► Introducción

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel asociada con riesgo cardiovascular incrementado, de modo que representa un modelo clínico humano para estudiar el proceso inflamatorio de la aterosclerosis.

Los pacientes con psoriasis presentan infarto agudo de miocardio (IAM) a edades más tempranas que los enfermos sin psoriasis, y el riesgo cardiovascular acelerado es más pronunciado aun en los enfermos con psoriasis de menos de 50 años.

Sin embargo, dicho riesgo no se detecta correctamente con la valoración de los factores tradicionales de riesgo cardiovascular y probablemente sea atribuible a enfermedad coronaria (EC) subclínica más importante.

La angiografía coronaria por tomografía computarizada (ACTC) es un estudio no invasivo de alta calidad que permite valorar y cuantificar la totalidad de las placas coronarias (total burden [TB]) y las placas coronarias no calcificadas, e identificar las placas más susceptibles a la ruptura (placas de alto riesgo), asociadas con riesgo aumentado de eventos cardiovasculares.

De hecho, las placas ricas en lípidos tienen mayor cantidad de macrófagos y son más inflamatorias, con expresión aumentada de citoquinas proinflamatorias. Otros estados inflamatorios, como la enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana, también se asocian con aumento de placas no calcificadas y de placas de alto riesgo.

Los pacientes con psoriasis presentan los primeros eventos cardiovasculares a edades más tempranas, de modo que tienen puntajes de riesgo de Framingham reducidos. Asimismo, por lo general, los enfermos con psoriasis no reúnen los criterios para el tratamiento con estatinas.

En el presente estudio se comparó la EC (TB, placas no calcificadas y placas de alto riesgo) mediante ACTC en pacientes con psoriasis y en un grupo de comparación con riesgo cardiovascular aumentado, es decir enfermos con hiperlipidemia diez años mayores, aptos para el tratamiento con estatinas, según las recomendaciones del National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel III.

Asimismo, una muestra de 50 enfermos con psoriasis fue seguida durante un año con la finalidad de determinar si la modulación de la gravedad de la enfermedad de la piel modifica la enfermedad aterosclerótica en las coronarias.

►Pacientes y métodos

Se evaluaron tres cohortes de pacientes reclutados en los National Institutes of Health Clinical Center: 105 enfermos con psoriasis, 100 pacientes con hiperlipidemia sin psoriasis y 25 sujetos sanos, comparables en edad y sexo a los sujetos con psoriasis.

Los pacientes con psoriasis tenían más de 18 años y enfermedad confirmada por un especialista; los enfermos con hiperlipidemia tenían más de 55 años y eran candidatos a recibir tratamiento con estatinas. Los enfermos con psoriasis se clasificaron en grupos por décadas de edad; los controles sanos fueron comparables en edad con los pacientes con psoriasis.

A todos los participantes se les efectuaron estudios bioquímicos para la determinación del perfil de lípidos, glucosa, proteína C-reactiva ultrasensible y biomarcadores inflamatorios. La gravedad de la psoriasis se determinó con el Psoriasis Area Severity Index (PASI). Los agentes biológicos utilizados para el tratamiento de la psoriasis fueron el metotrexato, los antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a, por su sigla en inglés) y los anticuerpos monoclonales contra la interleuquina (IL) 12/IL-23 y contra la IL-17.

Todos los pacientes fueron sometidos a ACTC para la determinación de la carga aterosclerótica (TB y placas no calcificadas en mm2) en las arterias coronarias principales; las placas con riesgo alto de ruptura fueron aquellas con remodelado positivo (índice de remodelado > 1.1), baja atenuación (menos de 30 unidades de Hounsfield) o calcificación en parches. Cincuenta pacientes con psoriasis fueron seguidos durante un año, luego del cual se repitieron los estudios.

Las comparaciones entre los grupos se realizaron con pruebas de la t de Student, de la U de Mann-Whitney y de chi al cuadrado, según el caso. Mediante análisis de regresión de variables únicas se determinó la asociación entre la prevalencia de placas de alto riesgo y las variables en estudio.

En los modelos de variables múltiples se consideraron diversos factores de confusión, como los factores tradicionales de riesgo cardiovascular; se calcularon los odds ratio (OR), con intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Los cambios en los 50 pacientes con psoriasis seguidos durante un año se analizaron con pruebas de la t, de Wilcoxon o de chi al cuadrado.

► Resultados

Los pacientes con psoriasis tenían 50.4 años en promedio y enfermedad cutánea moderada a grave (mediana del puntaje PASI de 5.7). La edad promedio de los enfermos con hiperlipidemia fue de 61.2 años, en tanto que la de los controles sanos fue de 47.7 años. En los tres grupos predominaron los sujetos de sexo masculino (61%, 54% y 76%, respectivamente).

Los enfermos con psoriasis presentaron un índice de masa corporal (IMC) más alto (29.9 kg/m2 en promedio), en comparación con los sujetos con hiperlipidemia (27.5 kg/m2 en promedio). El 33% y el 81% de los sujetos con psoriasis e hiperlipidemia, respectivamente, utilizaban fármacos hipolipemiantes.

Los pacientes con hiperlipidemia presentaban riesgo cardiovascular más alto a los diez años, a juzgar por los valores del índice de Framingham y del Atherosclerosis Cardiovascular Disease (ASCVD). En cambio, los sujetos sanos presentaron riesgo cardiovascular similar al de los enfermos con psoriasis, posiblemente en relación con la menor edad de los individuos de estos dos grupos.

Los pacientes con psoriasis presentaron valores de TB similar a los de los enfermos con hiperlipidemia (p = 0.16) , pero tuvieron considerablemente más placas no calcificadas (p = 0.02), en comparación con estos pacientes, a pesar de tener casi diez años menos y un riesgo cardiovascular más bajo a los diez años, valorado con los instrumentos tradicionales.

Además, si bien presentaron puntajes similares de placas densas calcificadas, los enfermos con psoriasis tuvieron menor calcificación coronaria, como puntaje de Agatston promedio, en comparación con los sujetos con hiperlipidemia (p = 0.006). En el grupo de psoriasis se comprobó mayor TB (p = 0.001) y mayor puntaje de placas no calcificadas (p = 0.004), respecto del grupo control.

Se encontró una asociación significativa entre el PASI y la duración de la psoriasis y el puntaje de placas no calcificadas (beta = 0.16; IC 95%: 0.13 a 0.20; p = 0.004; beta = 0.17; IC 95%: 0.15 a 0.18; p = 0.028, respectivamente).

La prevalencia de placas de alto riesgo fue similar entre los pacientes con psoriasis y en los enfermos con hiperlipidemia (34% y 38%, respectivamente; p = 0.58), como también el número promedio semejante de placas de alto riesgo (p = 0.33). Sin embargo, ambos parámetros fueron sustancialmente más altos en los sujetos con psoriasis, respecto de los controles (p = 0.01 en ambos casos). Las diferencias fueron esencialmente atribuibles a la presencia de remodelado positivo y a las calcificaciones en parches.

Los enfermos con psoriasis se clasificaron según la mediana del puntaje de placas no calcificadas y se comprobó que los enfermos con valores por encima de la mediana fueron, por lo general, hombres (79.3%, en comparación con 44.2%; p < 0.001), y tuvieron con mayor frecuencia hipertensión arterial (39.6%, respecto de 21.1%; p = 0.04), IMC aumentado (32.5, respecto de 27.1; p < 0.001) y ASCVD incrementado a los diez años (4.9, respecto de 2.7; p = 0.02), en comparación con los pacientes con valores por debajo de la mediana.

Los pacientes con valores por debajo de la mediana presentaron concentraciones más altas de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (p = 0.001) y utilizaban más frecuentemente terapias biológicas sistémicas para la psoriasis (46.1%, respecto de 26.4%; p = 0.04). Los pacientes con puntajes más altos de placas no calcificadas presentaron una prevalencia significativamente mayor de placas de alto riesgo (49% y 19.2%, respectivamente; p = 0.001).

En los análisis de regresión de variables únicas, entre los pacientes con psoriasis e hiperlipidemia, el sexo masculino (psoriasis: OR = 4.10; IC 95%: 1.56 a 10.76; p < 0.004; hiperlipidemia: OR = 5.65; IC 95%: 1.49 a 21.41; p = 0.01), la presión arterial sistólica (psoriasis: OR = 1.04; IC 95%: 1.01 a 1.06, p = 0.008; hiperlipidemia: OR = 1.04; IC 95%: 1.01 a 1.08; p = 0.03) y el puntaje de Framingham (psoriasis: OR = 1.13; IC 95%: 1.02 a 1.25; p = 0.02; hiperlipidemia: OR = 1.19; IC 95%: 1.107 a 1.33; p = 0.001) se asociaron con la presencia de placas con alto riesgo de ruptura.

En los enfermos con psoriasis, el antecedente de hipertensión arterial (OR = 3.04; IC 95%: 1.37 a 6.78; p = 0.007) e hiperlipidemia (OR = 2.73; IC 95%: 1.24 a 6.01; p = 0.01) y el uso de estatinas (OR = 2.55; IC 95%: 1.16 a 5.61; p = 0.02) fueron otros factores vinculados con la presencia de placas de alto riesgo.

En los análisis de variables múltiples para la comparación de los enfermos con psoriasis e hiperlipidemia, respecto de los controles, se observó que los primeros tuvieron prevalencia aumentada de placas de alto riesgo, en comparación con los sujetos sanos, en los análisis sin ajuste (psoriasis: OR = 6.0; IC 95%: 1.3 a 26.9; p = 0.019; hiperlipidemia: OR = 7.1; IC 95%: 1.6 a 31.6; p = 0.011).

