El síntoma principal de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es la pirosis. La sensación de ardor retroesternal que asciende hacia la garganta puede tener diversas causas, como la hipersensibilidad al reflujo y la acidez funcional; ambos factores son los principalmente asociados con una respuesta poco satisfactoria a la administración de inhibidores de la bomba de protones (IBP), que se considera el tratamiento estándar.

Actualmente, los criterios diagnósticos para los diferentes fenotipos de pirosis se basan en la realización de diversos estudios, como la endoscopia del tracto digestivo superior, la manometría de alta resolución (MAR) y la pHmetría-impedancia esofágica de canal múltiple de 24 horas (pH-ICM). Sin embargo, muchos profesionales aún tienen conocimientos limitados sobre estos criterios diagnósticos. 

En los últimos 10 años, los criterios de Roma III se han utilizado como guía para el diagnóstico de la pirosis. En la actualidad y debido a la publicación de los criterios de Roma IV, la proporción de pacientes que tienen ERGE verdadera y trastornos esofágicos funcionales parece variar de acuerdo con la actualización de esta herramienta.

En este estudio, los autores analizaron la proporción de los diferentes fenotipos de pirosis y compararon ambos criterios de Roma para su diagnóstico.

Entre 2013 y 2016 se incluyeron pacientes con pirosis no estudiada previamente, derivados al hospital donde los autores de este trabajo ejercen sus actividades.

En todos los casos se efectuó endoscopia del tracto digestivo superior antes de las pruebas esofágicas, una biopsia de la porción distal del esófago para descartar esofagitis eosinofílica, junto con la MAR, mediante un catéter de 4.2 mm de diámetro externo y con 36 sensores, ubicados a un centímetro uno del otro.

Para la prueba de pH-ICM se colocó un catéter por la nariz, cuyo electrodo de pH se ubicó 5 cm por encima del esfínter esofágico inferior, junto con los canales de impedancia colocados a diferentes alturas con respecto al esfínter.

Los síntomas se evaluaron mediante la versión validada en idioma chino del GERD Questionnaire, antes y después de la administración de IBP, que se consideró eficaz ante la ausencia de síntomas durante la última semana de tratamiento.

Sobre la base de los criterios de Roma IV, los pacientes fueron clasificados en cinco fenotipos diferentes: esofagitis por reflujo, enfermedad por reflujo no erosiva, acidez funcional, hipersensibilidad al reflujo y casos no clasificados (aquellos con resultados negativos en la endoscopia y en la prueba de pH-ICM, pero con mejoría luego de la administración de IBP). A su vez, según los criterios de Roma III, los participantes fueron divididos en tres categorías: esofagitis por reflujo, enfermedad por reflujo no erosiva y acidez funcional.

Luego de las pruebas funcionales, se emplearon IBP durante 8 semanas, administrados en dosis estándares o dobles e indicados una o dos veces por día: esomeprazol, rabeprazol, omeprazol, lansoprazol, pantoprazol e ilaprazol.

Los datos obtenidos se compararon mediante el análisis de variancia ANOVA o mediante la prueba de Kruskal-Wallis. Se aplicó la corrección de Bonferroni para las comparaciones múltiples y las diferencias se consideraron significativas con un valor de p menor de 0.05.

Inicialmente se seleccionaron 331 pacientes. Se incluyeron 233 con una edad promedio de 43.35 ± 13.21 años; 122 fueron hombres.

En 174 pacientes no se hallaron trastornos en las endoscopias realizadas, mientras que en 59 sujetos (25.32%) se observó esofagitis por reflujo, principalmente de grado A y B, según la clasificación de Los Ángeles. En la MAR se detectó motilidad esofágica no efectiva en 80 participantes (34.33%), en 151 (64.81%) no se hallaron alteraciones en la motilidad y 2 (0.86%) participantes no tuvieron contracciones fragmentadas.

De los 59 pacientes con esofagitis por reflujo, el 37.29% presentó reflujo patológico en la pH-ICM, mientras que en el grupo sin hallazgos en la endoscopia (n = 174) 28 (16.09%) tuvieron reflujo patológico y, según los criterios de Roma IV, fueron clasificados en la categoría de enfermedad por reflujo no erosiva.

