Introducción

La infección por Helicobacter pylori (H. pylori) es un problema de salud pública considerable, que afecta a aproximadamente 4.400 millones de personas en todo el mundo, y el 89% de los cánceres gástricos de tipo distal o “no cardial” se atribuyen a la infección por H. pylori.

La erradicación de H. pylori podría servir como una estrategia preventiva viable para el cáncer gástrico. Sin embargo, junto con el aumento de la resistencia a la claritromicina y el metronidazol, las tasas de fracaso de la triple terapia estándar se han incrementado a aproximadamente un 30%.

No obstante, la resistencia primaria como la secundaria a la amoxicilina siguen siendo poco frecuentes. Una revisión sistemática reciente demostró que las tasas de resistencia a la amoxicilina fueron inferiores al 5% en la mayoría de los países (versus tasas del 15% en el caso de claritromicina y metronidazol).

La tasa de erradicación promedio de la terapia dual IBP-amoxicilina con dosificación dos veces al día fue solo del 61.9%, aunque la terapia dual de dosis altas, que administró IBP y amoxicilina cuatro veces al día durante 14 días, se evaluó en varios ensayos aleatorios y se logró una tasa de erradicación de más del 85%.

Sin embargo, la estrategia de dosis altas y frecuencia de este régimen podría aumentar el costo del medicamento y la frecuencia de los efectos secundarios y disminuir la adherencia al tratamiento. En este ensayo abierto, aleatorizado y controlado, comparamos la eficacia y seguridad de dos regímenes modificados de terapia dual de esomeprazol-amoxicilina, terapia de 10 días cuatro veces al día y terapia de 14 días tres veces al día, en pacientes con infección por H. pylori.

Participantes y métodos

Se sometieron al azar a un total de 253 pacientes para detectar la elegibilidad y 208 pacientes fueron asignados aleatoriamente a dos terapias de 10 días (esomeprazol 20 mg y amoxicilina 750 mg, cuatro veces al día) o terapia dual de 14 días (esomeprazol 20 mg y amoxicilina 1000 mg, dos veces al día).

Resultados

Características basales. Un total de 253 pacientes fueron seleccionados para su elegibilidad y 208 pacientes fueron asignados aleatoriamente a las terapias duales de 10 días y 14 días (104 sujetos por grupo). Seis pacientes fueron excluidos del análisis por protocolo. Diez sujetos en el grupo de 10 días y 13 en el grupo de 14 días habían experimentado fracaso en la erradicación, mientras que el resto de los pacientes incluidos no habían recibido nunca el tratamiento.

Tasas de erradicación de Helicobacter pylori. Las tasas de erradicación de la población con intención de tratar (ITT) fueron 79.8% y 83.5% para la terapia de 10 días y 14 días, respectivamente (P=0.512). Para las terapias de rescate, las tasas de erradicación de ITT fueron del 80% y del 76,9% para las terapias de 10 días y 14 días, respectivamente (P=1.000).

Factores que influyen en la eficacia de la erradicación. La eficacia de la erradicación se vio significativamente afectada por el tabaquismo. Además del tabaquismo, el cumplimiento deficiente debilitó significativamente la eficacia del tratamiento en el análisis de regresión logística múltiple.

Otros factores, como el sexo, la edad, el IMC, el uso de antibióticos en el año anterior, el consumo de alcohol, el genotipo CYP2C19, los regímenes y la experiencia del tratamiento, no afectaron notablemente la eficacia de la erradicación.

Eventos adversos y cumplimiento del paciente. La prevalencia de eventos adversos entre los pacientes fue del 5.9% en el grupo de 10 días y del 5.0% en el grupo de 14 días, incluyendo distensión abdominal, distorsión del gusto, tinnitus, náuseas y mareos. Todos estos síntomas fueron leves y desaparecieron gradualmente después de la finalización del tratamiento. Los eventos adversos y el cumplimiento no fueron significativamente diferentes entre los grupos.

Discusión

Debido a la baja resistencia de H. pylori a la amoxicilina, la terapia dual de amoxicilina-IBP tiene el potencial de ser un régimen de erradicación eficaz de H. pylori.

