporal superior a 25 fue de 1,93 (95% intervalo de confianza 1,10 a 3,39), con un riesgo que aumenta en paralelo con el índice de masa corporal7
En un estudio de casos y controles de los pacientes que fueron sometidos a endoscopia digestiva alta, los controles tenían un índice de masa corporal inferior a 20; el riesgo relativo de la hernia de hiato en los participantes de un peso saludable (índice de masa corporal de 20-25) fue de 1,9 (IC del 95% 1.1 a 3.2), en los que tenían sobrepeso (25-30) fue de 2,5 (1,5 a 4,3), y en aquellos que eran obesos (30-35) fue de 4,2 (2,4 a 7,6).
Recientemente, los investigadores encontraron que incluso un cinturón apretado alrededor del abdomen de los participantes sanos inducía herniación de la unión esofagogástrica en el hiato diafragmático y un aumento de la exposición del esófago distal al ácido.8
El mismo fenómeno se observó en los pacientes con obesidad central. La laxitud de la membrana frenoesofágica, que aumenta con la edad, también juega un papel importante en esta susceptibilidad a la herniación.7
Las hernias paraesofágicas están asociados con una cirugía previa gastroesofágica (procedimientos antirreflujo, esofagomiotomía, gastrectomía parcial). El traumatismo toracoabdominal (por ejemplo, los incidentes automovilísticos o las caídas desde una altura9) también podrían dar lugar a hernias paraesofágicas, con algunos pacientes que presenten síntomas meses o años después de la lesión.
Las deformidades esqueléticas y la condiciones congénitas como la escoliosis, cifosis, y pectus excavatum, predisponen a las personas a las hernias.
La escoliosis y la cifosis pueden distorsionar la anatomía del diafragma; la escoliosis está presente en casi un tercio de los pacientes con hernias gigantes paraesofágicas.10 Los defectos congénitos son la causa más común de hernia paraesofágica en niños, a veces asociada a otras malformaciones, como los trastornos de la rotación intestinal.11
¿Cuáles son los síntomas?
La hernia de hiato puede exacerbar el reflujo gastroesofágico por varios mecanismos. La separación entre el esfínter esofágico inferior y el crus puede conducir a un deterioro de la barrera antirreflujo,12 sobre todo en circunstancias de incremento agudo de la presión intra-abdominal, como ocurre con la flexión o con la tos.
El jugo gástrico ácido depositado en capas en la parte superior de los alimentos recién ingeridos se extiende dentro de la hernia, el "bolsillo ácido", entonces puede refluir dentro del esophagus.13
Una vez se ha producido el reflujo, la hernia hiatal afecta el mecanismo de aclaramiento de ácido esofágico. Por lo tanto, el aumento de tamaño de la hernia se asocia con una mayor exposición al ácido esofágico tanto por el aumento de la aparición de reflujo como por dañar el proceso de clearance del ácido en el esófago.14
Ningún síntoma es específico de hernia de hiato. Sin embargo, la presencia de una hernia se puede sospechar ante los síntomas de reflujo gastroesofágico, incluyendo ardor de estómago, regurgitación, o disfagia.
En los casos de hernia paraesofágica, la disfagia puede ser causada por el estómago herniado que comprime el esófago distal, lo que resulta en una obstrucción mecánica extrínseca. La hernia de hiato deslizante también puede promover la disfagia secundaria a estasis en el estómago herniado, o a la obstrucción funcional al nivel del diafragma crural, o ambos.15
Aunque la gran importancia de las hernias deslizantes es su asociación con la enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE), la principal importancia clínica de las hernias paraesofágicas radica en su potencial para la obstrucción, isquemia, o volvulos.2
Las hernias paraesofágicas, o bien no causan síntomas o están asociados con síntomas no específicos, intermitentes, como el dolor de pecho, dolor epigástrico, plenitud postprandial, náuseas y arcadas; síntomas potencialmente relacionadas con la isquemia o la obstrucción.
Las hernias de hiato por deslizamiento también pueden conducir al sangrado y anemia por deficiencia de hierro crónica como consecuencia de las erosiones de Cameron.16 17 Estas erosiones gástricas lineales pueden ocurrir en las rugosidades donde se cruzan la constricción del hiato, especialmente con grandes hernias.
¿Cuándo deben ser derivados los pacientes con sospecha de hernia de hiato?
En ausencia de síntomas potencialmente relacionados con la hernia de hiato no hay ninguna indicación para buscar un diagnóstico de hernia de hiato. Incluso con síntomas típicos de ERGE (pirosis, regurgitación), pero sin signos de alarma (disfagia, pérdida de peso, sangrado, anemia), el tratamiento empírico con inhibidores de la bomba de protones sin pruebas de diagnóstico es el estándar. 18
La consulta con el especialista es necesaria si el tratamiento sintomático es ineficaz o si hay signos de alarma que puedan ser experimentados por los pacientes con hernia de hiato que podrían estar relacionados con las úlceras, tumores o estenosis.
Por lo tanto los pacientes afectados deben ser evaluados utilizando la endoscopia digestiva alta. Las indicaciones para la endoscopia digestiva alta no urgente son la edad mayor de 50 años con síntomas de larga data de reflujo y los síntomas atípicos de ERGE (dolor de pecho, dolor epigástrico, plenitud postprandial, náuseas o arcadas).
¿Cómo se diagnostica la hernia de hiato?
Por lo general la hernia de hiato es intermitente, sobre todo cuando son pequeñas. La intermitencia junto con un elemento de subjetividad para distinguir una pequeña hernia de lo normal con todas las técnicas de investigación resulta en una circunstancia en la que no hay una técnica de investigación que tenga una sensibilidad o especificidad definible para la detección de la hernia de hiato. La indicación principal de estas investigaciones es para descartar posibles complicaciones de la hernia de hiato y para detectar otros posibles diagnósticos, tales como úlceras, estenosis o tumores.
Endoscopía
Las indicaciones clínicas para la endoscopia del tracto gastrointestinal superior son los síntomas típicos de ERGE, pero cuando son refractarios al tratamiento, los signos de alarma (disfagia, sangrado, pérdida de peso, anemia), o los síntomas en los pacientes mayores de 50 años.18
En ausencia de síntomas, no hay ninguna indicación clínica para buscar sistemáticamente la hernia de hiato. No hay ninguna contraindicación absoluta para la endoscopia digestiva alta. Las complicaciones como la perforación o la aspiración son raras, ocurren en menos de 1 por cada 1.000 casos.
La hernia de hiato por deslizamiento se diagnostica cuando la separación aparente entre la unión escamosa (la transición de la esofágico con el epitelio gástrico) y la constricción formada cuando el estómago atraviesa el hiato es mayor de 2 cm.
Pedir a los pacientes que inspiren mientras se observa el estómago proximal podría ayudar a localizar el hiato. La dilatación del hiato también se puede ver desde una vista de retroflexión.
Sin embargo, el diagnóstico endoscópico de la hernia de hiato tiene limitaciones: la unión esofagogástrica es móvil (por ejemplo, con la deglución, la respiración y el esfuerzo), lo que puede llevar a una hernia intermitente; metaplasia (esófago de Barrett) o a la inflamación puede hacer que sea difícil localizar la unión escamosa; y el exceso de aire de insuflación del estómago puede exagerar el tamaño de la hernia.
La endoscopia digestiva alta es esencial en la evaluación de las posibles complicaciones de la hernia de hiato que pueden explicar los síntomas (sangrado, disfagia, dolor). El tamaño de la hernia de hiato es el determinante principal de la presencia y de la severidad de de la esofagitis.19
Las erosiones de Cameron se debe considerar en casos de anemia o sangrado crónico, o ambos. Incluso sin la visualización de éstos, el hallazgo de una gran hernia de hiato asociada con un resultado de una colonoscopia normal, un resultado de la endoscopia digestiva alta por lo demás normal, y un estudio por cápsula endoscópica normal (pequeña endoscopia del intestino utilizando la ingestión de una cápsula) podría considerarse una explicación adecuada para la anemia por deficiencia de hierro, con erosiones de Cameron intermitentes como un diagnóstico por exclusión.
Imágenes radiológicas
La hernia de hiato puede ser diagnosticada por radiología del tracto gastrointestinal superior aunque con baja sensibilidad para las complicaciones de la mucosa. La radiología normalmente se indica en la evaluación prequirúrgica. Los riesgos están relacionados con la exposición a la radiación y la alergia al bario o al yodo. El embarazo es una contraindicación.
La tomografía computarizada no es un procedimiento estándar en pacientes con hernia de hiato. Podría ser útil en la evaluación de un vólvulo gástrico en los casos de hernia paraesofágica y para la detección de otros órganos herniados. La hernia de hiato también puede ser encontrada por casualidad durante la tomografía computarizada para otra indicación.