En los enfermos con psoriasis, la asociación persistió luego del ajuste según el ASCVD a los diez años, las lipoproteínas de baja densidad, el IMC, la glucosa y el uso de estatinas (psoriasis: OR = 5.9; IC 95%: 1.2 a 28.7; p = 0.029). En cambio, en los enfermos con hiperlipidemia, la relación se atenuó luego de considerar el IMC (OR = 2.9; IC 95%: 0.6 a 14.6; p = 0.195).

Los primeros 50 pacientes reclutados con psoriasis fueron controlados luego de un año de tratamiento con agentes biológicos. La mejora del PASI (ΔPASI -27%; p < 0.001; n: 33) se asoció con mejoras sustanciales del TB (beta = 0.45; IC 95%: 0.23 a 0.67; p < 0.001) y de las placas no calcificadas (beta = 0.53; IC 95%: 0.32 a 0.74; p < 0.001), después de considerar la edad, el sexo, el riesgo cardiovascular a los diez años valorado con la escala ASCVD, el IMC, el tratamiento hipolipemiante y la utilización sistémica de agentes biológicos para la psoriasis.

Por el contrario, en los pacientes con agravamiento del PASI se observó un incremento de las placas no calcificadas al año (p = 0.03). Asimismo, los pacientes con mejoría de la gravedad de la psoriasis presentaron reducciones de los niveles séricos de las proteínas inflamatorias, incluido el TNF-a, la IL-1-beta y la proteína 1 quimiotáctica para los monocitos, al año. Sin embargo, la incorporación de estos biomarcadores no modificó la asociación entre la reducción del PASI y la mejoría de la TB.

► Discusión y conclusiones

Los resultados del presente trabajo indican que los enfermos con psoriasis tienen más placas no calcificadas, en comparación con la cohorte de sujetos con hiperlipidemia, a pesar de que éstos tuvieron más de diez años más; además, la prevalencia de placas de alto riesgo fue similar en los enfermos con psoriasis y los pacientes con hiperlipidemia, y alrededor de seis veces más alta, en comparación con la de los controles, aunque los sujetos con psoriasis presentaron riesgo cardiovascular más bajo respecto de los enfermos con hiperlipidemia, y equivalente al de los controles sanos.

Por su parte, la disminución de la gravedad de la enfermedad cutánea se asoció con mejoría de las placas no calcificadas.

El papel de la inflamación en la enfermedad cardiovascular aterosclerótica se reconoce cada vez mejor; los mediadores inflamatorios tienen un papel decisivo desde las primeras etapas de la aterogénesis (disfunción del endotelio), hasta la fase final, caracterizada por la ruptura de las placas de ateroma. Los agentes antiinflamatorios, incluidos las estatinas, son comúnmente utilizados en la prevención primaria y secundaria de eventos cardiovasculares.

La psoriasis en una enfermedad inflamatoria crónica de la piel, mediada por mecanismos inmunológicos; los pacientes con psoriasis tienen riesgo aumentado de eventos cardiovasculares y la enfermedad representa un modelo clínico útil para comprender el papel de la inflamación sistémica en el proceso de aterogénesis. Si bien los enfermos con psoriasis tienen riesgo aumentado de presentar infarto agudo de miocardio, dicho riesgo no se refleja en las escalas tradicionales de valoración del riesgo cardiovascular.

La ACTC es un estudio por imágenes confiable y no invasivo que permite cuantificar y caracterizar el volumen total de placas y las placas no calcificadas. Las placas no calcificadas a menudo se identifican como las lesiones responsables de la isquemia, en los pacientes con IAM. Según los resultados de la presente investigación, el tratamiento antiinflamatorio contribuiría a la regresión de las placas tempranas no calcificadas. Sin embargo, el seguimiento de un año fue demasiado breve para establecer conclusiones definitivas.

En conclusión, se comprobó que los enfermos con psoriasis tienen volumen aumentado de placas no calcificadas, en comparación con los pacientes con hiperlipidemia con riesgo cardiovascular aumentado, a juzgar por las escalas convencionales de riesgo. Se constató una prevalencia similar de placas de alto riesgo entre los pacientes con psoriasis y los enfermos de más edad con hiperlipidemia.

La modulación de la inflamación de la piel se asoció con reducción de las placas no calcificadas al año de tratamiento, de modo que el control de la inflamación cutánea parece acompañarse de una disminución del riesgo cardiovascular. La información en conjunto avala el rastreo sistemático de los factores de riesgo cardiovascular, en los pacientes con psoriasis y especialmente en aquellos con enfermedad cutánea grave.

♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica