El control de los factores de riesgo de ECV es clave para las personas con trastornos autoinmunitarios, según un estudio publicado en el Journal of the American Heart Association.

Resumen

Antecedentes

Las enfermedades inflamatorias reumáticas inmunomediadas (IMID) se asocian con un alto riesgo de síndrome coronario agudo. El pronóstico a largo plazo del síndrome coronario agudo en pacientes con IMID reumáticos no está bien estudiado.

Métodos y Resultados

Identificamos a los beneficiarios de Medicare admitidos con un diagnóstico primario de infarto de miocardio (IM) de 2014 a 2019. Los resultados de los pacientes con infarto de miocardio y IMID reumáticos concomitantes, incluidos el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide, la esclerosis sistémica, la dermatomiositis o la psoriasis, se compararon con pacientes sin IMID reumáticos. Se realizó un apareamiento de puntuación de propensión de uno a tres para la edad exacta, el sexo, la raza, el infarto de miocardio con elevación del segmento ST y las variables de infarto de miocardio sin elevación del segmento ST y el enfoque voraz en otras comorbilidades.

El resultado primario del estudio fue la mortalidad por todas las causas. La cohorte del estudio incluyó 1 654 862 pacientes con una prevalencia del 3,6 % de IMID reumáticos, de los cuales el más común fue la artritis reumatoide, seguido del lupus eritematoso sistémico. Los pacientes con IMID reumáticos eran más jóvenes, más propensos a ser mujeres y más propensos a presentar IM sin elevación del segmento ST.

Los pacientes con IMID reumáticos tenían menos probabilidades de someterse a una angiografía coronaria, una intervención coronaria percutánea o un injerto de derivación de la arteria coronaria.

Después del pareamiento por puntaje de propensión, en una mediana de seguimiento de 24 meses (rango intercuartil 9–45), el riesgo de mortalidad (cociente de riesgos instantáneos [HR] ajustado, 1,15 [IC del 95 %, 1,14–1,17]), insuficiencia cardíaca (HR, 1,12 [IC 95 % 1,09–1,14]), IM recurrente (HR, 1,08 [IC 95 % 1,06–1,11]) y reintervención coronaria (HR, 1,06 [IC 95 %, 1,01–1,13]) (P<0,05 para todos ) fue mayor en pacientes con IMID reumática versus sin IMID.

Conclusiones

Los pacientes con IM y IMID reumáticos tienen mayor riesgo de mortalidad, insuficiencia cardíaca, IM recurrente y necesidad de reintervención coronaria durante el seguimiento en comparación con los pacientes sin IMID reumáticos.

Comentarios

Después de un ataque al corazón, las personas con una enfermedad autoinmune tenían más probabilidades de morir, desarrollar insuficiencia cardíaca o tener un segundo ataque al corazón en comparación con las personas sin una enfermedad autoinmune, según una nueva investigación.

Se sabe que las enfermedades autoinmunes, como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico y la psoriasis, aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular, probablemente debido a múltiples factores. Las personas con una enfermedad autoinmune tienen una mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular tradicionales (como presión arterial alta, diabetes tipo 2 o enfermedad renal), además de aspectos de la enfermedad autoinmune que también están relacionados con un mayor riesgo cardiovascular, como inflamación crónica, anticuerpos autoinmunes y uso a largo plazo de medicamentos esteroides. Un nuevo estudio examinó si tener una enfermedad autoinmune, en comparación con no tener una, afecta el estado de salud de una persona después de un ataque al corazón.

“La evidencia sobre el riesgo de eventos adversos después de un ataque cardíaco para personas con trastornos autoinmunes es menos sólida que la evidencia para personas sin estos trastornos, y principalmente de estudios pequeños o de un solo centro”, dijo Amgad Mentias, M.D., M.Sc., autor principal del estudio y profesor asistente de medicina en la Facultad de Medicina Lerner de la Clínica Cleveland en Cleveland. “Llevamos a cabo nuestro estudio para examinar, en una gran cohorte, si existe alguna diferencia en el tratamiento de pacientes con infarto de miocardio con enfermedades autoinmunes frente a los que no lo tienen, y si existe una diferencia en el riesgo de muerte, insuficiencia cardiaca o infartos de miocardio recurrentes a lo largo del tiempo a largo plazo."

