Conflicto: Varios de los autores reciben retribuciones económicas de la industria farmacéutica.
| Introducción y objetivos |
El reflujo gastroesofágico (RGE) es un trastorno caracterizado por el reflujo del contenido gástrico, que causa síntomas persistentes como pirosis, tos, epigastralgia, vómitos y regurgitación. El RGE puede ocurrir también naturalmente en lactantes sanos, niños y adultos, sin síntomas anormales.
Los síntomas del RGE pueden ser percibidos tanto por los pacientes (niños mayores de 8 años) como por los padres. Se acepta que existen cinco presentaciones diferentes del RGE: pirosis funcional, hipersensibilidad esofágica, RGE no erosivo, esofagitis erosiva y esófago de Barrett.
No existe una buena correlación entre la presencia de síntomas de RGE y la erosión esofágica, ni entre la gravedad de los síntomas y el grado de la lesión.
El RGE evoluciona desde la niñez y la adolescencia hasta la edad adulta; la prevalencia de esofagitis erosiva aumenta con la edad (10.5% a los 12 años, frente al 19.5% a los 17 años). La prevalencia de esofagitis erosiva en niños es mayor en los pacientes con trastornos neurológicos o que fueron operados por atresia de esófago.
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP: omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol) son los fármacos actualmente más utilizados para el tratamiento del RGE. Se recomienda un tratamiento inicial por hasta 3 meses para la esofagitis erosiva en niños.
El tratamiento de mantenimiento está en debate. Las tasas de recurrencia informadas oscilan entre el 2.2% y el 25%. Las tasas más altas se observan en pacientes con cuadros graves de esofagitis y con enfermedades concurrentes.
El dexlansoprazol es un enantiómero del lansoprazol, que se presenta en una formulación de liberación prolongada dual diseñada para extender la duración de la supresión de la acidez gástrica.
Ha sido aprobado para el tratamiento del RGE sintomático en niños a partir de los 12 años. Después de la ingestión, el compuesto libera inicialmente alrededor del 25% de la droga activa en el duodeno proximal; el 75% restante se libera en el resto del aparato gastrointestinal.
Algunos estudios en adultos han mostrado que la tasa de curación es superior con la dosis de 60 mg diarios de dexlansoprazol que con la dosis de 30 mg diarios (85.3% frente a 79.0%; p = 0.05). Luego de la cicatrización inicial, el dexlansoprazol ha demostrado ser eficaz para mantener la curación y evitar la reaparición de los síntomas.
En este estudio multicéntrico de fase II, los investigadores analizaron la seguridad, la tolerabilidad y la eficacia del dexlansoprazol para la curación de la esofagitis erosiva y para el mantenimiento posterior de la curación, en adolescentes con esofagitis por RGE confirmada.
| Pacientes y métodos |
Se trató de un estudio internacional de fase II, multicéntrico, de 36 semanas de duración, realizado con adolescentes de entre 12 y 17 años, con esofagitis erosiva. El estudio se llevó a cabo entre junio de 2012 y noviembre de 2014 e incorporó pacientes de 18 instituciones internacionales (8 en los Estados Unidos, 6 en Polonia, 3 en Portugal y 1 en México).
El protocolo del estudio fue aprobado por los comités de ética de cada institución, y los participantes, o sus tutores legales, firmaron un consentimiento informado.
Se evaluó un total de 237 adolescentes. Los criterios de ingreso al estudio incluían el diagnóstico confirmado de esofagitis erosiva y de RGE por al menos 3 meses antes de la incorporación al estudio. Los pacientes registraron la presencia diaria de pirosis. A aquellos que informaron el síntoma en al menos 3 días de cada 7 días se les indicó una endoscopia previa al inicio del tratamiento.
En la endoscopia se realizó biopsia de la mucosa gástrica. Los pacientes con Helicobacter pylori fueron excluidos del protocolo. Se excluyeron también los pacientes con enfermedades concomitantes (sistémicas o esofágicas), tales como esófago de Barrett, esofagitis eosinofílica, enfermedad celíaca, úlceras gástricas o duodenales activas, infección por VIH, cáncer y síndrome de Zollinger-Ellison.
Se excluyeron también los sujetos con alergia a los IBP o que los hubieran recibido dentro de la semana previa a la evaluación inicial, y a los pacientes que hubieran recibido antagonistas del receptor H2, antiinflamatorios no esteroides (AINE), corticoides, misoprostol, anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios o anticolinérgicos.
El estudio constó de 3 períodos: evaluación inicial (hasta 21 días); tratamiento (8 semanas para la fase de cicatrización, 16 semanas para la fase de mantenimiento); seguimiento (3 meses).
La fase de cicatrización fue un estudio abierto en el que se administró dexlanzoprazol 60 mg/día, mientras que la fase de seguimiento tuvo un diseño con doble enmascaramiento (dexlanzoprazol 30 mg/día o un placebo en asignación aleatoria 1:1).
La endoscopia de control fue realizada al cabo del tratamiento de 8 semanas. Los pacientes sin cicatrización fueron retirados del estudio. Los participantes aleatorizados para la fase de mantenimiento tuvieron una nueva endoscopia de control 24 semanas después del final del tratamiento. La observancia terapéutica se controló por el recuento de cápsulas.
El criterio principal de valoración fue la tasa de eventos adversos surgidos con el tratamiento, observadas en ≥ 5% de los pacientes. Los criterios secundarios de valoración incluyeron el porcentaje de pacientes con cicatrización de la esofagitis erosiva a las 8 semanas, el porcentaje de pacientes que mantuvieron la cicatrización a las 24 semanas y el porcentaje de días sin pirosis.
