Introducción

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es uno de los problemas psiquiátricos más comunes en el ámbito de la atención primaria. Diversos trabajos revelaron una prevalencia de TAG en el curso de la vida del 2.8% en Europa, del 5.7% en los EE.UU. y del 2% en España. En este contexto, la eficacia de los fármacos y los costos asociados con cada uno de ellos son dos aspectos esenciales a tener en cuenta por las autoridades de la salud. Las evaluaciones económicas que estiman la totalidad de los recursos sanitarios representan un método útil para conocer las consecuencias vinculadas con determinados tratamientos.

En un estudio reciente de España, los gastos asociados con la medicación representaron más de la mitad de la totalidad de los costos directos vinculados con la atención de pacientes con TAG; sin embargo, los costos totales de la asistencia de esta población en el ámbito de la atención primaria del país todavía no se conocen.

Los agentes ansiolíticos, como monoterapia o en combinación, representan la opción terapéutica de primera línea para el TAG.

Las benzodiazepinas son eficaces y se asocian con mejoría rápida de esta enfermedad; sin embargo, no alivian la depresión asociada y por lo general generan efectos adversos considerables, tales como sedación, trastornos de la memoria y de las funciones psicomotoras, tolerancia, abuso y dependencia y síntomas de abstinencia. Por todos estos motivos, estos fármacos deberían reservarse para el tratamiento a corto plazo.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores selectivos de la recaptación de norepinefrina y serotonina (IRNS) son, en cambio, alternativas útiles para el tratamiento a largo plazo; los ISRS son los agentes de primera elección. Sin embargo, los ISRS/IRNS tienen la desventaja del comienzo lento del efecto; además, como monoterapia están contraindicados en los pacientes con trastorno bipolar, común en los pacientes con TAG.

Al menos 2 trabajos demostraron la eficacia de la pregabalina, un modulador de los canales de calcio, en el tratamiento de los síntomas psiquiátricos y somáticos del TAG. La pregabalina es bien tolerada por los adultos, actúa rápidamente (en aproximadamente una semana), tiene una eficacia similar a la de las benzodiazepinas y en general se ha asociado con índices más bajos de interrupción, respecto del tratamiento con benzodiazepinas y venlafaxina, un IRNS.

Los autores destacan, sin embargo, que los resultados observados en los trabajos clínicos no siempre son aplicables a la práctica diaria por diversos motivos. De hecho, en los estudios controlados, los pacientes deben reunir criterios estrictos de inclusión y exclusión. Por ejemplo, habitualmente, son excluidos los pacientes tratados con múltiples fármacos, una situación común en la práctica diaria.

La utilización de los recursos en salud puede diferir en forma sustancial según el ámbito de atención y el tipo de tratamiento. Por estos motivos, el presente trabajo tuvo por finalidad comparar los costos para los sistemas de salud vinculados con el inicio del tratamiento de pacientes ambulatorios con TAG resistente a las benzodiazepinas, con pregabalina o ISRS/IRNS.

Pacientes y métodos

La presente evaluación económica se realizó en el contexto del estudio multicéntrico, prospectivo y de observación, de 6 meses de duración, Amplification of Definition of Anxiety (ADAN). Esta investigación se diseñó con el propósito de ampliar los criterios de la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) para el TAG. El estudio se llevó a cabo entre 2007 y 2009 en distintos centros ambulatorios de atención mental en España.

Se utilizaron los datos obtenidos en forma basal y a los 6 meses. Para el ADAN fueron invitados a participar psiquiatras entrenados, con al menos 5 años de experiencia en el tratamiento de pacientes con trastornos mentales. Los profesionales debían reclutar pacientes con TAG de diagnóstico reciente, según los criterios del DSM-IV (APA 2000) y los criterios ampliados.

Fueron incluidos pacientes de ambos sexos, de 18 años o más, con TAG resistente al tratamiento con benzodiazepinas y que no habían recibido con anterioridad ISRS/IRNS ni pregabalina. La resistencia al tratamiento con benzodiazepinas se estableció en los pacientes con síntomas persistentes o con respuesta subóptima luego de un curso estándar de terapia con cualquiera de estos fármacos, utilizados solos o en combinación, durante al menos 6 meses antes del reclutamiento: puntaje superior a 16 en la Hamilton Anxiety Scale (HAM-A) y más de 3 puntos en el Clinical Global Impression (CGI) al inicio del estudio.

Los sujetos se clasificaron en dos grupos según comenzaran el tratamiento con pregabalina o ISRS/IRNS; los pacientes tratados con mirtazapina se incluyeron en este último grupo debido a que los efectos ansiolíticos son similares.

La utilización de recursos en salud consideró los fármacos utilizados, las consultas médicas (a psiquiatras, psicólogos, médicos generalistas, médicos de familia y salas de urgencia), las internaciones y las terapias no farmacológicas (terapia psicológica, terapia cognitivo conductual, grupos de apoyo y sesiones de relajación). Los costos se estimaron desde la perspectiva del Spanish National Health System; sólo se calcularon los costos directos por paciente en el período previo de 6 meses y en la visita de control, a los 6 meses después del inicio del tratamiento.

Los costos de los fármacos se obtuvieron a partir del Spanish Pharmaceutical Drug Catalogue de 2009, en tanto que los gastos vinculados con las terapias psicológicas, las consultas y las internaciones se estimaron a partir de los datos proporcionados por la base de datos eSALUD de 2008.

Las comparaciones estadísticas se realizaron con pruebas de la U de Mann-Whitney, de chi al cuadrado y de Fisher, según el caso. Las diferencias en los costos asociados con las dos formas de terapia se analizaron con modelos de covarianza (ANCOVA), con ajuste según la edad, el sexo y el número de comorbilidades clínicas y psiquiátricas.

Resultados

La muestra para el análisis incluyó 128 sujetos tratados con pregabalina y 126 pacientes asignados a ISRS/IRNS. Las características demográficas basales fueron homogéneas en los dos grupos. La edad promedio fue de 45.6 años y 44.1 años en los pacientes que recibieron pregabalina y ISRS/IRNS, respectivamente. El porcentaje de mujeres (59% y 60.5%) y la proporción de sujetos en actividad (57.8% y 61.6%) fueron semejantes en los grupos.

Los puntajes basales en la HAM-A fueron de 25.5 y 26.1 puntos en promedio en el grupo de ISRS/IRNS y pregabalina, en ese orden. En cambio, la puntuación de la evaluación psiquiátrica –CGI– fue ligeramente mayor en el grupo de pregabalina (4.2 en comparación con 3.9 en el grupo de ISRS/IRNS; p = 0.024).

El número promedio de fármacos utilizados con anterioridad fue significativamente más bajo en el grupo de pregabalina (1.4) en comparación con los pacientes asignados a ISRS/IRNS (1.2; p = 0.025). Los antecedentes basales de utilización de drogas ansiolíticas (alprazolam, diazepam y lorazepam) fueron similares en los dos grupos; sin embargo, el lorazepam en particular había sido utilizado con mayor frecuencia por los pacientes asignados a ISRS/IRNS (p = 0.018).

En los 6 meses del estudio, los pacientes asignados a pregabalina, sola o agregada al tratamiento previo, recibieron una dosis promedio de 183.8 mg por día. En el grupo de ISRS/IRNS, 4%, 1.6%, 34.1%, 4% y 10.3% recibieron citalopram (26.6 ± 10.9 mg por día), duloxetina (90 ± 42.4 mg diarios), escitalopram (15.2 ± 4.2 mg por día), fluoxetina (20 mg por día) y mirtazapina (20 ± 7.4 mg por día), respectivamente.

Al final del estudio, el cambio ajustado promedio en el número de fármacos difirió sustancialmente entre los grupos (0.55 en el grupo de la pregabalina y 1.12 en el grupo de ISRS/IRNS). Los pacientes asignados a ISRS/IRNS refirieron un incremento significativamente mayor en el número promedio de drogas utilizadas (p < 0.001). El alprazolam, el diazepam y el lorazepam siguieron siendo los ansiolíticos más usados; el lorazepam también fue más común, en la visita del sexto mes, en los pacientes asignados a ISRS/IRNS (27% respecto de 15.6%; p = 0.032). Un porcentaje considerablemente inferior de pacientes asignados a pregabalina requirió al menos una benzodiazepina en el transcurso de los 6 meses (57% y 87.3% en el grupo de ISRS/IRNS; p < 0.001).

No se registraron diferencias basales entre los grupos en la utilización de terapias no farmacológicas. Durante el seguimiento, el número de sesiones mensuales de terapia cognitiva conductual aumentó significativamente en los pacientes tratados con pregabalina pero no en los sujetos asignados a ISRS/IRNS (p < 0.001). Por el contrario, la cantidad mensual de sesiones de relajación aumentó en el grupo de ISRS/IRNS pero no en los pacientes tratados con pregabalina (p < 0.01). En los modelos finales con ajuste, los cambios en la frecuencia de utilización de la terapia no farmacológica fueron semejantes en los dos grupos.

Al inicio, el número de consultas fue considerablemente más alto en los pacientes asignados a pregabalina (p = 0.016); además, el número de consultas a los departamentos de urgencia y a los especialistas fue significativamente mayor en los sujetos que iniciaron el tratamiento con pregabalina (p = 0.007 y p = 0.002, respectivamente).

Luego de 6 meses de terapia se registraron disminuciones importantes en ambos grupos; sin embargo, en los modelos con ajuste, la reducción fue significativamente mayor en el grupo de pregabalina (-15.1 en comparación con -13 en el grupo de ISRS/IRNS; p = 0.029). El índice de internaciones disminuyó considerablemente en los dos grupos de terapia (p < 0.001).

Los costos totales directos promedio al inicio del estudio fueron significativamente diferentes entre los grupos (p = 0.001): 1 366.6 ± 1 483 euros en el grupo de pregabalina y 917.4 ± 1 372.1 euros en el grupo de ISRS/IRNS. La diferencia fue esencialmente atribuible a los mayores costos iniciales vinculados con las consultas clínicas en el grupo de pregabalina (p = 0.001). Este factor explicó el 83% de la totalidad de los costos en el grupo de la pregabalina y el 74% en el grupo de ISRS/IRNS.

Sin embargo, a los 6 meses, la diferencia en los costos desapareció. Los costos directos promedio ajustados se redujeron sustancialmente en los pacientes que iniciaron el tratamiento con pregabalina (p = 0.003) en comparación con una disminución no significativa en los pacientes que comenzaron la terapia con ISRS/IRNS (p = 0.052). No obstante, las diferencias entre los dos grupos no alcanzaron la significación estadística (p = 0.488).

Las disminuciones del número de consultas en ambos grupos indujeron una reducción significativa de la utilización de recursos en salud (p < 0.001 en ambos casos). Los cosos farmacológicos ajustados aumentaron en los dos grupos (p < 0.001).

Discusión y conclusión

Los resultados del presente estudio de costos en el ámbito de la atención primaria de España indicaron que en los pacientes con TAG y resistencia al tratamiento con benzodiazepinas, el inicio de la terapia con pregabalina se asocia con una reducción significativa de los costos directos, un fenómeno que no ocurrió en los sujetos que comenzaron el tratamiento con ISRS/IRNS.

Si bien el costo relacionado con la adquisición de la medicación se incrementó en los dos grupos y más aún en los sujetos tratados con pregabalina, la diferencia fue compensada por la disminución sustancial de los costos vinculados con las consultas médicas, el factor económico de mayor impacto en la asistencia de los pacientes con TAG.

Cabe destacar, añaden los autores, que en ambos grupos la menor demanda de atención médica fue atribuible a la reducción de las consultas en el ámbito de la atención primaria. En un ensayo previo, los costos farmacéuticos representaron el 59% de la totalidad, a diferencia del 36% y 27% en el grupo de pregabalina y de ISRS/IRNS en el presente trabajo. Sin embargo, en esta ocasión los datos se obtuvieron de manera prospectiva, en tanto que el trabajo anterior tuvo un diseño retrospectivo.

Las benzodiazepinas siguen siendo ampliamente utilizadas en estos pacientes; además, se las usa por períodos prolongados a pesar de que las recomendaciones establecen lo contrario. Los objetivos terapéuticos principales en los pacientes con TAG consisten en lograr la remisión y evitar las recidivas y la necesidad de terapia prolongada con benzodiazepinas.

En el presente estudio, aunque la continuidad del tratamiento con estos fármacos fue frecuente en los dos grupos, el porcentaje de pacientes que recibió al menos una benzodiazepina en el transcurso de los 6 meses fue significativamente más bajo en los sujetos tratados inicialmente con pregabalina.

Si bien el diseño de observación puede considerarse una limitación del presente estudio, representa una ventaja importante, ya que aporta datos aplicables al ámbito de la práctica diaria y de utilidad para la toma de decisiones por las autoridades en salud.

En conclusión, los hallazgos del presente estudio demostraron que los costos más altos vinculados con la compra de pregabalina son compensados por la mayor reducción de la utilización de otros servicios en salud. Por lo tanto, en los pacientes con TAG resistente al tratamiento con benzodiazepinas, el inicio de la terapia con pregabalina parece asociarse con una reducción considerable de los costos totales directos en el contexto del ámbito de la atención primaria y desde la perspectiva del National Health System de España.

SIIC- Sociedad Iberoamenricana de Información Científica