Introducción
La infección por Helicobacter pylori es un factor etiológico clave en la úlcera péptica, el linfoma de tejido linfoide asociado a la mucosa gástrica, y el adenocarcinoma gástrico. La Organización Mundial de la Salud definió la H. pylori como un factor de riesgo para la aparición de cáncer gástrico. El tratamiento de primera línea para erradicar al H. pylori es el triple tratamiento, que consiste en inhibidores de la bomba de protones (IBP) y dos clases de antibióticos.
Sin embargo, estudios epidemiológicos recientes indicaron que la tasa de erradicación del H. pylori está en descenso. Las causas posibles para este fracaso de la erradicación son: resistencia a los antibióticos, tabaquismo, gran carga bacteriológica intragástrica previa al tratamiento, el genotipo bacteriano, poco cumplimiento terapéutico y polimorfismos genéticos del huésped de las isoenzimas del citocromo P450, involucradas específicamente en el metabolismo de los IBP.
Los IBP tienen una importante participación en la erradicación del H. pylori. No solo inhiben la secreción ácida gástrica a fin de aumentar la biodisponibilidad de los antibióticos, sino que también tienen actividad antibacteriana. El medio ácido mantiene al H. pylori en estado no replicativo, pero viable. Por eso, el aumento de la eficacia del tratamiento supresor del ácido puede lograr una mayor tasa de erradicación.
Dexlansoprazol y esomeprazol pertenecen a una clase de fármacos conocidos como IBP, que inhiben la secreción de iones hidrógeno en el estómago al inhibir la enzima H+/ K+ ATPasa (bomba de protones), lo que produce el aumento prolongado de los valores del pH intragástrico. Dexlansoprazol es de liberación prolongada dual y su concentración plasmática tiene dos picos. El primer pico se produce 1–2 h después de la administración y el segundo pico 4–5 h después.
Esomeprazol es un fármaco de liberación retardada,cuya concentración plasmática máxima se produce aproximadamente 1,6 hs después de su administración. Dexlansoprazol es eficaz para tratar la enfermedad por reflujo gastroesofágico. No obstante existen poco datos acerca de su eficacia para erradicar el H. pylori. Por ello el objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia del triple tratamiento basado sobre dexlansoprazol para la erradicación del H. pylori.
Materiales y métodos
Entre enero de 2016 y diciembre de 2017 se repasaron retrospectivamente las historias clínicas de 276 pacientes sin tratamiento previo que recibieron el triple tratamiento estándar para erradicación de H. pylori. Los criterios de inclusión fueron:
(1) pacientes > 20 años con examen endoscópico esofagogastroduodenal y
(2) pacientes con infección por H. pylori diagnosticada por una prueba rápida de ureasa (con una muestra del antro y una del cuerpo gástrico o evaluación histológica de biopsia gástrica).
El criterio de exclusión fue no conocer si había o no infección por H. pylori después del tratamiento. Se distribuyó aleatoriamente a los pacientes en tres grupos.
Grupo A: Esomeprazol 40 mg 2 veces al día + amoxicilina 1 g 2 veces al día. + claritromicina 500 mg 2 veces al día durante 7 días,
Grupo B: Esomeprazol 40 mg por día. + amoxicilina 1 g 2 veces al día + claritromicina 500 mg 2 veces al día durante 7 días,
Grupo C: Dexlansoprazol 60 mg por día. + amoxicilina 1 g 2 veces al día. + claritromicina 500 mg 2 veces al día durante 7 días.
La erradicación se determinó por la prueba del aliento con urea13C- efectuada 4 semanas después del tratamiento. El criterio principal de valoración fue la erradicación total del H.pylori. El criterio de valoración secundario fue la frecuencia de episodios adversos.
Resultados
En el análisis final participaron 215 pacientes. (75 en el grupo A, 77 en el grupo B y 63 en el grupo C). La media de edad de los pacientes fue de 55 años, el 49% fueron hombres, el 39% tenían una úlcera péptica y el 10% eran fumadores. No hubo diferencias significativas en edad y sexo entre los tres grupos.
Entre los 215 pacientes que recibieron el tripe tratamiento de primera línea, se logró la erradicación del H. pylori en 199. La tasa global de erradicación fue del 92,6%. Las tasas de erradicación en el grupo A, B y C fueron del 94,7%, 89,6%, y 93,7% respectivamente (p = 0,457).
El análisis de univariancia de los factores clínicos que influyeron sobre la eficacia de la erradicación del H. pylori reveló que no hubo diferencia en edad, sexo, tabaquismo o antecedentes previos de úlcera péptica.
Los efectos adversos fueron dolor abdominal (0,9%), cambios en el gusto (0,9%), anorexia/náuseas (1,9%), diarrea (2,8%), mareos (0,5%), exantema (0,5%), constipación (0,9%), cefalea (0,9%), sensación de plenitud (2,8%), acidez (0,5%), dolores cólicos (0,5%) y reflujo ácido (0,9%). La incidencia de efectos colaterales fue del 12,0% en el grupo A, 19,5% en el B y 6,4% en el C. No hubo diferencia significativa entre los tres grupos (p = 0,068).
Discusión
Dexlansoprazol de liberación modificada es un R-enantiómero de lansoprazol, con una fórmula dual de liberación prolongada. El fármaco fue eficaz para tratar la enfermedad por reflujo esofágico. No obstante los datos sobre su eficacia para erradicar el H. pylori son escasos.
