Introducción

La definición de infarto de miocardio ha evolucionado debido a la sensibilidad mejorada de los biomarcadores cardíacos. La Cuarta Definición Universal de Infarto de Miocardio clasifica el infarto de miocardio tipo 1 como debido a la oclusión trombótica después de la ruptura o erosión de la placa aterosclerótica y el infarto de miocardio tipo 2 como debido a al desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno del miocardio en el contexto de enfermedades sistémicas o cardíacas agudas o un mecanismo coronario subyacente distinto de la ruptura de la placa.

Se reconoce que el infarto de miocardio tipo 2 es común y que está asociado con un riesgo sustancial de resultados clínicos adversos, con tan solo el 30% de los pacientes vivos a los 5 años. A pesar de este hecho, no se han definido estrategias para la investigación y el manejo del infarto de miocardio tipo 2.

El infarto de miocardio tipo 2 es una condición heterogénea que abarca múltiples factores asociados con la reducción del aporte de oxígeno al miocardio (embolismo coronario, disección o vasoespasmo, hipotensión, hipoxemia y anemia) y aumento de la demanda miocárdica de oxígeno (hipertensión y taquiarritmia). Estos factores etiológicos pueden conferir diferentes riesgos de resultados clínicos adversos y requieren distintas estrategias de tratamiento.

En este análisis secundario de un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico informamos la frecuencia de estos factores asociados con el desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno entre pacientes con infarto de miocardio tipo 2, y comparamos su carácter características y resultados con los de los pacientes con infarto de miocardio tipo 1.

Resumen

Importancia  

El infarto de miocardio tipo 2 ocurre debido a múltiples factores asociados con el desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno del miocardio, que pueden conferir diferentes riesgos de resultados adversos.

Objetivo  

Evaluar la prevalencia y los resultados de diferentes factores asociados con el desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno en pacientes con infarto de miocardio tipo 2.

Diseño, entorno y participantes   

En este análisis secundario de un ensayo clínico aleatorio por grupos escalonado realizado en 10 hospitales de atención secundaria y terciaria en Escocia, 6096 pacientes con un diagnóstico adjudicado de infarto de miocardio tipo 1 o tipo 2 desde el 10 de junio de 2013, hasta el 3 de marzo de 2016, y los hallazgos se informaron el 28 de agosto de 2018.

El ensayo inscribió a pacientes consecutivos con sospecha de síndrome coronario agudo. El diagnóstico de infarto de miocardio se adjudicó de acuerdo con la Cuarta Definición Universal de Infarto de Miocardio y se definió el factor primario asociado con el desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno en el infarto de miocardio tipo 2. Este análisis secundario no fue preespecificado. El análisis estadístico se realizó del 7 al 30 de julio de 2020.

Intervención  

Implementación de un ensayo de troponina I cardiaca de alta sensibilidad.

Principales resultados y medidas  

Muerte por todas las causas al año según los factores asociados con el desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno en pacientes con infarto de miocardio tipo 2.

Resultados 

De 6.096 pacientes (2602 mujeres [43%]; mediana de edad, 70 años [IQR, 58-80 años]), 4981 pacientes tenían infarto de miocardio tipo 1 y 1115 pacientes tenían infarto de miocardio tipo 2.

El factor más común asociado con el desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno fue la taquiarritmia (616 de 1115 [55 %]), seguido de hipoxemia (219 de 1115 [20 %]), anemia (95 de 1115 [9 %]), hipotensión (89 de 1115 [8 %]), hipertensión grave (61 de 1115 [5 %]) y mecanismos coronarios (35 de 1115 [3 %]).

Al cabo de 1 año, se produjo mortalidad por todas las causas en el 15 % de los pacientes (720 de 4981) con infarto de miocardio tipo 1 y en el 23 % de los pacientes (285 de 1115) con infarto de miocardio tipo 2.