Los investigadores identificaron a 1.654.862 personas en los EE. UU. de 65 años o más en el Archivo de análisis y revisión de proveedores de Medicare (MedPAR) que ingresaron en el hospital con un diagnóstico de ataque cardíaco entre 2014 y 2019. MedPAR es una base de datos del gobierno de cada factura de paciente hospitalizado en los EE. UU. presentado a Medicare para el pago. De esos registros, el 3,6 % (60 072) tenían una enfermedad autoinmune que causa inflamación anotada en sus expedientes durante el año anterior. La patología más frecuente fue la artritis reumatoide, seguida del lupus sistémico, la psoriasis, la esclerosis sistémica y la miositis/dermatomiositis. Encontraron varias diferencias importantes entre las personas con y sin enfermedad autoinmune que sufrieron ataques cardíacos:

• Las personas con una enfermedad autoinmune eran un poco más jóvenes: la edad promedio era de 77,1 años frente a los 77,6 años de quienes no tenían una enfermedad autoinmune.
   
• La mayoría de los que tenían una enfermedad autoinmune eran mujeres (66,9% frente a 44,2%).
   
• Aquellos con enfermedad autoinmune tenían más probabilidades de haber tenido un infarto de miocardio sin elevación del ST (IMSEST) (actualizado de 77,1 a 77,3) (77,3 % frente a 74,9 %), y tenían menos probabilidades de tener un ST-elevación infarto de miocardio (IAMCEST) infarto de miocardio (18,7 % frente a 22,1 %).

Un NSTEMI, el tipo más común de ataque cardíaco registrado en la base de datos, es causado por el bloqueo parcial de una de las arterias coronarias que alimenta sangre rica en oxígeno al músculo cardíaco. Un ataque cardíaco STEMI, generalmente más peligroso, se debe a un bloqueo completo de una o más de las arterias principales del corazón.

Los investigadores compararon el registro de cada paciente con ataque cardíaco con enfermedad autoinmune con los registros de tres pacientes con ataque cardíaco sin enfermedad autoinmune en función de la edad, el sexo, la raza y el tipo de ataque cardíaco. Después de emparejar (y excluir a las personas que no habían estado inscritas en Medicare durante al menos un año antes de su ataque cardíaco), los investigadores compararon los resultados de salud durante aproximadamente 2 años. El conjunto de datos final incluyó 59.820 registros de ataques cardíacos de personas con un trastorno autoinmune y 178.547 de personas sin un trastorno autoinmune.

El análisis encontró que las personas con una enfermedad autoinmune eran:

• 15% más de probabilidades de morir por cualquier causa;
• 12% más de probabilidad de ser hospitalizado por insuficiencia cardíaca;
• 8% más de probabilidades de sufrir otro infarto; y
• 6% más de probabilidades de someterse a un procedimiento adicional de apertura de arterias (si lo hubieran recibido en el momento del ataque al corazón).

“Los pacientes con enfermedades autoinmunes y trastornos cardiovasculares son manejados preferentemente por un cardiorreumatólogo en conjunto con un reumatólogo para optimizar la salud cardiovascular. Los factores de riesgo de ECV tradicionales se acentúan en esta población y la forma en que estos factores de riesgo se manifiestan también es única”, dijo la autora principal del estudio, Heba Wassif, M.D., M.P.H., profesora asistente de medicina en la Facultad de Medicina Lerner de la Clínica Cleveland y directora de cardiorreumatología. en la Clínica Cleveland.

“Por ejemplo, los niveles de colesterol se ven afectados por la inflamación, por lo que los pacientes con enfermedad inflamatoria activa tienen niveles más bajos de colesterol, un fenómeno conocido como la paradoja de los lípidos”, dijo Wassif. “La actividad física, que es muy recomendable para mejorar los resultados cardiovasculares, puede verse limitada por el dolor articular. Además, algunos agentes modificadores de la enfermedad pueden aumentar el riesgo cardiovascular. El conocimiento de estos matices y un enfoque basado en el equipo pueden mejorar los resultados”.

Los investigadores también encontraron que las personas con una enfermedad autoinmune tenían menos probabilidades de someterse a un cateterismo cardíaco para evaluar las arterias coronarias estrechadas o de someterse a un procedimiento de apertura de arterias o cirugía de derivación, independientemente del tipo de ataque cardíaco.