Manometría de alta resolución y seguimiento del reflujo
El estudio funcional esofágico utilizando pruebas de manometría (evaluación de la función contráctil del esófago mediante un catéter esofágico) y el seguimiento del reflujo (evaluación del reflujo del contenido gástrico hacia el esófago mediante una sonda esofágica) se indica cuando se está considerando la cirugía para controlar los síntomas de reflujo gastroesofágico relacionado con una hernia de hiato. Los riesgos de las pruebas funcionales son mínimos.
La manometría de alta resolución con trazado topográfico de presión representa el perfil de presión a través de la unión esofagogástrica ayudando a ubicar el diafragma crural y el esfínter esofágico inferior en tiempo real 20, por lo que es potencialmente una representación más exacta de la relación entre estas estructuras; una separación mayor a 2 cm entre estos define a una hernia de hiato. Sin embargo, la separación entre el esfínter esofágico inferior y el diafragma crural también puede ser intermitente.
Por lo tanto, como con la endoscopia y la radiología, la exactitud de la manometría de alta resolución en el diagnóstico de la hernia de hiato no es perfecta. La manometría también verifica la integridad del peristaltismo esofágico, que se considera esencial antes de someterse a una cirugía de funduplicatura.
El monitoreo del reflujo no es útil en el diagnóstico de la hernia de hiato, pero se indica para verificar la presencia de ERGE patológico en la ausencia de esofagitis por reflujo de alto grado.
¿Cuáles son las opciones de tratamiento?
No todas las hernias de hiato causan síntomas y, en ausencia de síntomas, el tratamiento rara vez está indicado. Las hernias paraesofágicas podrían ser consideradas para el tratamiento debido a su potencial de complicaciones catastróficas.21
De lo contrario, el tratamiento farmacológico de la hernia de hiato tiene como objetivo limitar las consecuencias de la ERGE. El abordaje quirúrgico consiste en el restablecimiento del estómago en la cavidad abdominal y en compensar las anormalidades anatómicas para aproximarlas a la fisiología normal de la unión esofagogástrica.
Enfoque médico
El alivio de los síntomas de la ERGE es la piedra angular para el tratamiento de la hernia de hiato. Esto se consigue normalmente indirectamente con fármacos que inhiben la secreción de ácido gástrico, evitando así los síntomas o complicaciones relacionadas con el reflujo del ácido gástrico hacia el esófago.
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son los inhibidores más potentes de la secreción de ácido gástrico y los medicamentos más eficaces para tratar la esofagitis por reflujo y los síntomas típicos de la ERGE.22 23 24 Los antagonistas de los receptores de histamina 2 y los antiácidos son alternativas a los IBP, aunque son considerablemente menos eficaces. 22 23 24
Como el reflujo es generalmente un problema crónico y el enfoque del tratamiento para inhibir la secreción de ácido es compensatoria y no curativa, el tratamiento con IBP a largo plazo de la ERGE es más la regla que la excepción.
La recomendación habitual es utilizar la dosis mínima IBP que resulte suficiente para controlar los síntomas. Algunos pacientes incluso prefieren el tratamiento a demanda para los síntomas intermitentes, una práctica común en los Estados Unidos, donde ahora los IBP son de venta libre.
Los efectos adversos de los IBP incluyen el dolor de cabeza (<5%), diarrea (<5%), y un aumento de la susceptibilidad a los patógenos gastrointestinales, como la gastroenteritis infecciosa y la colitis causada por Clostridium difficile.25
Los eventos adversos graves incluyen casos raros de nefritis intersticial aguda e hipomagnesemia severa reversible. El tratamiento a largo plazo puede predisponer a la osteopenia y a la proliferación bacteriana intestinal, aunque la evidencia de apoyo para esto es débil.
Loa antagonistas de los receptores 2 de histamina antagonistas, los antiácidos, y las combinaciones de alginato-antiácido puede reducir la exposición postprandial del esófago para el ácido 6 y por lo tanto disminuir los síntomas de ERGE.22 Estos tratamientos pueden ser utilizados bajo demanda por los pacientes con síntomas moderados o como agregados al tratamiento si se presentan síntomas a pesar del tratamiento con IBP.