Otros criterios secundarios de valoración fueron la gravedad de los síntomas de RGE y el porcentaje de días sin síntomas y sin requerimiento de medicación de rescate.
Se informan las estadísticas descriptivas (medias, medianas, números y porcentajes). Los valores se presentan con sus desviaciones estándar (DE) y con sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Las comparaciones entre los grupos se hicieron con la prueba exacta de Fisher y con la prueba del orden de Wilcoxon.
| Resultados |
Al comienzo del estudio, la mayoría de los pacientes tenía esofagitis erosiva de grado A o de grado B. Los antecedentes clínicos más frecuentemente informados fueron constipación, neumonía y realización previa de endoscopia digestiva.
Los pacientes que ingresaron a la fase de mantenimiento tuvieron esofagitis erosiva grado A y grado B. Las biopsias gástricas fueron normales en el 64.5% de los participantes; la gastritis crónica fue el hallazgo más frecuente (en ausencia de H. pylori), en el 33.9% de los pacientes.
La frecuencia de la pirosis y su intensidad fueron mayores durante el día que durante la noche. La gravedad de los síntomas de RGE al inicio fue leve o moderada en la mayoría de los pacientes. Los síntomas más frecuentes fueron pirosis (76%) y epigastralgia (73%).
De los 62 individuos con esofagitis erosiva seleccionados para la fase abierta de tratamiento, 51 tuvieron cicatrización documentada en la semana 8 e ingresaron en la fase de mantenimiento con doble enmascaramiento. Once participantes (7 pacientes con esofagitis sin cicatrizar y 4 sujetos que no completaron la fase inicial) no ingresaron a la fase de mantenimiento.
Cuarenta y seis pacientes fueron evaluados en la fase de mantenimiento (dexlansoprazol: n = 22; placebo: n = 24). Al final de esta fase, los individuos con cicatrización discontinuaron el fármaco o el placebo, y fueron seguidos durante 3 meses. Un total de 24 pacientes completaron la fase de seguimiento. La observancia terapéutica promedio fue del 95%.
Luego de las 8 semanas de tratamiento con 60 mg diarios de dexlansoprazol, el 88% de los pacientes había logrado la cicatrización (IC 95%: 76.7% a 95.0%). En el análisis por intención de tratar, logró la cicatrización el 82.0% de los pacientes (IC 95%: 70.5% a 90.8%).
Durante la fase de cicatrización, la pirosis diurna fue más frecuente que la nocturna. Los pacientes pasaron una mediana de 65.8% de los días sin pirosis diurna ni nocturna, y una mediana de 96.6% de los días sin utilizar medicación de rescate.
La persistencia de la cicatrización al final de la fase de mantenimiento fue lograda por el 82.0% de los pacientes con dexlansoprazol (30 mg diarios) y por el 58% de aquellos con placebo (p = 0.11). Diez participantes del grupo placebo presentaron recaídas de la esofagitis erosiva.
La mayor diferencia en las tasas de mantenimiento entre dexlansoprazol y placebo se observó en los pacientes con esofagitis erosiva grado B (82% frente a 13%). La pirosis estuvo ausente una mediana de 86.6% y de 68.1% de los días para el grupo de dexlansoprazol y para el grupo placebo, respectivamente. Las diferencias no alcanzaron significación estadística.
Durante la fase inicial de tratamiento, 38 pacientes (61.3%) informaron 79 eventos adversos, aunque ninguno fue considerado relacionado con el tratamiento. Los eventos adversos más frecuentes fueron cefaleas, odinofagia, diarrea y nasofaringitis.
Durante la fase de mantenimiento, 18 individuos del grupo de dexlansoprazol (72.0%) y 16 pacientes del grupo placebo (61.5%) comunicaron 45 eventos adversos. Los más frecuentes fueron cefaleas, dolor abdominal, nasofaringitis, sinusitis, bronquitis e insomnio. Se registró un caso de convulsiones, un caso de influenza y un caso de recurrencia del RGE. Solo este último evento adverso fue considerado como relacionado con el tratamiento.
| Discusión y conclusiones |
La prevalencia de la esofagitis erosiva en el RGE aumenta progresivamente con la edad. Los adolescentes y los jóvenes con RGE crónico pueden eventualmente manifestar lesiones de la mucosa esofágica similares a las de los adultos.
- En los niños, los síntomas más comunes de RGE incluyen regurgitación, tos, epigastralgia y pirosis.
- En los adolescentes y en los adultos, la regurgitación y la pirosis son los síntomas prevalentes.
Los IBP son el tratamiento inicial de elección para el RGE, tanto en niños como en adolescentes y en adultos.
Este estudio demostró que la seguridad del dexlansoprazol y su tolerabilidad en pacientes adolescentes son similares a las de los adultos. La mayoría de los eventos adversos comunicados fueron leves, y raramente requirieron la suspensión del tratamiento.
Este estudio también mostró que la tasa de cicatrización de la esofagitis erosiva en los adolescentes fue similar a la de los adultos, y que la tasa de mantenimiento de la cicatrización con el tratamiento a largo plazo fue más alta en los adolescentes que en los adultos.
Las diferencias entre las tasas de cicatrización con dexlansoprazol y con placebo no alcanzaron significación estadística. Los autores expresan su hipótesis de que esta observación puede explicarse por la menor gravedad del RGE en los adolescentes, en comparación con los adultos.
Los autores reconocen algunas limitaciones del estudio, como la escasa representación de pacientes con esofagitis grado C o D, y la ausencia de un evaluador enmascarado para los hallazgos endoscópicos.
| En conclusión, este estudio respalda el uso del dexlansoprazol como una opción terapéutica para los adolescentes con RGE y esofagitis erosiva, tanto en la etapa aguda como en la etapa de mantenimiento a largo plazo. |
SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica