Introducción

La pirosis es el síntoma principal de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), y se calcula que el 40% al 60% de los afectados por ERGE tienen esofagitis. Los síntomas de ERGE se asocian con un notable deterioro de la calidad de vida y con un aumento en la incidencia de adenocarcinoma de esófago y cardias, especialmente cuando predominan los síntomas nocturnos.

Los objetivos del tratamiento son el alivio sintomático, la curación de la esofagitis en caso de existir y la reducción del riesgo de complicaciones. Según diversos estudios esto se logra con más eficacia con los inhibidores de la bomba de protones (IBP) que con los antagonistas de los receptores histaminérgicos H2. Algunos trabajos que compararon 30 mg/día de lansoprazol con 20 mg/día de omeprazol en pacientes con esofagitits erosiva, señalaron mayor alivio sintomático con el primero. Sin embargo, son pocos los estudios que evaluaron la rapidez con que se alcanza dicho alivio, y esto es lo que investigaron los autores del presente trabajo. 

Material y métodos

El estudio se llevó a cabo como un ensayo de fase III, a doble ciego, de grupos paralelos y multicéntrico. Se seleccionaron pacientes > 18 años con esofagitis erosiva de grado 2 o más, diagnosticada por endoscopia y que refiriesen al menos un episodio moderado a grave de pirosis diurna o nocturna en los 3 días previos a la visita de selección. Se excluyeron aquellos con úlcera gástrica o duodenal activas > 3 mm, coexistencia de otra enfermedad sistémica con afectación esofágica (por ejemplo, esclerodermia), antecedentes de hemorragia gastrointestinal o cirugía gástrica, duodenal o esofágica, alteraciones significativas en los análisis de laboratorio o enfermedades graves, uso crónico de fármacos ulcerogénicos como los antiinflamatorios no esteroides o corticoides sistémicos o > 325 mg/día de aspirina, datos compatibles con abuso de alcohol o drogas, embarazo o lactancia.

Quienes recibían IBP o antagonistas H2 interrumpieron el tratamiento 2 semanas o un día antes, respectivamente, de comenzar el estudio.

Los participantes seleccionados fueron asignados a recibir 30 mg/día de lansoprazol o 20 mg/día de omeprazol durante 8 semanas, a tomar por la mañana antes del desayuno; las visitas de control tuvieron lugar a la semana y a las 2 y 8 semanas.

Al ingreso se realizaron historia clínica completa, examen físico y análisis de laboratorio hematológicos, químicos, urinarios, serología para Helicobacter pylori y prueba de embarazo en las mujeres. En las visitas de control se revisaron los signos vitales, el uso de otros fármacos en forma concomitante y los eventos adversos.

La aparición y gravedad de los episodios de pirosis era registrada por los pacientes en un diario. La gravedad de los síntomas se clasificó como sigue: ninguno, leves (ocasionales, que podrían ignorarse y no afectan la vida diaria o la rutina del sueño), moderados (la pirosis no puede ignorarse y afecta ocasionalmente la rutina diaria o el sueño), graves (hay pirosis durante la mayor parte del día o de la noche y afecta habitualmente la rutina diaria y el sueño), o muy graves (la pirosis es constante y afecta notablemente la rutina y el sueño). La adhesión al tratamiento se evaluó mediante el recuento de envases de cápsulas remanentes.

Los análisis se hicieron en la población con intención de tratar (aquellos con esofagitis erosiva confirmada por endoscopia que recibieron al menos una dosis del fármaco en estudio y completaron los diarios a pesar de alguna desviación del protocolo). Las variables de eficacia incluyeron la frecuencia y gravedad de la pirosis diurna y nocturna en el día 1 del tratamiento, del día 1 al 3, semana 1, semanas 1 y 2, y en las 8 semanas.

Se compararon los porcentajes de días y noches libres de pirosis y la cantidad de participantes que no tuvieron episodio alguno. La gravedad de los síntomas se correlacionó con puntajes de 0 (ninguno), 1 (leve), 2 (moderada), 3 (grave) y 4 (muy grave) y se registraron los eventos adversos

Resultados

Se incluyeron en total 3 510 pacientes; a 1 754 se les indicó 30 mg de lansoprazol y a 1 756, 20 mg de omeprazol. La única diferencia inicial entre ambos grupos fue un mayor porcentaje de participantes asignados a omeprazol fumadores (28% frente a 25%; p < 0.05). La mayoría de los participantes tenían esofagitis de grado 2, y la proporción de casos positivos para H. pylori fue similar en ambos grupos.