“Es posible que las personas con una enfermedad autoinmune no estuvieran lo suficientemente sanas para someterse a esos procedimientos, o que su anatomía coronaria fuera menos susceptible a las intervenciones para reabrir vasos estrechos u obstruidos”, dijo Mentias. Estos problemas pueden ponerlos en mayor riesgo de complicaciones relacionadas con el procedimiento. “Sin embargo, cuando sea factible, si alguien es un candidato adecuado, estos procedimientos deben considerarse como opciones. La presencia de una enfermedad autoinmune en sí misma no debería impedir que alguien se someta a procedimientos que podrían salvarle la vida”.

Los investigadores no tenían información sobre la anatomía de las arterias coronarias de los pacientes, lo que limitaba la capacidad de evaluar si las diferencias anatómicas podrían haber influido en la toma de decisiones sobre los procedimientos de apertura de vasos. El análisis también está limitado por no tener datos de laboratorio sobre la gravedad y la actividad de la enfermedad autoinmune de los pacientes, lo que hace imposible que los investigadores evalúen si el riesgo de complicaciones y muerte después de un ataque cardíaco es mayor en pacientes con formas graves de enfermedad autoinmune en comparación con con los que tienen una forma más leve o enfermedad en remisión.

"Se necesita investigación futura sobre medicamentos e intervenciones que puedan reducir el mayor riesgo de malos resultados en pacientes con ataques cardíacos y enfermedades autoinmunes", dijo Wassif, "como investigar si los diferentes inmunomoduladores y terapias inmunosupresoras utilizadas para controlar y tratar la enfermedad autoinmune tienen algún impacto en la mejora de los resultados posteriores a un ataque al corazón".

Perspectiva Clínica

¿Qué es nuevo?

En pacientes de Medicare mayores de 65 años y antecedentes de enfermedades inflamatorias inmunomediadas reumáticas que presentan infarto de miocardio, las intervenciones coronarias son menos utilizadas.

Los resultados clínicos a largo plazo, incluida la mortalidad, la insuficiencia cardíaca, el infarto de miocardio recurrente y la necesidad de reintervención coronaria, fueron significativamente peores en comparación con los pacientes sin enfermedades reumáticas inflamatorias inmunomediadas.

¿Cuáles son las implicaciones clínicas?

La intervención coronaria, la optimización agresiva de los factores de riesgo y la intensificación de la terapia médica deben ofrecerse a los pacientes con enfermedades inflamatorias inmunomediadas que presentan infarto de miocardio, siempre que sea clínicamente factible, para mitigar este riesgo elevado.

Las enfermedades inflamatorias inmunomediadas (IMID, por sus siglas en inglés) son afecciones crónicas caracterizadas por desregulación e inflamación inmunológicas. Las IMID incluyen artritis reumatoide (AR), el espectro de la enfermedad de la espondiloartritis, trastornos del tejido conectivo, afecciones inflamatorias cutáneas como la psoriasis y la dermatitis atópica, enfermedad inflamatoria intestinal , asma y enfermedades neurológicas autoinmunes como la esclerosis múltiple.

Específicamente, las IMID reumáticas se asocian con múltiples manifestaciones cardiovasculares y un mayor riesgo cardiovascular, incluida la enfermedad arterial coronaria prematura.

Se ha sugerido que el mayor riesgo de enfermedad arterial coronaria es multifactorial, incluido el aumento de la prevalencia de los factores de riesgo tradicionales, el aumento del estado inflamatorio crónico, los anticuerpos autoinmunes y el mayor riesgo del uso de glucocorticoides.

En el estudio CANTOS (Canakinumab Anti‐Inflammatory Thrombosis Outcomes Study), canakinumab redujo el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores en un 15 % en comparación con el placebo.1 El anticuerpo monoclonal anti‐interleucina‐1β reduce la inflamación pero no el colesterol de lipoproteínas de baja densidad. Esto indica la importancia de la inflamación en el desarrollo y propagación de la aterosclerosis.

El infarto agudo de miocardio (IM) se asocia con una cascada de activación de la respuesta inmunitaria, tanto local como remotamente.

Los resultados del MI en pacientes con IMID reumáticos se han estudiado en cohortes no contemporáneas y los resultados no fueron consistentes. En un reciente análisis emparejado de propensión a nivel nacional, hubo una mortalidad hospitalaria similar en pacientes con IMID reumáticos en comparación con los controles. Estos resultados contrastaron con un metanálisis anterior que mostró resultados deficientes a corto y largo plazo. El estudio actual tiene como objetivo examinar el manejo y los resultados a mediano plazo del infarto de miocardio en pacientes con IMID reumáticos versus sin IMID utilizando una base de datos nacional contemporánea.