Problema clínico

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se caracteriza por preocupación crónica y persistente. Esta preocupación es excesiva y difícil de controlar, multifocal (por ej., en relación con las finanzas, la familia, la salud y el futuro) y típicamente se acompaña de otros síntomas psicológicos y físicos inespecíficos.

El término trastorno de ansiedad generalizada puede sugerir que los síntomas son totalmente inespecíficos y esto, a veces, puede conducir incorrectamente a hacer el diagnóstico de TAG a casi cualquier paciente ansioso. Se ha considerado un nuevo término─trastorno de preocupación generalizada─pero no ha sido incluido en la 5ª edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Médicos (DSM 5). Sin embargo, la preocupación excesiva es, de hecho, el núcleo y la característica que definen al TAG.
 
Criterios para el diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada
Ansiedad y preocupación excesivas acerca de diversos acontecimientos ocurridos mayormente en al menos los últimos 6 meses.

1. La persona tiene dificultad para controlar la preocupación.

2. La ansiedad y la preocupación se asocian con al menos 3 de los siguientes 6 síntomas (en los niños solo se requiere 1 síntoma):

•   inquietud o sensación de estar excitado o nervioso
•   se fatiga fácilmente
•   tiene dificultad para concentrarse y es irritable
•   tensión muscular
•   trastornos del sueño

4. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos asociados causan malestar clínicamente significativo o deterioro en áreas importantes de la actividad.

5. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos de una sustancia o a una condición médica.

6. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental.

Según las encuestas epidemiológicas representativas, la prevalencia estimada del TAG en la población general de EE. UU. es 3,1% en el año anterior y 5,7% en toda la vida del paciente; la prevalencia es aproximadamente 2 veces mayor en las mujeres que en los hombres. La edad de inicio es muy variable; algunos casos comienzan en la infancia pero la mayoría lo hace en la edad adulta temprana, mientras que otro pico de casos de aparición reciente se produce en los adultos mayores, a menudo en el contexto de condiciones de mala salud física crónica generalizada.

Por definición, el TAG es un trastorno crónico y para hacer el diagnóstico debe tener una duración mínima de 6 meses, pero la mayoría de los pacientes ha sufrido la enfermedad por años antes de buscar tratamiento.

El TAG es particularmente frecuente en atención primaria, donde está presente en el 7-8% de los pacientes. Sin embargo, raramente los pacientes l informan síntomas de preocupación. Los pacientes se presentan predominantemente en atención primaria (y no en salud mental) con síntomas físicos tales como cefaleas o molestias gastrointestinales. En los niños, el TAG suele manifestarse como dolor abdominal recurrente y otros síntomas somáticos que pueden causa ausencia escolar.

La depresión mayor es una enfermedad coexistente común, aunque la misma puede ser difícil de distinguir del TAG porque muchos de sus síntomas (por ej., fatiga, insomnio) se superponen a los de la depresión mayor. La anhedonia perseverante (incapacidad para experimentar placer), característica de la depresión mayor, no es un síntoma del TAG. Los pacientes con TAG suelen describir una sensación de impotencia, mientras que los pacientes con depresión mayor se pueden sentir desesperanzados.

Las personas con TAG están en riesgo de producirse autolesiones en forma deliberada, incluyendo intentos de suicidio. En muchos pacientes, el TAG es una condición subyacente fluctuante, con ataques episódicos de depresión mayor emergente durante circunstancias de la vida particularmente estresantes. Esta doble ocurrencia de TAG y depresión mayor constituye lo que a veces se conoce como "depresión ansiosa". En particular, la presentación clínica común es en el contexto de la  atención primaria.

El diagnóstico diferencial del TAG es amplio. El trastorno de ansiedad por enfermedad (antes conocido como hipocondría) se diagnostica cuando las preocupaciones se limitan a la preocupación por la enfermedad. El trastorno obsesivo-compulsivo, que se diagnostica cuando las rumiaciones están ligadas a creencias irracionales (por ej., creencias acerca de la contaminación) se asocia a menudo con compulsiones (como lavarse las manos).

El trastorno de ansiedad social se diagnostica cuando el miedo y la preocupación están limitados al examen de los demás y la persona siente vergüenza cuando tiene que interactuar con otros o accionar frente a los demás. En el trastorno de pánico, la ansiedad se caracteriza por episodios transitorios de miedo y síntomas físicos repentinos e inesperados. En el trastorno de estrés postraumático, la aparición de la ansiedad está precedida por un trauma con peligro la vida que se asocia a los recuerdos del o los eventos traumáticos.