En el grupo asignado a lansoprazol, los porcentajes iniciales de pirosis nocturna eran significativamente mayores que en el grupo asignado a omeprazol (84% frente a 82%; p < 0.05).

Se registraron 153 abandonos (75 del grupo con lansoprazol y 78 del grupo con omeprazol), en su mayoría por eventos adversos (40 con lansoprazol y 30 con omeprazol), falta de alivio sintomático (10 y 15, respectivamente) y falta de seguimiento (11 y 12).

Hubo 11 pacientes (4 con lansoprazol y 7 con omeprazol) que no completaron los diarios, no recibieron dosis alguna de fármaco o tenían esofagitis de grado < 2, por lo que se excluyeron de los análisis finales. La adhesión al tratamiento fue alta, 97% de los participantes de cada grupo, que tomaron > 90% de la medicación.

Se observó un porcentaje significativamente más alto de pacientes que no presentaron episodios de pirosis en el grupo con lansoprazol luego de una sola dosis, que en quienes recibieron sólo una de omeprazol. De los primeros, el 33% estuvo libre de pirosis en el día 1 de tratamiento, frente al 25% de los segundos (p < 0.0001).

Lo mismo sucedió al analizar lo ocurrido en los días 1 a 3, en la semana 1, en las semanas 1 y 2, y en el período total de 8 semanas.

El tiempo en lograr el alivio sintomático sostenido (definido como ausencia de pirosis durante 7 días) fue significativamente menor con lansoprazol que con omeprazol (p = 0.029). Los porcentajes acumulados de alivio sintomático sostenido también fueron mayores con lansoprazol que con omeprazol; esas diferencias fueron mayores en el día 1 (22.9% y 16.9%, respectivamente), en el día 3 (41.2% y 35.3%), en el día 7 (53.3% y 50.9%) y en el día 14 (67.4% y 63.8%), en comparación con las observadas en los días 28 (77.2% y 76.2%) y 56 (84.3% y 83%).            
                      
Los tratados con lansoprazol presentaron porcentajes significativamente mayores de días libres de pirosis en los días 1 a 3 (56% frente al 49% de los tratados con omeprazol) (p < 0.0001). El promedio (desviación estándar [DE]) de gravedad de los síntomas fue sustancialmente inferior con lansoprazol (0.62 [0.69]) que con omeprazol (0.74 [0.72]) (p < 0.0001).

Durante la primera semana de tratamiento, los pacientes tratados con lansoprazol seguían refiriendo un mayor porcentaje de días libres de pirosis que aquellos que recibieron omeprazol (66% y 62%, respectivamente; p > 0.0001). La gravedad promedio de los síntomas diurnos fue de 0.46 (0.57) con lansoprazol y 0.53 (0.59) con omeprazol (p < 0.0001).

El lansoprazol seguía siendo superior al omeprazol en este sentido durante las dos primeras semanas de tratamiento (p < 0.0001) y luego del período de 8 semanas. El porcentaje de días libres de pirosis en esos períodos fue sustancialmente mayor con lansoprazol, aunque la diferencia entre ambos tratamientos fue inferior durante el período de 8 semanas de tratamiento.

La gravedad de la pirosis diurna fue disminuyendo a lo largo del estudio en ambos grupos; sin embargo, con el lansoprazol la mejoría experimentada fue mayor que con el omeprazol (p < 0.005) en las dos primeras semanas (0.37 [0.51] y 0.41 [0.51]) y en el período de 8 semanas de tratamiento (0.25 [0.43] y 0.26 [0.43]).

El promedio de noches sin pirosis fue mayor con el lansoprazol que con el omeprazol (60% y 53%, respectivamente; p < 0.0001) y la gravedad de los síntomas, menor (0.57 [0.68] y 0.70 [0.73]; p < 0.001). Los porcentajes se mantuvieron en los distintos períodos evaluados, y la gravedad de la pirosis continuó mejorando con el correr del tiempo en ambos grupos.