La eficacia de los fármacos procinéticos como monoterapia o como tratamiento complementario en pacientes con ERGE está respaldada por una evidencia mínima. Las pautas no recomiendan el uso de metoclopramida o domperidona en la ERGE no complicada e incluso desaconsejan la metoclopramida debido a los posibles efectos secundarios neurológicos, incluyendo disquinesia tardía.23
La prolongación del intervalo QT puede dar lugar a arritmias cardíacas mortales que es otro efecto secundario potencialmente peligroso que limita la utilidad de os procinéticos dopaminérgicos o serotoninérgicos (domperidona, cisaprida) en el tratamiento de la ERGE.24
Aunque las modificaciones del estilo de vida se recomiendan de forma rutinaria, las pruebas que corroboren su eficacia son débiles.22 No obstante, se debe advertir de forma selectiva de acuerdo a las circunstancias de los pacientes.
Las modificaciones de estilo de vida conllevan la pérdida de peso, evitar el "gatillo" de alimentos específicos, comidas pequeñas, no comer tarde en la noche, y los ajustes posturales tales como permanecer en posición vertical después de comer y elevar la cabecera de la cama para dormir. Elevar la cabecera de la cama por 6-8 pulgadas (15-20 cm) y la evitación de los alimentos tres horas antes de acostarse son especialmente pertinentes para los pacientes que son propensos a tener síntomas por la noche.
El abordaje quirúrgico
La cirugía es la única manera de restaurar los órganos herniados en la cavidad abdominal y de compensar las anomalías funcionales asociadas con la hernia de hiato. El procedimiento estándar es actualmente la funduplicatura laparoscópica.
Los componentes esenciales de esta técnica son la movilización del esófago distal, la reducción de la hernia de hiato asociada, y, o bien la funduplicatura parcial (Toupet 270 °) o completa (360 ° Nissen) alrededor del esófago.27
Las directrices recientes enfatizan que reparación quirúrgica de una hernia por deslizamiento no es necesaria en ausencia de ERGE.28 Cuando se presente, el tratamiento quirúrgico se podría considerar para los síntomas de la ERGE y hernia de hiato deslizante en pacientes con regurgitación persistente a pesar del tratamiento médico, los síntomas como la tos crónica que resultan refractarios al tratamiento con IBP, la intolerancia a los IBP, o (rara vez) la esofagitis refractaria.
Los principales efectos secundarios de la funduplicatura son la disfagia y distensión abdominal, que varían en severidad de leve a grave. El riesgo de complicaciones mayores o muerte es de aproximadamente 1.2%.
Es importante destacar que los datos de eficacia de la práctica informan que hasta el 30% de los pacientes reanudan el tratamiento con IBP dentro de los cinco años de la cirugía antirreflujo, 29 y la evidencia acumulada sugiere que el riesgo de recurrencia es mucho mayor en presencia de obesidad abdominal30 Rehacer la fundoplicatura es también común, representa hasta un 50% de las operaciones realizadas en algunos centros de referencia.31
La reparación laparoscópica de una hernia paraesofágica es una operación compleja, porque en muchos casos la distorsión anatómica asociada es severa.33 La cirugía incluye la resección completa del saco de la hernia del mediastino, la movilización del esófago, el cierre del hiato (a veces utilizando mallas), y la fundoplicatura . Dada esta complejidad, el riesgo de la cirugía debe equilibrarse con el riesgo subyacente de las complicaciones de la hernia paraesofágica, 28 actualmente un tema de considerable controversia.
Hay pocos datos disponibles sobre el riesgo de progresión desde la hernia asintomática hasta la hernia paraesofágica sintomática: podría ser alrededor de 14% por año.28 Sin embargo, el riesgo de desarrollar síntomas agudos que requieran cirugía de emergencia es inferior al 2%. Finalmente, la tasa de mortalidad asociada con la reparación de la hernia de hiato paraesofágica podría ser de hasta 5% cuando la cirugía se realiza en una situación de emergencia. La tasa de recurrencia de la hernia paraesofágica después de la reparación es de hasta 50% a los cinco años.
Preguntas para la investigación futura
¿Debería recomendarse la cirugía de forma rutinaria para la hernia paraesofágica en pacientes sin síntomas?
¿Cuándo se debe utilizar la cirugía bariátrica en lugar de una fundoplicatura para tratar la enfermedad de reflujo gastroesofágico?
Consejos para no especialistas
- La hernia de hiato es frecuente en la población general.
- La hernia de hiato puede ser asintomática.
- La hernia de hiato debe investigarse en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico incompletamente controlada con el tratamiento médico, sangrado, pérdida de peso, disfagia, o anemia por deficiencia de hierro crónica.
- La hernia paraesofágica debe ser considerada en pacientes con síntomas dispépticos inespecíficos y molestos.
- El tratamiento médico para los síntomas de reflujo gastroesofágico es la estrategia de gestión preferente, con independencia de la hernia de hiato.