El síndrome de piernas inquietas (SPI) es un trastorno sensitivomotor común. Muchos estudios epidemiológicos respaldan una elevada prevalencia. Se estima que afecta hasta el 12% de los adultos. Clínicamente, el SPI significativo, definido como una enfermedad de moderada a grave que ocurre al menos 2 veces/semana, también es común y se observa en el 2,7% de los adultos. Sin embargo, esta cifra no es uniforme en todos los países. Por ejemplo, los estudios coinciden en informar que el SPI es más común en Europa (especialmente Escandinavia) y América del Norte que en Asia.

Por otra parte, la prevalencia informada difiere entre los estudios cuando se incluye un criterio de gravedad. En Australia, los únicos datos epidemiológicos provienen del estudio Raine, en el que el 3,7% de los hombres y el 2,2% de las mujeres cumplen los criterios de diagnóstico de los International Restless Legs Syndrome Study Group Diagnostic Criteria (2003) con síntomas que se presentan ≥5 veces/mes y que implican malestar moderado a severo.

El inicio y la gravedad aumentan con la edad, y la afección es 2 veces más común en las mujeres, aunque los riesgos son equivalentes entre hombres y mujeres nulíparas, lo que indica que el embarazo contribuye significativamente.

La insuficiencia renal que conduce a la diálisis es un factor de riesgo significativo para el SPI, y la presencia del SPI en pacientes en diálisis se asocia con una mayor mortalidad en esta población. Se destaca que, aunque los trasplantes de riñón revierten el SPI en días o semanas, no se ha demostrado que la diálisis mejore significativamente la carga de síntomas.

La fisiopatología subyacente del síndrome de piernas inquietas (SPI) aún no se conoce por completo, aunque, algo fundamental para los pacientes, se les puede asegurar que no se trata de una enfermedad neurodegenerativa. El SPI ocurre con frecuencia en familias con una concordancia entre gemelos monocigóticos que oscila entre el 54% y el 83%.

El modo de herencia suele ser autosómico dominante, en especial con una edad de inicio temprana. Los estudios de asociación de todo el genoma han demostrado que hay implicados más de 20 loci.

Un rasgo clave en el síndrome de piernas inquietas (SPI) es la disfunción dopaminérgica aunque, contrariamente a la creencia popular, no es simplemente un caso de deficiencia dopaminérgica del sistema nervioso central, a pesar de la mejoría que los pacientes relatan con el uso de agentes dopaminérgicos y agonistas de la dopamina.

El síndrome de piernas inquietas (SPI) se asocia con la deficiencia de hierro relacionada con la deficiencia de hierro cerebral y no con la deficiencia de hierro sérico, y solo ocurre en el 25-44% de estos pacientes.

Esto está respaldado por el hallazgo de niveles bajos de hierro en muestras neuropatológicas, en imágenes cerebrales por resonancia magnética y resonancia magnética funcional (particularmente en la sustancia negra y el putamen) y en el líquido cefalorraquídeo (ferritina). Otras causas de anemia por sí solas (anemias no ferropénicas) no se asocian comúnmente con el SPI.

El embarazo suele asociarse con el SPI transitorio. Los síntomas son más comunes en el tercer trimestre y generalmente se resuelven alrededor del momento del parto. Se destaca que más de la mitad de los casos de SPI relacionados con el embarazo no tenían antecedentes de SPI, aunque el desarrollo de SPI asociado al embarazo aumenta el riesgo de desarrollar SPI crónico persistente.

El diagnóstico de SPI es clínico y existen criterios diagnósticos establecidos que incluyen 5 características esenciales y de apoyo.

La polisomnografía no se utiliza de manera rutinaria pero, cuando se realiza, puede mostrar contracciones musculares repetitivas de las extremidades inferiores, conocidas como movimientos periódicos de las piernas (MPP) en el 70-80% de los pacientes con SPI. Sin embargo, los MPP también son comunes en la población general (especialmente los ancianos), en otros trastornos del sueño como la apnea obstructiva del sueño, la narcolepsia y el trastorno de conducta REM; también en los trastornos no relacionados con el sueño, como la enfermedad de Parkinson y otras sinucleinopatías.

Como trastorno sensitivomotor, el síntoma característico del SPI es la necesidad incómoda o desagradable de mover las piernas (y, en algunas circunstancias, los brazos).

Es importante señalar que esta sensación no siempre es dolorosa o incómoda y que los pacientes pueden utilizar diferentes descriptores para explicar los síntomas.

Los términos comunes incluyen "necesidad de moverse", "sensación de gateo", "inquietud", "nerviosismo" y "las piernas quieren moverse por sí mismas". Las escalas de síntomas del cuestionario, como la escala International RLS Study Group puede ser un complemento útil para decidir cuándo tratar y monitorear la respuesta al tratamiento.