En comparación con los pacientes con infarto de miocardio tipo 1, aquellos con infarto de miocardio tipo 2 debido a hipoxemia (odds ratio ajustado [ORa], 2,35; IC 95 %, 1,72-3,18) y anemia (ORa, 1,83; IC 95 %, 1,14-2,88) ) tenían el mayor riesgo de muerte, mientras que aquellos con infarto de miocardio tipo 2 debido a taquiarritmia (ORa, 0,83; IC del 95 %, 0,65-1,06) o mecanismos coronarios (ORa, 1,07; IC del 95 %, 0,17-3,86) tenían un riesgo similariesgo de muerte a los pacientes con infarto de miocardio tipo 1.

A, Curva de incidencia acumulada para el resultado primario de muerte por todas las causas a 1 año. B, Gráfico de densidad Kernel que muestra la distribución de las concentraciones máximas de troponina I cardiaca de alta sensibilidad (ng/L [para convertir a microgramos por litro, multiplicar por 0,001]) según el diagnóstico adjudicado y los factores asociados con el desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno en el tipo 2 infarto de miocardio (IM).

El IM tipo 2 relacionado con hipoxemia o anemia conlleva un mayor riesgo de mortalidad a 1 año que el IM tipo 1.

Conclusiones y relevancia  

En este análisis secundario de un ensayo clínico aleatorizado, la mortalidad después de un infarto de miocardio tipo 2 se asoció con el factor etiológico subyacente asociado con el desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno.

La mayoría de los infartos de miocardio tipo 2 se asociaron a taquiarritmia, con mejor pronóstico, mientras que la hipoxemia y la anemia representaron un tercio de los casos, con el doble de mortalidad que el infarto de miocardio tipo 1.

Los médicos deben tener en cuenta estos resultados diferenciales al determinar qué casos deben tratarse para mejorar los resultados de los pacientes.

Comentarios

El infarto de miocardio (IM) tipo 2 se debe a un desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno del miocardio, que es causado por varios factores subyacentes. No está claro si estas diferentes etiologías conllevan diferentes pronósticos.

En un análisis secundario de datos de ensayos clínicos, los investigadores examinaron la prevalencia y los resultados de diferentes factores asociados con el desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno en pacientes con infarto de miocardio tipo 2.

Entre 6096 pacientes (mediana de edad, 70 años; 43 % mujeres) con un infarto de miocardio tipo 1 o tipo 2 adjudicado, 1115 pacientes tenían un infarto de miocardio tipo 2. En comparación con los pacientes con infarto de miocardio tipo 1, aquellos con infarto de miocardio tipo 2 eran mayores y tenían más comorbilidades, incluidas tasas más altas de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal.

En pacientes con IM tipo 2, el factor más común asociado con el desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno fue la taquiarritmia (55 %), seguida de hipoxemia (20 %), anemia (9 %), hipotensión (8 %), hipertensión grave (5 %). ), y mecanismos coronarios como espasmo o disección (3%). Al cabo de 1 año, la tasa de mortalidad por todas las causas fue del 23 % en pacientes con IM tipo 2 y del 15 % en aquellos con IM tipo 1.

En el análisis univariable, la hipoxemia, la anemia, la hipertensión grave y la hipotensión se asociaron cada una con mayores probabilidades de muerte al cabo de 1 año. En el análisis multivariante, en comparación con los pacientes con IM tipo 1, aquellos con IM tipo 2 tenían mayores probabilidades de mortalidad por factores subyacentes de hipoxemia (odds ratio ajustado, 2,35) y anemia (aOR, 1,83), pero no de taquiarritmia o mecanismos coronarios (aOR de 0,83 y 1,07, respectivamente).

Estos datos confirman el mal pronóstico asociado con el infarto de miocardio tipo 2 y revelan la variación en el resultado relacionado con la etiología subyacente del desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno.

Las muertes entre los pacientes con infarto de miocardio tipo 2 tienen la misma probabilidad de tener causas cardiovasculares o no cardiovasculares y, a menudo, reflejan la enfermedad sistémica subyacente del paciente. Estos hallazgos sugieren que el manejo debe abordar principalmente la enfermedad sistémica subyacente y los factores asociados con el desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno.

Registro de ensayo   ClinicalTrials.gov Identificador: NCT01852123