El efecto principal de los IBP en el tratamiento de la infección por H. pylori es aumentar el pH intragástrico. El pH intragástrico es importante para el efecto eficaz de los antibióticos y la inhibición del crecimiento de H. pylori.
El medio ácido mantiene al H. pylori en estado no replicativo. Además, la eficacia óptima de amoxicilina exige un pH neutro. Por consiguiente, aumentar la eficacia del tratamiento supresor de ácidos puede producir mayor tasa de erradicación del H. pylori.
Varios estudios sugirieron que una dosis de IBP dos veces al día puede aumentar la tasa de erradicación del H. pylori. Además, la tasa de erradicación del triple tratamiento depende de la disponibilidad de IBP. La función del IBP depende de los polimorfismos de CYP2C19 y de los genes multirresistentes (MDR por las siglas del inglés).
Un metanálisis mostró que la tasa de erradicación de metabolizadores rápidos o normales (genotipo RM o EM, homocigótico o heterocigótico) y el genotipo con MDR T/T era baja en relación con los genotipos T/C y C/C. El mismo metanálisis reveló que los tratamientos con lansoprazol o rabeprazol no se afectaban.
Tal como se afirmó en ‘The Second Asia-Pacific Consensus Guidelines for Helicobacter pylori infection’, a fin de contrarrestar los polimorfismos de CYP2C19 en el tratamiento de rescate, es más práctico aumentar la dosis de IBP que efectuar la genotipificación de CYP2C19.
El nuevo IBP, dexlansoprazol MR, tiene una semivida de eliminación más prolongada y aumenta la duración del tratamiento eficaz. En teoría esto puede producir una mejor tasa de erradicación de H. pylori. Sin embargo, el tratamiento dual de 14 días con dexlansoprazol 120 mg y amoxicilina 1 g, ambos dos veces al día con intervalos de 12 h, tuvo una baja tasa de erradicación en 2014. (53,8%). Un resultado similar se observó en un estudio coreano.
No obstante, el triple tratamiento estándar basado sobre dexlansoprazol tuvo una buena tasa de erradicación y éxito en comparación con el triple tratamiento basado sobre rabeprazol en 177 pacientes infectados con H. pylori aleatorizados para recibir tripe tratamiento basado sobre uno u otro de ambos fármacos durante 7 días.
La frecuencia de efectos adversos fue similar en ambos grupos. El cuádruple tratamiento basado sobre levofloxacina-dexlansoprazol también fue eficaz para la erradicación del H. pylori en un estudio tailandés.
Los resultados de este estudio indican que la eficacia del triple tratamiento basado sobre dexlansoprazol no fue inferior al triple tratamiento basado sobre esomeprazol.
En la erradicación del H. pylori, los síntomas gastrointestinales adversos, entre ellos dolor abdominal, sensación de plenitud, anorexia y diarrea, en general se asocian más con la antibioticoterapia (especialmente cuando la duración de ésta es mayor de 10 días) que con los IBP. En este estudio, la mayoría de los síntomas adversos fueron síntomas gastrointestinales leves.
La tasa de efectos adversos en el grupo que recibió triple tratamiento basado sobre dexlansoprazol fue significativamente menor que en el grupo que recibió triple tratamiento dos veces al día basado sobre esomeprazol (6,4% versus 12,0%, p = 0.002). Un metaanálisis indicó que la incidencia promedio de efectos adversos y la tasa de cumplimiento terapéutico en pacientes con el triple tratamiento fue del 13% y el 92,6%, respectivamente.
En el triple tratamiento de una vez al día basado sobre dexlansoprazol, la tasa de efectos colaterales fue baja y la duración del tratamiento fue de una semana para todos los pacientes. Es de destacar que no hubo diferencia estadística en la tasa de efectos adversos entre el grupo A y B. (12,0% versus 19,5%; p = 0,2).
Este dato fue diferente de un estudio de Anagnostopoulos y colegas, donde la tasa de efectos adversos fue mayor en el grupo con esomeprazol 40 mg dos veces al día que en el grupo con omeprazol 40 mg una vez al día. (46% versus 17%). Aunque el mecanismo no se conoce, los autores suponen que el metabolismo de esomeprazol por CYP2C19 podría conducir a esta diferencia entre pacientes de Asia y Europa. Son necesarios más estudios para investigar esta hipótesis.
Algunas limitaciones de este estudio, que se deben considerar al interpretar los resultados:
- Es un estudio retrospectivo efectuado en un solo centro médico.
- No se obtuvo cultivo de H. pylori en todos los pacientes antes del triple tratamiento.
- En general se cree que la causa principal del fracaso de la erradicación de H. pylori es la resistencia a los antibióticos, en especial a claritromicina.
- No se dispuso de los factores genéticos de los pacientes, entre ellos de los polimorfismos de CYP2C19 y MDR.
- Este estudio no investigó los demás medicamentos que recibían los pacientes durante su tratamiento. Se pueden haber producido interacciones con los fármacos del triple tratamiento.
Conclusión
Este estudio sugiere que el triple tratamiento estándar basado sobre dexlansoprazol tiene una tasa de erradicación aceptable para la infección por H. pylori en la práctica real.