Antecedentes

Cuando los pacientes se vuelven repentinamente inquietos y no pueden sentarse o permanecer quietos, especialmente en entornos médicos generales, la ansiedad suele ser el principal diagnóstico diferencial en la mente de todos los médicos. Sin embargo, siempre se debe considerar la posibilidad de la muy subjetiva condición angustiosa llamada 'acatisia'.

Objetivo

El objetivo de este artículo es discutir un enfoque clínico para el manejo de la acatisia, basándose en la presentación de un paciente que ingresó en una sala de medicina general.

Fundamentos

Se ha descubierto que la acatisia, una sensación de inquietud subjetiva y muy angustiosa, es causada por una amplia gama de medicamentos utilizados en entornos médicos generales, como la azitromicina, los antieméticos y los antipsicóticos. A pesar de su alta incidencia y asociación con un aumento de pensamientos suicidas, a menudo pasa desapercibida. Este trabajo destaca la necesidad de su reconocimiento temprano, proporciona una guía de diagnóstico y un enfoque para su manejo.

La acatisia es una 'sensación subjetiva de inquietud motora manifestada por una necesidad apremiante de estar en constante movimiento'.

El Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, 5ª edición (DSM-5), describe la acatisia aguda inducida por medicamentos como:

Quejas subjetivas de inquietud, a menudo acompañadas de movimientos excesivos observados (por ejemplo, movimientos inquietos de las piernas, balanceo de un pie a otro, caminar de un lado a otro, incapacidad para sentarse o permanecer quieto), que se desarrollan a las pocas semanas de comenzar o aumentar la dosis de un medicamento (como un neuroléptico) o después de reducir la dosis de un medicamento utilizado para tratar los síntomas extrapiramidales.

Los pacientes con acatisia a menudo describen sentirse muy tensos e incómodos, e incapaces de permanecer quietos. El balanceo, el ritmo, el cambio de peso mientras está de pie y la incapacidad para permanecer sentado se observan clínicamente con frecuencia.

No se puede enfatizar demasiado la necesidad de que todos los médicos sean competentes para identificar y manejar rápidamente la acatisia. Como se destaca en el Cuadro 1, esto es particularmente importante porque la acatisia puede ser causada por medicamentos de varias categorías, incluidos los antieméticos (p. ej., metoclopramida), antidepresivos (p. ej., inhibidores selectivos de los receptores de serotonina como la paroxetina), reserpina, alfa metildopa, buspirona, diltiazem, cinarizina y antipsicóticos (incluidos los de la clase de segunda generación).

Recientemente, acatisia causada por azitromicina (un antibiótico de uso común) y pregabalina (usado comúnmente para la neuropatía periférica y la neuralgia posherpética) fue reportado. Vale la pena enfatizar que la acatisia es una condición muy angustiosa que se sabe que aumenta el riesgo de comportamiento impulsivo e ideación suicida.

Si bien no hay datos claros sobre la prevalencia de la acatisia en entornos médicos generales, un gran estudio reciente entre una muestra comunitaria de pacientes con esquizofrenia que tomaban varios medicamentos psicotrópicos encontró una prevalencia de alrededor del 15 al 35 %. Desafortunadamente, la acatisia a menudo pasa desapercibida. Esto se debe, en parte, a la falta de criterios bien definidos para su diagnóstico, así como a muchas otras condiciones miméticas como la agitación y la ansiedad relacionadas con el estado de ánimo o trastornos psicóticos, síndrome de piernas inquietas, condiciones relacionadas con sustancias ( ej., estados de abstinencia) y trastornos del movimiento.

A través de este documento, nuestro objetivo es aumentar la conciencia sobre la acatisia, que a menudo los médicos no consideran cuando los pacientes se vuelven 'ansiosos' o 'agitados'. Discutimos su manejo clínico a partir de la presentación de un paciente ingresado en planta médica para ilustrar la necesidad de su urgente reconocimiento y tratamiento.

Caso

La Sra. D, de 27 años, ingresó en una sala médica con antecedentes de dolor abdominal persistente, náuseas y vómitos durante aproximadamente tres meses. Su historial médico anterior era significativo para la diabetes mellitus tipo 1 (con varias complicaciones que incluyen retinopatía, neuropatía y gastroparesia). También tenía hipertensión arterial e insuficiencia renal terminal. Antes de la admisión, tomaba citalopram 20 mg al día para la depresión (esto se interrumpió antes durante esta admisión debido a problemas gastrointestinales). Los otros medicamentos habituales de la Sra. D incluían insulina, zopiclona, ​​furosemida, ondansetrón, amitriptilina, amlodipina, proclorperazina, domperidona, rabeprazol, escopolamina, eritropoyetina y pregabalina.

Dada la mayor dificultad para controlar las náuseas, a pesar de hacer ajustes en la medicación, se inició con haloperidol oral regular de 1 mg cada cuatro horas, además de una orden de haloperidol oral o intramuscular de 1 mg cada ocho horas. Se solicitó una consulta psiquiátrica urgente cinco días después de comenzar haloperidol porque estaba '... mostrando mucha ansiedad e ideas suicidas...'.

