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Glaucoma y catarata son las principales causas de ceguera en el mundo, el glaucoma se ubica en segundo lugar como causa de ceguera irreversible en países desarrollados. La prevalencia de glaucoma y cataratas ha ido aumentando con el envejecimiento de la población y lo seguirá haciendo.
El glaucoma es una patología multifactorial definida con daño progresivo del nervio óptico. De acuerdo con su causa puede clasificarse en glaucoma primario o secundario y según la apariencia de la cámara anterior en glaucoma de ángulo abierto o de ángulo cerrado.
El glaucoma y las cataratas suelen coexistir. Es complicado para el oftalmólogo tratar ambas patologías. La cirugía de glaucoma es un factor de riesgo de cataratas y la cirugía de cataratas afecta la función de la ampolla filtrante. Aunque la cirugía de cataratas en pacientes con glaucoma puede estar asociada con disminución de la PIO, puede ser técnicamente complicada, especialmente en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado que tienen normalmente una cámara anterior poco profunda y largo axial corto.
El tratamiento de glaucoma en la actualidad consiste en reducir la PIO, mediante medicación, tratamiento láser o cirugía. Para el glaucoma de ángulo abierto la medicación es la primera opción, pudiendo combinarse o reemplazarse por tratamiento láser. En caso de que la medicación no logre controlar la PIO se recurre a la cirugía de filtración. En pacientes con glaucoma de ángulo cerrado, se trata de abrir el ángulo de la cámara anterior. En el presente estudio evaluamos el rol de la extracción del cristalino y la iridotomía periférica láser para tratar glaucoma.
El efecto de reducción de la PIO con la cirugía de cataratas es leve en pacientes con glaucoma de ángulo abierto. Los resultados publicados en la literatura en cuanto a la reducción de la PIO son variables. Sin embargo, todos coinciden que la cirugía de cataratas logra cierta reducción de la PIO y puede ser tenida en cuenta como procedimiento único en pacientes con una patología controlada y sin un defecto de campo visual importante.
Algunos estudios han indicado que el factor de predicción más fuerte para una reducción importante de la PIO es una PIO preoperatoria elevada. Asimismo, la duración de la facoemulsificación y la posición anterior del cristalino pueden estar asociadas con una mayor reducción de la PIO.
La cirugía de cataratas en casos de glaucoma pseudoexfoliativo suele tener un efecto de reducción temporaria de la PIO y menor necesidad de medicación. La facoemulsificación también ha sido recomendada como intervención para evitar el desarrollo y progresión de glaucoma. Sin embargo, el efecto reductor de la PIO en estos casos no es duradero.
La iridotomía láser periférica se ha utilizado como principal tratamiento para glaucoma de ángulo cerrado. En pacientes con cataratas y cierre del ángulo a la vez, la extracción del cristalino es efectiva y está asociada con una importante reducción de la PIO. Con respecto al cierre agudo del ángulo, algunos estudios han recomendado la extracción del cristalino antes que la iridotomía láser periférica.
No existen pruebas que avalen la lensectomía clara en pacientes con glaucoma de ángulo abierto. En pacientes con glaucoma de ángulo cerrado, la trabeculectomía es probablemente más efectiva que la lensectomía clara para controlar la PIO, pero con mayor cantidad de complicaciones.
El estudio EAGLE comparó 419 participantes recién diagnosticados con ángulo cerrado y PIO superior a 30 mmHg. o glaucoma primario de ángulo cerrado, sometidos a lensectomía clara o iridotomía láser periférica. Aunque la diferencia de PIO a los tres años fue levemente a favor de la lensectomía clara, hubo una considerable reducción en la necesidad de continuar con medicación o de cirugía anti glaucoma y mejor calidad de vida después de la lensectomía. Además se trata de un procedimiento menos costoso para los servicios de salud.
La iridotomía láser periférica es el primer tratamiento para el cierre del ángulo. Aunque la iridotomía está considerada como un procedimiento seguro, algunos estudios han informado mayor riesgo de progresión de cataratas, en pacientes con ángulo cerrado sometidos a iridotomía láser periférica, especialmente mujeres y pacientes de edad avanzada con antecedentes de diabetes.
Las complicaciones potenciales son: daño de células endoteliales, picos de PIO, uveítis anterior, dispersión de pigmento, hipema y otras complicaciones del segmento posterior. Es difícil cuantificar la eficacia de la iridotomía en pacientes con glaucoma primario de ángulo cerrado. La presencia de sinequia anterior periférica y persistencia del contacto iridotrabecular son los principales riesgos de no poder controlar la PIO. Sin embargo, la iridotomía láser periférica es comprobadamente efectiva en la prevención de cierre del ángulo agudo en el ojo par.
La iridotomía láser, en cambio, no es efectiva en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto, tampoco se han encontrado beneficios clínicos en pacientes con glaucoma pigmentario.
| Conclusiones |
La cirugía de cataratas tiene un reconocido efecto reductor de la PIO, especialmente en ojos con glaucoma pseudoexfoliativo y glaucoma primario de ángulo cerrado. La reducción de la PIO pareciera ser moderada y se reduce con el tiempo en glaucoma de ángulo abierto, en cambio es importante y duradera en glaucoma primario de ángulo cerrado.
La cirugía de cataratas es una opción lógica como único procedimiento en ojos con cataratas y glaucoma de ángulo abierto leve o con hipertensión ocular. No se justifica la lensectomía clara para tratar glaucoma de ángulo abierto. Aunque la iridotomía láser periférica ha sido utilizada como primer tratamiento contra el glaucoma primario de ángulo cerrado, la lensectomía clara podría ser utilizada como primera opción en estos casos.
Resumen y comentario objetivo: Dr. Martín Mocorrea