Los pacientes con TAG tienen mayor riesgo de padecer otras enfermedades mentales y físicas (por ej., dolor crónico, asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica y, enfermedad inflamatoria intestinal).

Aproximadamente el 35% de las personas con TAG se automedican con alcohol y fármacos para reducir los síntomas de la ansiedad, y se cree que en estas personas, este patrón de uso contribuye a aumentar del riesgo de alcoholismo y consumo de drogas. Debido a las tasas elevadas de enfermedades coexistentes, el manejo del TAG requiere la atención de un conjunto potencialmente complejo de factores psicológicos y síntomas físicos que pueden potenciarse mutuamente,

Hay factores de riesgo bien establecidos para el TAG, entre los que se hallan el sexo femenino, un nivel socioeconómico bajo, la posición social y la exposición a adversidades en la infancia (por ej., abuso físico o sexual, abandono y problemas de los padres por violencia familiar, alcoholismo y consumo de drogas). La evidencia obtenida recientemente indica que la exposición a castigos físicos en la infancia se asocia a un aumento del riesgo de TAG en la adultez.

Sin embargo, estos factores de riesgo también son inespecíficos y pueden estar asociados a otros trastornos de ansiedad y del estado de ánimo. Estudios en gemelos han mostrado evidencia de un riesgo genético moderado de TAG (herencia estimada: 15-20%). Los estudios de asociación genómica y genes candidatos en personas con TAG y otros trastornos de ansiedad indican que existen ciertas asociaciones genéticas, pero estos resultados aún tienen que ser ampliamente replicados.

Una construcción psicológica conocida como intolerancia a la incertidumbre─la tendencia a reaccionar negativamente a situaciones que son inciertas─ha demostrado que es una característica relativamente específica de las personas con TAG. Aunque no está claro si el origen de esta construcción es genético o derivado de la experiencia, la observación de que la reducción de la intolerancia a la incertidumbre representa un papel importante en los resultados de la terapia cognitivo-conductual avala su papel central en este trastorno. 

Los estudios de neuroimágenes funcionales de pacientes con TAG mostraron un aumento de la activación de partes del sistema límbico (por ej., la amígdala) y una reducción de la activación de la corteza prefrontal, con evidencia adicional de una menor conectividad funcional entre estas regiones.

Por otra parte, datos preliminares sugieren que los tratamientos eficaces para este trastorno pueden remediar estas anormalidades adicionales en el cerebro. Por ejemplo, las imágenes cerebrales funcionales por resonancia magnética de pacientes con TAG mostraron un aumento de la activación de la amígdala, mientras que en los pacientes que observan caras que expresan emoción, esta activación se atenúa con la terapia cognitiva-conductual.

Estrategias y evidencia

Evaluación

En general, los pacientes con TAG tienen una respuesta afirmativa a la pregunta "¿Se preocupa excesivamente por el menor asunto?" Es una pregunta útil para los pacientes con insomnio, depresión, dolor gastrointestinal crónico y otros síntomas u otros problemas de salud recurrentes inexplicables.

Para detectar la enfermedad y supervisar longitudinalmente los resultados se pueden utilizar cuestionarios breves como el Generalized Anxiety Disorder 7-Item (GAD-7) Questionnaire (ítem 7 del Cuestionario para el Trastorno de Ansiedad generalizada) que para completarlo, al paciente solo le toma unos minutos. Sin embargo, todavía hay controversia respecto de su conveniencia para la aplicación de rutina. A los pacientes con sospecha de TAG siempre se les debe preguntar si consumen alcohol o drogas para reducir la ansiedad o la tensión; en ellos también se debe investigar la depresión y el riesgo de suicidio.

Manejo

Los ensayos aleatorizados y controlados proporcionan una fuerte evidencia de los beneficios que algunos medicamentos, la psicoterapia o ambos tienen para el TAG. Se recomienda el enfoque de atención escalonada. 

Enfoque de atención escalonada para el manejo del trastorno de ansiedad generalizada.*

Fase de evaluación

• Hacer una historia detallada de los síntomas del TAG y su efecto en el funcionamiento del paciente.
   
• Asegurarse de que el TAG es el principal o uno de los principales diagnósticos.
   