Hay muchas imitaciones de piernas inquietas que constituyen el diagnóstico diferencial y deben ser cuidadosamente excluidas antes de hacer el diagnóstico de SPI. Estos imitadores incluyen calambres en las piernas, malestar posicional, mialgia, estasis venosa, edema en las piernas, artritis y golpeteo habitual con el pie. Las alteraciones del sueño son comunes y podrían ser el único motivo de consulta en atención primaria.

Hasta el 90% de los pacientes con SPI se quejan de trastornos en el inicio y el mantenimiento del sueño.

Aunque la fatiga y la somnolencia diurnas son quejas comunes, el nivel esperado de somnolencia diurna es menor de lo esperado para el nivel de alteración del sueño, lo que sugiere un grado de hiperactivación del SPI.

La historia natural del SPI ha quedado establecida mediante estudios de cohortes. Aunque leves, los síntomas de las formas intermitentes del SPI podrían aumentar y disminuir mientras que los síntomas del SPI grave parecen ser más persistentes con menor posibilidad de remisión espontánea.

Se debe realizar una revisión cuidadosa de los medicamentos. Los fármacos comúnmente implicados que podrían precipitar o exacerbar el SPI son los antihistamínicos (particularmente los sedantes), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina , inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina y antagonistas de la dopamina, como la metoclopramida. De los antidepresivos, la mirtazapina parece asociarse más estrechamente con el SPI mientras que el bupropión parece ser mucho mejor tolerado. Los estudios de casos han sugerido que el litio podría ser un inductor del SPI.

Es esencial ordenar tanto un hemograma completo como estudios de hierro en ayunas (incluidas ferritina y saturación de transferrina), porque la deficiencia de hierro puede asociarse sin anemia en sí misma. Se deben solicitar electrolitos, urea y creatinina para excluir una enfermedad renal clínicamente significativa, y también una prueba de embarazo en mujeres premenopáusicas.

Si la historia clínica y el examen revelan neuropatía, entonces se debe realizar el cribado de una causa, incluida la diabetes, el hipotiroidismo y las deficiencias de vitaminas (B12 y folato), enfermedades autoinmunes y abuso de alcohol.

Tanto los enfoques no farmacológicos como los farmacológicos son esenciales en el tratamiento del SPI. Se debe establecer la gravedad y frecuencia de los síntomas del SPI porque esto ayuda a guiar la elección de la terapia. El SPI intermitente se describe comúnmente como síntomas que ocurren <2 veces/una semana. Por el contrario, el SPI crónico persistente ocurre, en promedio, al menos dos veces por semana.

Para los síntomas leves a moderados, los enfoques no farmacológicos podrían ser suficientes y limitar la necesidad de aumentar la dosis en pacientes con SPI de moderado a grave, aunque la calidad general de la evidencia es baja.

El magnesio es muy considerado por el público como un tratamiento esencial para el SPI, pero una revisión sistemática reciente y bien realizada no halló evidencia concluyente que respalde su uso generalizado por parte del público.

Por otra parte, aunque parece haber una relación potencial entre la presencia y gravedad del SPI y la deficiencia de vitamina D, la evidencia muestra que la suplementación con vitamina D para controlar el SPI parece ser contradictoria; sin embargo, debe ser considerado.

La reposición de hierro es fundamental en el tratamiento del síndrome de piernas inquietas (SPI).

Por consenso, se sugiere apuntar a niveles de ferritina >75 g/l y/o una saturación de transferrina >20%. Es importante medir a esta última porque la ferritina podría estar elevada artificialmente en el contexto de una respuesta de fase aguda.

Un régimen común de hierro oral es 325 mg de sulfato ferroso (65 mg de hierro elemental) combinado con 100 a 200 mg de vitamina C para mejorar la absorción. Si la ferritina está cerca de 75 g/l se recomienda el hierro intravenoso debido a la correlación inversa entre la absorción oral de hierro y los niveles de ferritina. Vale la pena señalar que la respuesta al hierro oral e intravenoso no es inmediata y la mejoría clínica puede tardar en llegar de 1 a 3 meses.

La levodopa más un inhibidor de la DOPA descarboxilasa (ya sea carbidopa o benserazida) es una opción razonable para tratar los síntomas intermitentes del SPI pero no se recomienda como tratamiento crónico debido al alto riesgo de tolerancia y empeoramiento del SPI inducido por fármacos. El rebote de los síntomas temprano en la mañana ocurre en el 20 a 35% de los pacientes que toman agentes de levodopa, que podrían mitigarse, en parte, mediante la adición de formulaciones de liberación controlada.

Las benzodiazepinas se podrían usar en pacientes con síntomas intermitentes, en particular en pacientes que sufren insomnio al iniciar el sueño. El clonazepam es el más estudiado de todos los agentes, aunque sus efectos hipnóticos y sedantes duraderos podrían limitar su uso.

Los agonistas de la dopamina son eficaces para el tratamiento del SPI crónico persistente hasta un malestar severo, lo que justifica la consideración del tratamiento diario. Una vez elegida la terapia de primera línea, se sugiere probar primero los ligandos alfa-2-delta, a menos que existan contraindicaciones significativas. Esta recomendación proviene del mayor reconocimiento de los trastornos de aumento y control de los impulsos que podrían complicar el uso de agonistas de la dopamina.