Estudios recientes mostraron que la terapia dual en dosis altas (IBP y amoxicilina, administradas cuatro veces al día durante 14 días) erradicaron aproximadamente el 90% de las infecciones por H. pylori.

Sin embargo, la dosis alta y la frecuencia de dosificación de este régimen podrían aumentar los costos médicos y los eventos adversos, y la duración óptima del tratamiento y el horario de dosificación de la terapia dual aún no están claros.

Metanálisis anteriores demostraron que prolongar la duración del tratamiento a 14 días se asoció con una tasa de erradicación significativamente mayor. Como resultado, las pautas actuales sugieren que la duración del tratamiento de un régimen debe extenderse a 14 días, a menos que la terapia de menor duración haya demostrado su eficacia local.

Acortar la duración del tratamiento de un régimen sin comprometer la eficacia podría mejorar el cumplimiento del paciente y el costo de la medicación, por lo que vale la pena encontrar una duración óptima del tratamiento que sea eficiente para la población local. Para la terapia dual, ningún estudio previo evaluó la efectividad del régimen de 10 días cuatro veces.

En el presente estudio, la terapia dual de 10 días no logró una eficacia aceptable y su tasa de erradicación fue inferior al 80%. Tiende a ser inferior a la terapia dual de 14 días, aunque la diferencia entre los grupos no fue significativa.

El régimen relativamente corto de 10 días de duración podría no ser capaz de erradicar las bacterias no replicantes que sobrevivieron al tratamiento y reanudaron el crecimiento en ausencia de antibióticos. Diez días no parece ser la duración óptima del tratamiento para la terapia dual.

El programa de dosificación del régimen es otro factor importante que afecta la eficacia de la erradicación. La amoxicilina tiene poco efecto post-antibiótico sobre H. pylori, por lo que aumentar la frecuencia de dosificación de amoxicilina a tres o cuatro veces diarias es necesario para prolongar el tiempo que la concentración plasmática se mantiene por encima de la concentración inhibitoria mínima (CIM).

La amoxicilina ha demostrado ser dependiente del pH, y es más estable y tiene una CIM más baja en un entorno casi neutro en comparación con el ácido. Por lo tanto, la alta dosis y frecuencia de la administración de IBP es necesaria para inhibir la secreción de ácido gástrico y evitar que la amoxicilina se degrade a un bajo nivel de pH.

Un estudio realizado en 2016 mostró que la tasa de erradicación de la terapia dual de 14 días fue del 96% cuando la dosis de esomeprazol se aumentó a 120 mg al día (dosis estándar, 20 mg dos veces al día).

Para investigar si una dosis de IBP relativamente más baja también alcanzaría una buena tasa de curación, en el presente estudio se administró 20 mg tres o cuatro veces por día de esomeprazol.

Desafortunadamente, la reducción de la dosis diaria de esomeprazol pareció comprometer la eficacia de la terapia dual, y los dos regímenes de dosificación de esomeprazol 60 u 80 mg/día no lograron una tasa de curación del 90%.

La supresión insuficiente del ácido gástrico podría ser la razón del fracaso del tratamiento y, por lo tanto, la dosis y la frecuencia altas de administración de IBP son cruciales para la efectividad de la terapia dual de esomeprazol-amoxicilina.

Fumar se asoció significativamente con el fracaso del tratamiento. Estudios anteriores encontraron que fumar podría aumentar la secreción de ácido intragástrico y disminuir el flujo sanguíneo gástrico. Sería beneficioso aconsejar a los fumadores que dejen de fumar antes del tratamiento.

El mal cumplimiento fue otro factor que contribuyó al fracaso de la erradicación. La adherencia de los pacientes al tratamiento está influenciada por la incidencia y la gravedad de los efectos adversos, así como por la complejidad del régimen.

Los efectos secundarios asociados con la terapia dual generalmente fueron leves, y ningún paciente de este estudio suspendió el tratamiento por eventos adversos intolerables o graves. La educación del paciente, como enfatizar la importancia de tomar todas las píldoras a tiempo, es extremadamente importante para el éxito de la erradicación.