Al igual que en el caso de la pirosis diurna, la gravedad sintomática de la pirosis nocturna fue significativamente menor en los sujetos tratados con lansoprazol en las dos primeras semanas (0.37 [0.49] y 0.40 [0.51] con omeprazol) y en el período de 8 semanas (0.25 [0.41] y 0.27 [0.42]) (p < 0.0025).

Al reiterar los análisis con ajustes por diferencias demográficas no se observaron discrepancias. 

La incidencia de eventos adversos, la mayoría leves a moderados, fue igual en ambos grupos (44%). El más frecuente fue la diarrea, que apareció en el 10% de los tratados con lansoprazol y en el 8% de los que recibieron omeprazol; otros efectos como aumento del apetito, melena y asma ocurrieron en < 1% de los casos.

El tiempo promedio de tratamiento al cabo del cual apareció la diarrea fue de 16.1 (1.2) días con lansoprazol y de 11.6 (1.2) con ompeprazol (p < 0.05); su duración fue < 5 días y provocó la interrupción del tratamiento en 40 pacientes tratados con el primero y en 33 que recibieron el segundo.

Discusión

La presencia crónica de pirosis afecta la calidad de vida de los afectados y puede asociarse con diversos trastornos como erosiones, ulceraciones o estenosis esofágicas, entre otros. El objetivo principal del tratamiento es el alivio rápido y efectivo, para lo cual los IBP han demostrado ser más efectivos que los antagonistas de los receptores H2. La biodisponibilidad del lansoprazol es alta, de alrededor del 85% luego de la primera dosis y después de ésta, mientras que la del omperazol es del 40% y aumenta con la administración reiterada al 65%.

Este estudio con más de 3 500 pacientes con esofagitis sintomática confirmada por endoscopia demostró la superioridad de 30 mg de lansoprazol frente a 20 mg de omeprazol en cuanto a la rapidez del alivio sintomático, manifestada por porcentajes significativamente mayores de días y noches sin pirosis, menor gravedad de los síntomas y mayor duración del alivio obtenido, el cual se mantuvo a lo largo de las 8 semanas de tratamiento.

Luego de la primera dosis, hubo un 30% más de pacientes libres de pirosis diurna o nocturna en los que recibieron lansoprazol que en los que recibieron omeprazol (576/1 747 frente a 443/1 747). Según los autores, esto podría explicarse por las diferencias en la biodisponibilidad de ambos fármacos.

Esta superioridad se mantuvo en los días 1 a 3 y en la primera semana, y las diferencias se atenuaron al analizar los datos correspondientes a las dos primeras semanas y a las 8 semanas, aunque se mantuvo la superioridad de lansoprazol.

La gravedad de los síntomas también disminuyó más significativamente en los pacientes tratados con lansoprazol en comparación con aquellos que recibieron omeprazol, tanto luego del primer día de tratamiento como a lo largo del período de estudio.

La incidencia de eventos adversos fue igual en ambos grupos; la de diarrea fue algo mayor con el lansoprazol que con el omeprazol (10% y 8%, en orden respectivo), y la prevalencia de los demás eventos adversos observados fue < 1% de los casos.

Los hallazgos de este trabajo coinciden con los de un metanálisis reciente, aunque los resultados iniciales de la terapia con lansoprazol fueron más notorios.

Los autores destacan como ventaja de su estudio el uso de porcentajes de pacientes libres de pirosis como parámetro de efectividad ya que la mayoría de los tratados con IBP, una vez obtenido el alivio sintomático, tienden a retomar conductas que pueden exacerbar el reflujo gastroesofágico, por lo que el hecho de que no reaparezca la pirosis implica una mejor cicatrización de las lesiones presentes y una mayor protección frente a la aparición de lesiones nuevas.

Si bien todos los IBP logran alivio sintomático en la mayoría de los casos, el alivio más temprano de la sintomatología en los pacientes tratados con lansoprazol promovería un mayor grado de satisfacción en los pacientes tratados con este fármaco. 

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica