El glaucoma es una patología multifactorial progresiva que se caracteriza por el daño del nervio óptico y pérdida visual progresiva, que de no tratarse puede terminar en ceguera.
La forma más común es el glaucoma de ángulo abierto con una prevalencia de 2% en adultos mayores de 40 años y está íntimamente asociada con la presión intraocular elevada. Puede lograrse que la progresión sea más lenta bajando la presión intraocular y es la única forma hasta el momento de tratar la patología.
El tratamiento de primera elección para tratar el glaucoma de ángulo abierto y la hipertensión ocular son gotas que bajan la presión y que requieren consultas de control periódicas. Los tratamientos de largo plazo y varias medicaciones tópicas están asociados con diversos efectos adversos oculares y sistémicos, mal cumplimiento por parte del paciente y riesgo de que fracase la cirugía posterior.
La trabeculoplastía láser selectiva reduce la presión intraocular mediante el incremento del flujo de humor acuoso a través de la malla trabecular con un solo procedimiento, indoloro y ambulatorio, con poco tiempo de recuperación y buen perfil de seguridad.
Sin embargo, rara vez es ofrecido como tratamiento de primera elección. Su efecto no es permanente, pero puede repetirse el tratamiento. Cuando es exitoso, reduce el riesgo de falta de cumplimiento.
El glaucoma tiene un efecto adverso sobre la calidad de vida por la pérdida progresiva de campo visual.
Se realizó el presente ensayo multicentrico, controlado y aleatorizado para comparar los resultados del tratamiento con medicación por gotas y la trabeculoplastía láser selectiva como tratamiento de primera elección para tratar glaucoma de ángulo abierto o hipertensión.
Se comparó el efecto clínico y el costo/beneficio de ambos tratamientos. Creemos que la trabeculoplastía láser selectiva como tratamiento de primera elección podría estar asociado con una mejor calidad de vida, menos necesidad de medicación tópica y menos costo.
| Pacientes y métodos |
En el presente estudio se reclutaron pacientes con glaucoma de ángulo abierto o hipertensión, sin otras patologías simultáneas, entre 2012 y 2015, provenientes de seis hospitales del Reino Unido. Se les asignó aleatoriamente el tratamiento inicial con trabeculoplastía láser selectiva o gotas para bajar la PIO.
El primer resultado registrado fue la calidad de vida de acuerdo a la salud a los tres años. En segundo lugar se observó la relación costo/beneficio, eficacia y seguridad.
Se comparó el tratamiento inicial utilizando trabeculoplastía selectiva, seguido de ser necesario con el tratamiento estándar con medicación para bajar la PIO. Se demostró que la opción trabeculoplastía láser selectiva como tratamiento inicial es costo eficaz sin diferencias significativas en los resultados y menor costo que el tratamiento convencional.
En el grupo tratado con gotas 36 pacientes (5,8%) sufrieron progresión de la patología en comparación con 23 pacientes (3,8%) del grupo trabeculoplastía, 74% de los cuales siguieron sin necesitar medicación durante tres años.
El tratamiento láser inicial dio como resultado un mejor control de la PIO durante 36 meses, con más controles en los que se mantuvo la presión objetivo de acuerdo a la severidad de cada paciente, menos tratamiento con medicación y ninguna cirugía de glaucoma.
La trabeculoplastía laser selectiva también proporcionó una mejor estabilidad diurna de la PIO. A los 36 meses dichos pacientes presentaron menor grado de deterioro de la enfermedad en comparación con el grupo de gotas, en el cual 11 ojos requirieron cirugía para bajar la PIO.
La trabeculoplastía no llega a disminuir la PIO en la misma medida cuando hay tratamiento anterior o la patología es más severa. Este es el primer estudio que informa control de la patología sin medicación tópica, gracias al tratamiento inicial con trabeculoplastía láser selectiva.
La mayoría de los pacientes, según encuesta realizada considera que no tener que usar gotas es el objetivo más deseado. También demostramos una mayor seguridad de la trabeculoplastía láser selectiva que en informes anteriores, con bajos índices de efectos adversos.
No hubo efectos adversos sistémicos y solo un paciente tuvo un pico de PIO y requirió tratamiento dentro de un grupo de 776 pacientes sometidos a dicho tratamiento. Hubo una menor proporción de cirugías de cataratas en el grupo de trabeculoplastía, lo que confirma la teoría de que las gotas para reducir la PIO están asociadas con mayor incidencia de cataratas y necesidad de cirugía para su extracción más temprano de lo normal.
El uso de la trabeculoplastía como tratamiento de primera elección tuvo como consecuencia una significativa reducción de los costos de cirugía y medicación contra la hipertensión y glaucoma de ángulo abierto. Se demostró que la trabeculoplastía láser selectiva como primera elección de tratamiento es costo eficaz durante un período de tres años.
Los pacientes con glaucoma de ángulo abierto tienen una expectativa de vida promedio desde el diagnóstico de 9-13 años, por lo que tres años o más sin necesidad de medicación con gotas proporciona importantes beneficios a la calidad de vida de los pacientes.
La información aportada por el presente estudio sugiere la necesidad de cambiar la práctica, sin embargo, los oftalmólogos deben aconsejar a los pacientes sobre la necesidad de controles, aun sin la medicación diaria.
La trabeculoplastía es una alternativa costo-eficaz a la medicación por gotas que puede ofrecerse a los pacientes con glaucoma de ángulo abierto o hipertensión ocular que requieran tratamiento para reducir la PIO.
| Conclusiones |
La trabeculoplastía láser selectiva debe ofrecerse como tratamiento de primera elección para glaucoma de ángulo abierto y presión intraocular, recomendándose un cambio en la práctica clínica convencional.
Resumen y comentario objetivo: Dr. Martín Mocorrea