En relación con el diagnóstico de los fenotipos y luego de la evaluación clínica, sobre la base de los criterios de Roma III, 59 pacientes recibieron el diagnóstico de esofagitis por reflujo, 96 el de enfermedad por reflujo no erosiva y 78, el de acidez funcional (25%, 41% y 34%, respectivamente).

No obstante, al utilizar los criterios de Roma IV, en 68 de los 96 participantes, el diagnóstico de enfermedad no erosiva se reclasificó a hipersensibilidad al reflujo o no pudo establecerse una categorización. Así, según estos criterios, la proporción de enfermedad por reflujo no erosiva disminuyó al 12%.

Ningún paciente con pirosis funcional respondió al tratamiento con IBP, mientras que la tasa de respuesta a estos fármacos en los participantes con diagnóstico de esofagitis por reflujo, enfermedad esofágica no erosiva o hipersensibilidad al reflujo fue del 61.36%, 65% y 36.67%, respectivamente.

Cuando se efectuó la comparación entre los diferentes fenotipos, los autores observaron que los pacientes con ERGE, según los criterios de Roma III y IV, en su mayoría fueron hombres y tuvieron un índice de masa corporal más elevado (p < 0.05).

Además, se observó una cantidad menor de hernias hiatales y valores más elevados en el parámetro relacionado con la contractilidad de la unión gastroesofágica en los sujetos que presentaron pirosis funcional o hipersensibilidad al reflujo, en comparación con los pacientes con esofagitis por reflujo y enfermedad esofágica no erosiva de acuerdo con los criterios de Roma IV (todos los valores fueron estadísticamente significativos).

No se detectaron diferencias significativas en los parámetros de la MAR entre los pacientes con esofagitis por reflujo y aquellos con enfermedad no erosiva, tampoco entre los participantes con pirosis funcional o con hiperreactividad al reflujo.

La hipersensibilidad al reflujo y la acidez funcional se asociaron con menos hernias hiatales y con mayor contractilidad de la unión esofagogástrica

Los autores consideran que el presente fue el primer trabajo que evaluó la utilidad de los criterios de Roma IV en pacientes ambulatorios y, también, que comparó ambos criterios para el diagnóstico de pirosis en la práctica clínica. Destacan que la incorporación de los criterios de Roma IV posibilitó la clasificación de los pacientes con pirosis en categorías más detalladas y estrictas.

Los resultados obtenidos sugirieron que la pirosis tiene causas diferentes, ya que solamente se diagnosticó ERGE verdadera en menos del 40% de los participantes del estudio, en tanto que la aplicación de los criterios actualizados permitió modificar los diagnósticos efectuados según los criterios de Roma III en el 71% de los casos (de enfermedad por reflujo no erosiva a hipersensibilidad al reflujo o no clasificable).

Asimismo, la hipersensibilidad al reflujo y la acidez funcional se asociaron con menos hernias hiatales y con mayor contractilidad de la unión esofagogástrica en comparación con los pacientes con enfermedad no erosiva según los criterios de Roma IV, dato que no concuerda con la fisiopatología de esta última enfermedad.

Los investigadores consideran importante destacar que los participantes sin hallazgos en la endoscopia ni en la prueba de pH-ICM, pero con respuesta farmacológica adecuada, que solían ser clasificados dentro de la enfermedades esofágicas no erosivas de acuerdo con los criterios de Roma III, no se adecúan a los criterios actualizados; según los expertos, aún quedan por aclarar las causas por las cuales estos pacientes responden a la terapia farmacológica.

El estudio tuvo varias limitaciones, como su diseño retrospectivo, por lo que pueden existir sesgos en relación con la evaluación de los síntomas y la eficacia terapéutica, el empleo de diferentes IBP y que algunos pacientes derivados ya estaban en tratamiento, por lo que no se pudieron efectuar las pruebas esofágicas; por último, los resultados deben interpretarse con precaución, ya que el análisis pudo estar influenciado por diferentes factores.

Sobre la base de los resultados obtenidos, los autores concluyen que los criterios de Roma IV son más estrictos para definir diferentes fenotipos asociados con la acidez y que resultan superiores a los criterios de Roma III para distinguir la enfermedad por reflujo no erosiva de la pirosis funcional y de la hipersensibilidad por reflujo.

 SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica