Resumen

Los avances diagnósticos y terapéuticos durante las últimas décadas han mejorado sustancialmente los resultados de salud de los pacientes con síndrome coronario agudo. Tanto los cambios fisiológicos relacionados con la edad como los factores de riesgo cardiovascular acumulados aumentan la susceptibilidad al síndrome coronario agudo a lo largo de la vida. En comparación con los pacientes más jóvenes, los resultados del síndrome coronario agudo en el amplio y creciente grupo demográfico de adultos mayores son relativamente peores.

El aumento de la carga de placa aterosclerótica y la complejidad de la enfermedad anatómica, combinados con condiciones comórbidas cardiovasculares y no cardiovasculares relacionadas con la edad, contribuyen al peor pronóstico observado en las personas mayores. Los síndromes geriátricos, que incluyen la fragilidad, la multimorbilidad, el deterioro de la función cognitiva y física, la polifarmacia y otras complejidades de la atención, pueden socavar la eficacia terapéutica de los tratamientos basados en pautas y también la capacidad de recuperación de los adultos mayores para sobrevivir y recuperarse.

En esta declaración científica de la American Heart Association, (1) revisamos los cambios fisiológicos relacionados con la edad que predisponen al síndrome coronario agudo y la complejidad del manejo; (2) describir la influencia de los síndromes geriátricos comúnmente encontrados en los resultados de la enfermedad cardiovascular; y (3) recomendar estrategias de manejo de síndrome coronario agudo y revascularización apropiadas para la edad y concordantes con las pautas, incluidas las transiciones de atención, el uso de rehabilitación cardíaca, servicios de cuidados paliativos y enfoques holísticos. La primacía de la evaluación de riesgos individualizada y la toma de decisiones de atención centrada en el paciente se destaca en todo momento.

Las nuevas Declaraciones Científicas de la American Heart Association evalúan la atención apropiada según la edad para personas de 75 años y más que están hospitalizadas y sufren ataques cardíacos o de dolor torácico.

Síntesis y comentarios
Según una nueva declaración científica de la American Heart Association publicada en Circulation, la revista insignia de la Asociación revisada por expertos, en el caso de las personas de 75 años y más, los cambios relacionados con la edad en la salud en general y en el corazón y los vasos sanguíneos deben tomarse en cuenta y es posible que se requieran modificaciones en la manera en la que se tratan los ataques cardíacos y las enfermedades cardíacas.

La nueva declaración, “Tratamiento del síndrome coronario agudo (SCA) en la población de adultos mayores”, destaca evidencia reciente para ayudar a los médicos a atender de mejor manera a los pacientes de 75 años y más. Según la declaración, entre un 30% y un 40% de las personas hospitalizadas debido al SCA tienen 75 años o más. El SCA incluye ataques cardíacos y angina inestable (dolor torácico relacionado con el corazón).

La declaración es una actualización de la Declaración de la American Heart Association del 2007 sobre el tratamiento de ataques cardíacos en las personas mayores.

Las guías de práctica clínica se basan en la investigación del ensayo clínico. “Sin embargo, se suele excluir a los adultos mayores de los ensayos clínicos porque sus necesidades de cuidados de salud son más complejas en comparación con los pacientes más jóvenes”, declaró Abdulla A. Damluji, M.D., Ph.D., FAHA, director del comité de redacción de declaraciones científicas, director del Inova Center of Outcomes Research de Fairfax, Virginia, y profesor de medicina asociado en Johns Hopkins School of Medicine en Baltimore.

“Los pacientes mayores tienen cambios anatómicos más pronunciados y un deterioro funcional más grave, y también son más propensos a padecer afecciones de salud no relacionadas con enfermedades cardíacas”, declaró Damluji. “Estas incluyen debilidad, otros trastornos crónicos (tratados con varios medicamentos), disfunción física, deterioro cognitivo o incontinencia urinaria, las cuales no se estudian de manera habitual en el contexto del SCA”.

Envejecimiento normal y cambios relacionados con la edad en el corazón y los vasos sanguíneos

Los cambios cardiovasculares que ocurren con el envejecimiento normal hacen que sea más probable que se presente el SCA y pueden hacer que el diagnóstico y el tratamiento sean más complejos: las arterias grandes se vuelven más rígidas; el músculo cardíaco a menudo trabaja más, pero bombea con menos eficacia; los vasos sanguíneos son menos flexibles y menos capaces de responder a los cambios en las necesidades de oxígeno del corazón; y hay una mayor tendencia a la formación de coágulos de sangre.

El deterioro sensorial causado por el envejecimiento también puede alterar la audición, la visión y las sensaciones de dolor. La función renal también se deteriora con la edad, lo que provoca que más de un tercio de las personas mayores de 65 años padezcan enfermedad renal crónica. Estos cambios deben tenerse en cuenta en el momento de diagnosticar y tratar el SCA en adultos mayores.

Estas consideraciones incluyen los siguientes puntos:

• Es más probable que el SCA se presente sin dolor torácico en adultos mayores y que produzca síntomas como dificultad para respirar, desvanecimiento o confusión repentina.
   
• La medición de los niveles de la enzima troponina en la sangre es una prueba estándar para diagnosticar un ataque cardíaco en personas más jóvenes. Sin embargo, es posible que los niveles de troponina ya sean más altos en las personas mayores, especialmente en aquellas que presentan enfermedad renal y músculo cardíaco rígido. La evaluación de los patrones de aumento y disminución de los niveles de troponina puede ser más apropiada cuando se usa para diagnosticar ataques cardíacos en adultos mayores.
   
• Los cambios relacionados con la edad en el metabolismo, el peso y la masa muscular pueden requerir diferentes opciones de medicamentos anticoagulantes para reducir el riesgo de sangrado.
   
• A medida que se deteriora la función renal, aumenta el riesgo de presentar una lesión renal, sobre todo cuando se utilizan medios de contraste en pruebas de adquisición de imágenes y procedimientos guiados por imágenes.
   
• Aunque muchos médicos evitan la rehabilitación cardíaca en pacientes débiles, a menudo son ellos los que más se benefician.
   
• Garantizar la continuación de la administración de los medicamentos y otras terapias cuando se traslada a las personas del hospital a un centro de atención ambulatoria es particularmente importante en los adultos mayores que son vulnerables a la debilidad, el deterioro y las complicaciones durante estas transiciones.

Múltiples afecciones médicas y medicamentos

A medida que las personas envejecen, a menudo se les diagnostican afecciones de salud que pueden empeorar con el SCA o pueden complicar un SCA existente. A medida que se tratan estas afecciones crónicas, la cantidad de medicamentos recetados puede dar lugar a interacciones no deseadas, o bien los medicamentos que tratan una afección pueden empeorar otra.

“Los síndromes geriátricos y las complejidades de su atención pueden socavar la eficacia de los tratamientos para el SCA, así como la resiliencia de los adultos mayores para sobrevivir y recuperarse”, afirmó Damluji. “Es esencial realizar una revisión detallada de todos los medicamentos, incluidos los suplementos y los medicamentos de venta libre, idealmente con el asesoramiento de un farmacéutico que tenga experiencia en geriatría”.

Lo mejor para los adultos mayores es un enfoque individualizado y centrado en el paciente para la atención del SCA, el cual considere las afecciones concomitantes y la necesidad de aportes de múltiples especialistas. Idealmente, los equipos multidisciplinarios que atienden a los adultos mayores con SCA incluyen cardiólogos, cirujanos, geriatras, médicos de atención primaria, nutricionistas, farmacéuticos, profesionales de rehabilitación cardíaca, trabajadores sociales, personal de enfermería y familiares.

Además, las personas con dificultades cognitivas y movilidad limitada pueden beneficiarse de un programa de medicamentos simplificado, con menos dosis por día y suministros de medicamentos para 90 días, por lo que se necesitan menos reposiciones. El control de la carga de los síntomas, el estado funcional y la calidad de vida durante el seguimiento posterior al alta son importantes para dar una idea de cómo está progresando el paciente en relación con sus objetivos de atención y medir el potencial de mejora.

La asociación bidireccional entre el síndrome coronario agudo y los síndromes geriátricos. Varios factores influyen en esta asociación bidireccional, incluido el envejecimiento fenotípico, los mecanismos fisiológicos, los mecanismos celulares y subcelulares, la genética y el medio ambiente.

Preferencias del paciente y esperanza de vida

Los adultos mayores difieren ampliamente en su independencia, limitaciones físicas o cognitivas, esperanza de vida y metas para el futuro. Los objetivos de la atención de las personas mayores con SCA deben ir más allá de los resultados clínicos (como sangrado, ataque o derrame cerebral, otro ataque cardíaco o la necesidad de repetir los procedimientos para reabrir las arterias). Es importante tener en cuenta los objetivos centrados en la calidad de vida, la capacidad de vivir de forma independiente o volver al estilo de vida o entorno de vida anterior cuando se planifica la atención de los adultos mayores con SCA. Además, las órdenes de no reanimar (ONR) deben discutirse antes de cualquier cirugía o procedimiento.

• Aunque los riesgos son mayores, la revascularización quirúrgica o los procedimientos para reabrir una arteria obstruida son opciones beneficiosas para adultos mayores con SCA.
   
• Si se elige un tratamiento invasivo, es posible que se deba suspender una orden de no resucitar (ONR) por el tiempo que dure el procedimiento.
   
• Si no se elige un tratamiento invasivo, los cuidados paliativos pueden ayudar a controlar los síntomas, mejorar la calidad de vida y brindar apoyo psicosocial.
   
• Las métricas importantes para la atención de calidad incluyen objetivos medibles, como los días que los pacientes pasan en casa y el alivio del dolor y la incomodidad.

Esta declaración científica fue preparada por el grupo voluntario de redacción en nombre del Comité de Enfermedades Cardiovasculares en Poblaciones Mayores del Consejo de Cardiología Clínica de la American Heart Association; el Consejo de Enfermería Cardiovascular y de Ataques o Derrames Cerebrales; el Consejo de Radiología e Intervención Cardiovascular; y el Consejo de Estilo de Vida y Salud Cardiometabólica. Las declaraciones científicas de la American Heart Association promueven una mayor conciencia sobre las enfermedades cardiovasculares y los problemas de los ataques o derrames cerebrales, y ayudan a facilitar las decisiones fundamentadas sobre los cuidados de salud. En las declaraciones científicas, se describe lo que se conoce actualmente sobre un tema y las áreas que necesitan investigación adicional. Si bien estas declaraciones científicas informan el desarrollo de las pautas, no constituyen recomendaciones de tratamiento. Las pautas de la American Heart Association proporcionan las recomendaciones oficiales de la práctica clínica de la Asociación.

Los coautores son el vicepresidente Daniel E. Forman, M.D., FAHA; Tracy Y. Wang, M.D., M.H.S., M.Sc., FAHA; Joanna Chikwe, M.D., FAHA; Vijay Kunadian, M.B.B.S., M.D.; Michael W. Rich, M.D.; Bessie A. Young, M.D., M.P.H.; Robert L. Page II, Pharm.D., M.S.P.H., FAHA; Holli A. DeVon, Ph.D., R.N., FAHA; y Karen P. Alexander, M.D., FAHA. Las declaraciones de los autores se encuentran en el artículo.

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