La presión intraocular (PIO) es el principal factor de riesgo de desarrollo y progresión de glaucoma. Además, la PIO sigue siendo el único factor modificable para prevenir y tratar la neuropatía óptica glaucomatosa. A pesar de que existen una serie de opciones quirúrgicas, la medicación tópica sigue siendo el tratamiento inicial elegido por los profesionales. L

os análogos de prostaglandinas reducen la PIO mediante el aumento del flujo saliente uveoescleral y son la droga más utilizada debido a varias ventajas: alta eficacia, excelente tolerabilidad y una sola dosis diaria.

Cada vez se está asignando mayor importancia a la medicación que reduce la PIO no solo durante el día sino también durante la noche. Los pacientes con glaucoma, pueden tener controlada la PIO diurna, pero durante la noche ésta puede tener un aumento significativo.

La medicación que proporciona una reducción de la PIO diurna y nocturna incluye análogos de prostaglandinas e inhibidores de anhidrasa carbónica, mientras que los alfa agonistas y beta bloqueantes tienen un mínimo efecto durante la noche.

Utilizada por primera vez a fines de 1800 y aprobada por la FDA en 1974, la pilocarpina tiene una larga historia como tratamiento tópico contra glaucoma. Este agente colinérgico, produce la contracción y tensión de la esclera aumentando el flujo saliente trabecular con una reducción de la PIO de 15 a 24%.

Los efectos de pilocarpina como adyuvante en pacientes tratados con análogos de prostaglandinas no han sido totalmente estudiados. En el presente estudio, determinamos los efectos sobre la PIO y presión de perfusión ocular  de pilocarpina en pacientes tratados con análogos de prostaglandinas.

27 pacientes con hipertensión ocular o glaucoma de ángulo abierto que estaban recibiendo monoterapia con análogos de prostaglandinas, fueron ingresados en laboratorio de sueño durante 24 horas para monitorear la PIO, presión sanguínea y ritmo cardíaco en dos visitas separadas.

La primera visita de línea de base fue con tratamiento de análogo de prostaglandina únicamente.

En la segunda se agregó pilocarpina 2% cuatro veces al día además de la dosis normal de análogos de prostaglandina. En cada ocasión se realizaron controles cada dos horas en la posición habitual. Se calculó la presión de perfusión ocular como 2/3 (presión sanguínea diastólica +1/3 (presión sanguínea sistólica – presión sanguínea diastólica)) – PIO.

Esta combinación de medicación anti glaucoma ha sido estudiada anteriormente en forma limitada. Los resultados del presente estudio identificaron un significativo efecto adicional reductor de PIO de pilocarpina en estos pacientes durante un período de 24 hs.

Al agregar pilocarpina 2% cuatro veces al día al tratamiento con análogos de prostaglandinas se logró una PIO significativamente inferior no solo durante el día sino también durante la noche. Por primera vez, se determina en un estudio la eficacia de pilocarpina durante las 24 horas.

A pesar del uso de análogos de prostaglandinas como tratamiento inicial, los pacientes con glaucoma a veces requieren un tratamiento adicional para controlar mejor la PIO. Dicho tratamiento adicional varía de un oftalmólogo a otro, no está totalmente definido.

Al agregar alfa agonistas, bletabloqueantes o inhibidores de anhidrasa carbónica se logra una mayor reducción de la PIO, mediante la disminución de la producción de humor acuoso.

Aunque los tres tipos de medicación producen distintas reducciones de PIO como monoterapia, todas producen un efecto aditivo similar como agentes adyuvantes de análogos de prostaglandinas durante el período diurno.

Sin embargo durante el período nocturno, timolol, un betabloqueante no logró reducir la PIO, mientras que brinzolamida (inhibidor de la ahidrasa carbónica) redujo la PIO significativamente durante la noche. Los alfa agonistas no han sido estudiados durante la noche.

Cuando se aprobó latanoprost, preocupó la interacción de pilocarpina con los análogos de prostaglandinas debido a mecanismos de acción conflictivos. Los análogos de prostaglandinas aumentan el flujo saliente uveoscleral a través del cuerpo ciliar y la pilocarpina provoca la contracción del músculo ciliar con aumento del espacio de salida del flujo.

Desde entonces varios estudios han comprobado el efecto adicional de estas dos medicaciones para reducir la PIO. Nuestro estudio confirma la conclusión de estudios anteriores que mostraron un efecto adicional en la reducción de la PIO al agregar pilocarpina a los análogos de prostaglandina y se determinó que dicho efecto se mantiene las 24 hs.

A pesar de la eficacia durante las 24 hs., el efecto de pilocarpina pareciera reducirse hacia el final de período nocturno y primaras horas del día antes de la primera dosis diaria, pero aumenta rápidamente. Es importante aclarar que la medicación reduce significativamente la PIO durante el período nocturno en la posición supina habitual.

Aunque la pilocarpina no se usa frecuentemente como segundo agente debido a las dosis frecuentes y efectos colaterales, la eficacia de 24 hs. es una gran ventaja.

Esta ventaja es especial sobre todo en casos de glaucoma de tensión normal o pacientes que se sospecha tienen aumento de la PIO nocturna. Una sola dosis de pilocarpina al momento de acostarse podría lograr el efecto nocturno, minimizando los efectos colaterales comunes como la visión borrosa durante el día.

Más allá de la reducción de la PIO, existe un creciente interés en el efecto sobre la presión de perfusión ocular, que ha sido identificado como factor de riesgo de glaucoma. E

n el presente estudio hemos observado un efecto variable, no significativo sobre la presión de perfusión ocular al agregar la pilocarpina al tratamiento de APG. No está claro si la pilocarpina tendría algún efecto sobre la presión de perfusión ocular al ser utilizado como monoterapia.

Es importante destacar que la pilocarpina no afectó el ritmo cardíaco. Es sabido que los betabloqueantes estarían contraindicados en pacientes con problemas cardíacos o pulmonares y los alfa agonistas también podrían tener efectos sistémicos colaterales como disminución de la presión sanguínea y fatiga.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Martin Mocorrea