Cuando fue vista por el equipo psiquiátrico, la Sra. D indicó que se sentía inquieta y que no podía evitar mover las piernas. Informó que sus síntomas eran "miserables" y "muy angustiosos". No tenía antecedentes de síntomas similares y negaba consumo de alcohol y otras sustancias. Objetivamente, parecía inquieta y tenía una inquietud motora evidente en las extremidades cuando estaba sentada y acostada. La Sra. D no podía quedarse quieta en un lugar sin moverse. No presentaba temblores ni otros signos parkinsonianos. Confirmó que tenía un estado de ánimo bajo y refirió pensamientos de suicidio en el contexto de la inquietud incontrolable que estaba experimentando. Los médicos determinaron que la Sra. D tenía acatisia aguda debido a sus características clínicas (informe subjetivo y hallazgos objetivos) y al hecho de que recientemente había comenzado con haloperidol. Su haloperidol se redujo gradualmente durante tres días, y los médicos simultáneamente convirtieron su lorazepam en una dosis regular de clonazepam de acción más prolongada. Se le proporcionó un seguimiento continuo y diario en la sala médica. Al tercer día, no había inquietud observable y ella informó que estaba 'de vuelta a mí misma'.

Discusión

La acatisia es una 'sensación subjetiva de inquietud motora manifestada por una necesidad apremiante de estar en constante movimiento'.  Hacer un diagnóstico de acatisia es a menudo un desafío debido a la falta de criterios específicos y bien definidos. Además, como se describe en este artículo, es posible que la acatisia no sea una sola entidad 'clara', y los pacientes con acatisia a menudo se presentan de maneras diferentes. Por lo tanto, los médicos deben considerar seriamente la acatisia y revisar los medicamentos del paciente siempre que surja ansiedad o agitación como posible efecto secundario.

Los criterios de acatisia inducida por fármacos propuestos inicialmente por Sachdev con fines de investigación son muy aplicables en el ámbito clínico. Estos incluyen el criterio esencial de tomar un medicamento sospechoso, además de un informe subjetivo y hallazgos objetivos. Subjetivamente, podría haber uno o más de los siguientes:

• Sensación de inquietud o tensión interior o malestar, con especial referencia a los miembros inferiores.
   
• Una necesidad urgente de mover constantemente las piernas y, a veces, otras partes del cuerpo (por ejemplo, brazos, tronco).
   
• Dificultad o incapacidad para mantener una postura durante varios minutos.

Un punto clave que vale la pena enfatizar es que los médicos deben observar a los pacientes en al menos dos posiciones, preferiblemente sentados y de pie en un solo lugar. Objetivamente, Sachdev sugiere que las características altamente sugestivas de acatisia incluyen una o más de las siguientes:

Mientras está sentado:

- Movimientos semiintencionados o sin propósito en la pierna, pie, mano, brazo y/o tronco.

- Tendencia a cambiar repetidamente la posición del cuerpo en la silla e incapacidad para permanecer sentado durante varios minutos, con tendencia a levantarse y caminar o caminar.

Mientras está de pie en un lugar:

- Movimientos semiintencionados o sin propósito en la pierna, pie, mano, brazo y/o tronco.

- Una tendencia a cambiar el peso de un pie a otro o marchar en el mismo lugar.

- Incapacidad para pararse en un lugar con tendencia a caminar o moverse.

La aplicación clínica de estos criterios ayudará a distinguir la acatisia de otras condiciones como la ansiedad, el síndrome de piernas inquietas, la agitación por otras causas y los estados de abstinencia o intoxicación por drogas. Es importante aclarar que si bien los síntomas y signos anteriores son prácticamente bilaterales, su gravedad puede ser asimétrica y ninguno de ellos es patognomónico, aunque se considera balancearse de un pie a otro mientras está de pie (en el contexto de tomar un medicamento sospechoso) como muy característico.

Si bien su fisiopatología exacta aún no está clara, la acatisia actualmente se atribuye a una reducción de la actividad dopaminérgica en la vía mesocortical que se proyecta desde el área tegmental ventral hacia el sistema límbico y la corteza prefrontal. Esto da como resultado la supresión de los efectos inhibitorios habituales sobre la función motora, lo que lleva a movimientos involuntarios no deseados. Este punto de vista está respaldado por estudios en animales. Sin embargo, también se ha postulado un mecanismo indirecto; es decir, un aumento de la serotonina y la noradrenalina puede contribuir a la acatisia al reducir indirectamente la actividad dopaminérgica en el área tegmental ventral.

Las benzodiazepinas (p. ej., clonazepam 0,5–1 mg po dos veces al día) se pueden usar solas o combinadas con propranolol. Los medicamentos anticolinérgicos (p. ej., benztropina, 2 mg po dos veces al día) a menudo son útiles cuando están presentes otras características extrapiramidales. Otras opciones incluyen clonidina (0,2 a 0,8 mg/día), amantadina (100 mg vo tres veces al día) y difenhidramina (50 mg vo al día). 20– 24

Teniendo en cuenta la incidencia de acatisia, su asociación con varios medicamentos de uso común, su naturaleza gravemente angustiosa y el mayor riesgo asociado de conducta impulsiva e ideación suicida, es muy importante que los médicos la reconozcan y ofrezcan el tratamiento adecuado a los pacientes con prontitud.

Además de obtener el consentimiento informado por escrito del paciente directamente, los autores buscaron y obtuvieron la aprobación (Número de referencia de ética: HS20267 (H2016:410)) de la Junta de ética de investigación en salud de la Universidad de Manitoba, Canadá.