En Australia, el pramipexol es el único agente incluido en el Pharmaceutical Benefits Scheme mientras que el ropinirol y el parche de rotigotina están incluidos en la Therapeutic Goods Administration (TGA). Las dosis (de pramipexol, rotigotina y ropirinole) utilizadas para el SPI suelen ser más bajas que las necesarias para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson porque las dosis más elevadas se asocian con mayor riesgo de aumento.

Los efectos secundarios comunes son las náuseas y los mareos, que generalmente desaparecen después de 10 a 14 días. Con dosis más elevadas puede producirse somnolencia diurna y ataques de sueño. El aumento y el trastorno del control de los impulsos son dos efectos secundarios importantes que han llevado a que las pautas se alejen de los agonistas de la dopamina como terapia de primera línea.

El aumento se define como un empeoramiento de los síntomas del SPI después de una respuesta positiva inicial, con síntomas que se vuelven más graves, a menudo ocurren más temprano en el día y a veces se extienden a los brazos/tronco en los casos progresivos. Con el pramipexol y el ropinirol, la tasa de aumento es del 40% al 70% en un período de 10 años. Si se usa el parche de rotigotina se reduce al 36%.

Debido a que el aumento es un efecto que depende de la dosis, no se deben exceder las dosis máximas recomendadas. Si se produce un aumento, se recomienda la consulta con un especialista. Varias estrategias de manejo incluyen el cambio a un agente agonista no dopaminérgico, dividir las dosis o usar formulaciones de liberación controlada. Si se suspenden los agonistas de la dopamina, se deben disminuir gradualmente porque de lo contrario podrían producirse efectos de abstinencia graves.

El trastorno del control de los impulsos se manifiesta como juego patológico, hipersexualidad o compras compulsivas, con una tasa de aparición del 6% y el 17%, comenzando en promedio 9 meses después del inicio del agonista dopaminérgico.

Los ligandos alfa-2-delta (pregabalina, gabapentina y gabapentina enacarbil) se reconocen como tratamientos de primera línea para el SPI crónico persistente debido a su eficacia clínica comparable junto con la falta de aumento y trastorno del control de impulsos.

En Australia, ninguno de estos agentes figura en la lista de PBS ni está aprobado por la TGA para esta indicación, por lo que su uso no está indicado en la etiqueta. La dosis de gabapentina enacarbil debe administrarse 1-2 horas antes del inicio habitual de los síntomas. Los efectos adversos comunes incluyen mareos, somnolencia, inestabilidad y alteraciones cognitivas, más frecuentes en pacientes de más edad.

Se debe tener un cuidado especial al prescribir estos agentes en pacientes con mayor riesgo de efectos secundarios, como peso excesivo, depresión severa comórbida, problemas de dependencia y reserva respiratoria comprometida, particularmente combinados con opioides. No obstante, ahora estos agentes se prefieren como primeros medicamentos. La terapia en línea podría ser particularmente ventajosa para pacientes con insomnio comórbido, neuropatía periférica o ansiedad.

Los opioides podrían ser útiles para el SPI refractario, definido como síntomas persistentes a pesar del tratamiento. Esto podría ocurrir debido a la historia natural de la afección, con una reducción en la eficacia de los agentes de primera línea, aumento o efectos secundarios medicamentosos. El potencial de abuso es bajo en pacientes sin antecedentes de abuso de sustancias, aunque debido al conocido perfil de efectos secundarios de estos agentes de alta potencia, los opioides solo deben usarse en casos refractarios al tratamiento.

Primero se deben probar agentes de baja potencia, pero la mayoría de los pacientes eventualmente requerirán agentes de mayor potencia como oxicodona/naloxona, que tienen la mayor evidencia respaldada por datos de ensayos controlados aleatorizados. Antes de comenzar a tomar cualquier opioide, los pacientes deben ser remitidos a un médico del sueño o neurólogo.

El síndrome de piernas inquietas es un trastorno muy común y debilitante, caracterizado por una necesidad abrumadora de mover las piernas, a menudo asociada con sensaciones desagradables. Los factores de riesgo conocidos son: embarazo, insuficiencia renal terminal en diálisis, deficiencia de hierro y ciertos medicamentos exacerbantes. Aunque la fisiopatología subyacente aún no se conoce por completo, existe evidencia sólida sobre el papel del hierro y la necesidad de una suplementación dirigida a lograr niveles de ferritina ≥75 g/l y/o saturaciones de transferrina ≥20%.

La evidencia reciente apoya un alejamiento de los agonistas de la dopamina (pramipexol, ropinirol) como agentes de primera línea debido al riesgo significativo de aumento, así como trastornos del control de los impulsos. Se ha demostrado que los ligandos alfa-2-delta son igualmente eficaces, aunque se requiere una selección cuidadosa de los pacientes.

Traducción, resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti