Hydrus Microstent es un stent de 8 mm de largo, con forma curva igual que el canal de Schlemm, una vez insertado mediante una pequeña incisión en la cornea o durante la cirugía de cataratas, puede dilatar hasta cinco veces el tamaño del canal. Con la PIO elevada el canal colapsa provocando cambios en la malla trabecular y el canal de Schlemm.

La seguridad del grupo Hydrus fue equivalente a los controles en un estudio europeo. 6 de 50 pacientes tuvieron sinequia anterior periférica, pero esto no estuvo relacionado con la eficacia del dispositivo. En teoría este dispositivo tiene las mismas indicaciones y contraindicaciones que el iStent, pero debe continuar investigándose para confirmar estos resultados.

GATT (trabeculectomía trasluminal asistida por gonioscopia) es una técnica sin suturas y sin afectar la conjuntiva. Se realizan dos parecentesis (una temporal y otra supero o inferonasal). Con la ayuda de la gonioscopia se inserta un microcateter para crear la trabeculotomia.

Cuando se realiza junto con cirugía de cataratas, GATT debe realizarse en primer lugar. Este procedimiento se utilizó en principio para tratamiento de glaucoma congénito, pero más recientemente se ha informado su eficacia para glaucoma de ángulo abierto en adultos. En teoría la ventaja de esta técnica es que los 360° del ángulo son tratados, a diferencia de una pequeña porción con Trabectome, i Stent. Se desconocen los resultados a largo plazo por el momento.

Al igual que con Trabectome, la complicación postoperatoria más común es el hipema, que se presenta en 30% de los pacientes en la primera semana, pero se resuelve al mes. Las contraindicaciones según Grover et al son la imposibilidad de suspender medicación anticoagulante, diátesis hemorrágica, PIO inestable, ángulo cerrado e imposibilidad de identificar la malla trabecular.

ELT (trabeculotomia láser), es un procedimiento láser se inserta el láser en el ojo y con ayuda de gonioscopia se realizan entre 8 y 10 puntos láser en la malla trabecular distribuidos de manera uniforme. También hay un segundo dispositivo que no necesita de gonioscopia ya que se puede visualizar la malla trabecular mediante una sonda láser endoscópica.

Este procedimiento también se puede realizar solo o junto con cirugía de cataratas. En los estudios realizados no se informaron efectos adversos graves. Además, los picos de PIO no se mencionan. Queda por definir en el largo plazo si los pequeños puntos laser corren el riesgo de cicatrizar.

El efecto fue superior en los pacientes con PIO elevada en línea de base. Como en otros procedimientos trabeculares, los resultados son mejores cuando la presión venosa epiescleral es normal y la PIO más elevada que dicha presión en línea de base.

El flujo uveo-escleral representa casi 50% del drenaje de humor acuoso en ojos normales. Las válvulas supracoroides dirigen el flujo de humor acuoso de manera controlada al espacio supracoroides, aumentando la vía uveo-escleral.

Cypass es una de estas válvulas, iStent supra está también diseñada con este fin pero aún no hay estudios sobre sus resultados. Cypass ha dado buenos resultados con un perfil de seguridad favorable. No se informaron en la literatura casos de efectos adversos graves. Es necesario seguir investigando para determinar que pacientes responden mejor al implante valvular supracoroides.

Hace mucho que se utiliza la ciclofotocoagulación en glaucoma refractario. Un estudio comparó los resultados de la cirugía de cataratas con la combinación de dicha cirugía y endociclofotocoagulación el resultado en cuanto a la reducción de la PIO es similar, pero se logra una diferencia significativa en cuanto a la reducción del uso de medicación con la combinación de ambos procedimientos.

Se han informado casos de hemorragia de cámara anterior, pero sin edema macular cistoide ni efectos adversos graves. Otro estudio observó algunos casos de desprendimiento de retina y otro caso que requirió queratoplastia penetrante.

La filtración subconjuntival crea una vía no fisiológica para la salida de humor acuoso.  XEN es un stent gelatinoso que está en investigación y podría ser implantado mediante incisión de córnea clara sin disección conjuntival.  

Futuros estudios podrían demostrar que todos estos procedimientos mínimamente invasivos para tratar glaucoma son más costo eficientes que el tratamiento medicinal crónico. Por ahora, hay pocas pruebas de la calidad y duración de los resultados, no hay estudios sobre la estandarización de los procedimientos, ni información sobre costo eficiencia ni sobre la selección de pacientes.

Se desconocen los resultados a largo plazo. Al evaluar la información actual sobre estas cirugías, ya que la mayoría de los ensayos han incluido cirugía de cataratas, es importante reconocer la capacidad de bajar la PIO de la cirugía de cataratas por sí sola.

Además, casi todas estas cirugías tienen el riesgo potencial de fracasar a largo plazo debido a la cicatrización, se requieren por lo tanto estudios con seguimientos prolongados. Cuando se realicen estudios sobre las cirugías mínimamente invasivas más estandarizados, podremos comprender mejor cuales son las posibilidades reales de reducción de la PIO para cada procedimiento.

A pesar de que los procedimientos mínimamente invasivos en la actualidad están diseñados para tratar pacientes con glaucoma de ángulo abierto leve a moderado, debemos comprender mejor a qué tipo de paciente se beneficiaría específicamente con cada uno de los procedimientos o no.

En general, se sabe que los procedimientos trabeculares no sirven para pacientes con presión venosa epiescleral elevada. Pacientes con predisposición al sangrado no son ideales para GATT y posiblemente tampoco para Trabectome.

Es interesante destacar que en los procedimientos trabeculares los pacientes con PIO más elevada en línea de base obtuvieron mayor reducción de la PIO. No se dispone de información al respecto para el resto de los procedimientos.

Tal vez con el desarrollo de la tecnología de diagnóstico por imágenes, en el futuro se pueda determinar qué tipo de procedimiento es más eficaz para cada paciente en particular.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Martín Mocorrea