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El glaucoma es una de las causas más importantes de ceguera irreversible en el mundo. Actualmente, el único método para controlarlo es bajando la presión intraocular (PIO) para evitar mayor daño glaucomatoso del nervio óptico.
Aunque muchos pacientes son controlados con medicación, existen problemas con el cumplimiento por parte del paciente y la toxicidad ocular en el mundo desarrollado y los costos de por vida y disponibilidad de la medicación en las regiones en desarrollo.
La trabeculoplastía láser selectiva es una técnica no invasiva, que evita la medicación y baja la PIO ≥20% en 66,7% a75% de los pacientes al mes 6, pero el efecto disminuye con el tiempo, 11,1%-31% a los 5 años. En el resto de los casos se realiza una cirugía tradicional con trabeculectomía o dispositivos de drenaje.
Según estudios la PIO promedio después de 5 años de cirugía es 14.4mmHg en el grupo con dispositivo de drenaje y 12.6 mmHg en el grupo trabeculectomía, el índice de nueva cirugía de 9% y 29% respectivamente. Los pacientes de ambos grupos tienen índices similares de complicaciones como blebitis, endoftalmitis y hemorragia coroidal que amenazan la visión.
La cirugía mínimamente invasiva (o con microincisiones) para glaucoma apunta a proporcionar un método más seguro y menos invasivo para reducir la PIO, disminuyendo la dependencia de medicación tópica. Muchas veces esta cirugía puede combinarse con cirugía de cataratas, de hecho, en la mayoría de los estudios clínicos se ha combinado con cirugía de cataratas.
En la actualidad, las técnicas mínimamente invasivas disponibles para glaucoma ofrecen resultados más leves que la cirugía tradicional, pero con el beneficio de un perfil más seguro. Por lo tanto, estos procedimientos están destinados a pacientes con glaucoma leve a moderado.
En el presente estudio, definimos la cirugía mínimamente invasiva para glaucoma a aquel procedimiento que evita la disección de la conjuntiva y se realiza por medio de incisión de córnea clara.
Los cuatro métodos principales de reducción de PIO mediante cirugía mínimamente invasiva para glaucoma son: aumento del flujo saliente trabecular mediante bypass por la malla trabecular, aumento del flujo saliente uveoescleral por vía supracoroidal, reducción de la producción de humor acuoso desde el cuerpo ciliar o creando una vía de drenaje subconjuntival.
| Aumento del flujo trabecular |
En la actualidad hay cinco procedimientos:
- Trabectome
- iStent
- Hydrus
- trabeculectomía transluminal asistida por gonioscopia
- trabeculotomía láser excimer
Estos procedimientos se fundamentan en el concepto de que el sistema juxtacanalicular es el lugar de mayor resistencia del flujo saliente de humor acuoso en la mayoría de los pacientes con glaucoma de ángulo abierto.
Estos procedimientos apuntan a extraer o rodear la pared interna del canal de Schlemm y permitir un acceso más directo del humor acuoso. A veces el procedimiento no tiene éxito debido a cicatrización postoperatoria en el canal de Schlemm.
Finalmente, si bien se reduce la resistencia juxtacanalicular, no reduce la resistencia en otros lugares como la presión venosa epiescleral, que puede ser más importante en algunos pacientes.
El sistema Trabectome, aprobado por la FDA desde 2004 y con Conformité Europeenne (CE), consiste en un dispositivo que con ayuda de gonioscopía intraoperatoria se coloca en la cámara anterior y a través de la malla trabecular en el canal de Schlemm, creando una vía para la salida de humor acuoso desde la cámara anterior a los canales colectores.
Se realizaron varios estudios sobre la eficacia de Trabectome, pero son series de casos, ninguno aleatorizado, controlado hasta la fecha. En las series de casos, la complicación más común después de Trabectome fueron picos de PIO en el primer día postoperatorio.
También hubo datos de aparición tardía de hipema (2-31 días post operación), se cree que los disparadores pueden ser la maniobra Valsalva, uso de aspirina y PIO por debajo de la presión venosa epiescleral con reflujo sanguíneo en la cámara anterior a través de canal de Schlemm.
Los pacientes que mejor responden a Trabectome tienen presión venosa epiescleral normal y PIO superior a dicha presión. En general los pacientes con PIO más elevada en línea de base tuvieron una mayor reducción de la PIO que los pacientes con PIO más baja en línea de base.
El iStent es otro dispositivo para micro-bypass trabecular que conecta directamente la cámara anterior con el canal Schlemm, creando una apertura permanente en dicho canal. Fue aprobado en 2012 por la FDA.
Al igual que Trabectome, iStent reduce la resistencia en la malla trabecular.
Como se lograron pequeños efectos sobre la PIO con el uso de iStent, se pensó en utilizar varios iStents, de hecho es el método del iStent de segunda generación que viene en un paquete con dos iStents.
Como en otros procedimientos trabeculares el reflujo sanguíneo intraoperatorio desde el canal de Schlemm es normal para esta cirugía. La mayoría de las complicaciones fueron menores y relacionadas con una mala posición del stent u obstrucción temporaria, que se solucionaron con un segundo procedimiento como YAG o segundo implante de stent.
Es necesario realizar estudios más numerosos para confirmar si el glaucoma pigmentario es una contraindicación para el iStent ya que algunos casos presentaron empeoramiento de la PIO aun aumentando la medicación. Los estudios publicados indican que el implante de dos stents proporciona una reducción significativamente superior de la PIO, comparable al Trabectome.
| Conclusiones |
La cirugía mínimamente invasiva para tratar glaucoma tiene el potencial de solucionar una serie de problemas en el tratamiento actual del glaucoma. Minimiza los problemas de cumplimiento por parte del paciente, mejora la calidad de vida de pacientes con toxicidad ocular y puede reducir costos de medicación anti-glaucoma, conservando la conjuntiva, en el caso de que sea necesario recurrir a cirugía más invasiva en el futuro.
Resumen y comentario objetivo: Dr. Martín Mocorrea