• Evaluar al paciente para detectar problemas de salud mental coexistentes comunes (por ej., depresión, otros problemas de ansiedad y trastornos por abuso de sustancias).
   
• Evaluar a los pacientes para detectar ideas, planes o intentos de suicidio.
   
• Descartar condiciones físicas tratables como las enfermedades tiroideas y cardíacas.
   
• Utilizar el GAD-7 u otra herramienta adecuada para medir la gravedad y evaluar el progreso.

Paso 1. Todos los casos conocidos o sospechosos de TAG

• Educar a los pacientes y a sus familiares sobre el TAG con el uso de sitios de autoayuda (por ej., el Anxiety and Depression Association of America [www .adaa.org]).
   
• Educar a los pacientes sobre los cambios de estilo de vida que pueden reducir los síntomas del TAG. Discutir las estrategias para mejorar la calidad y la cantidad de sueño y fomentar el ejercicio regular (aeróbico, yoga).
   
• Animar a los pacientes para que reduzcan al mínimo la cafeína y el alcohol y eviten la nicotina y las drogas ilícitas.
   
• Monitorear el progreso del paciente con los cambios del estilo de vida.

Paso 2. Diagnosticar el TAG que no ha mejorado después de la educación y activar la vigilancia en atención primaria.

• Sugerir intervenciones psicológicas de baja intensidad, como la autoayuda libre individual (por ej., libros y páginas web de alta calidad), la autoayuda guiada individual, los grupos educativos, la terapia cognitivo- conductual asistida por computadora.

Paso 3. TAG con una respuesta inadecuada a las intervenciones del paso 2.

• Ofrecer la elección entre una intervención psicológica de intensidad elevada o un tratamiento farmacológico acorde a la preferencia del paciente y luego consultar al paciente para la terapia cognitivo-conductual, individual o grupal (8-16 sesiones), o mediante la prescripción de tratamientos farmacológicos de primera línea (IRS o IRSN).

Paso 4. TAAG complejo o resistente al tratamiento

Consultar al paciente sobre la atención especializada por un profesional de salud mental que le recetará otros tratamientos farmacológicos de primera línea o un tratamiento adyuvante con una benzodiazepina de acción prolongada (que debe evitarse en los pacientes que están recibiendo opiáceos y en los ancianos), buspirona, pregabalina o quetiapina, el psiquiatra además considerará una terapia cognitivo-conductual más intensiva u otras formas de psicoterapia (como la terapia psicodinámica y la terapia de aceptación y compromiso) o ambas.

La elección inicial del tratamiento depende en gran medida de la preferencia del paciente (la mayoría elige la psicoterapia). Los médicos que no son psiquiatras a menudo prescriben medicamentos y hacen el seguimiento de los resultados. Para quienes prefieren la psicoterapia o si el tratamiento farmacológico es complicado se justifica derivar al paciente al psiquiatra, pero el médico de atención primaria desempeña un papel importante para favorecer y apoyar el trabajo terapéutico del paciente con el psicoterapeuta.

Los médicos de atención primaria que están tratando a pacientes con TAG pueden ser el apoyo del enfoque de atención colaborativa que incluye la participación de los que colaboran en los casos (por ej., enfermeras o trabajadores sociales) quienes brindan psicoterapia basada en la evidencia y facilitan el acceso a la consulta psiquiátrica cuando es necesario. Se ha demostrado que este enfoque es más eficaz que el tratamiento usual.

Modificaciones del estilo de vida

Antes de iniciar un tratamiento farmacológico o psicoterapéutico, los pacientes deberían ser dirigidos a fuentes de información objetivas sobre el TAG (por ej. Anxiety and Depression Association of America; www .adaa.org). La experiencia clínica y los ensayos aleatorizados y controlados apoyan la prescripción de ejercicios para la ansiedad, aunque el tamaño del efecto es escaso.

Dado que el insomnio es un síntoma prominente del TAG, se debe alentar al paciente a que practique las conductas positivas recomendadas para la higiene del sueño (mantener un programa de sueño regular, evitar fumar o usar nicotina durante la noche y, evitar el alcohol y el uso prolongado de dispositivos con pantallas emisoras de luz como los teléfonos inteligentes, las computadoras portátiles y la televisión, antes de acostarse). Sin embargo, faltan ensayos aleatorizados para establecer si estas medidas son beneficiosas para el TAG.

Farmacoterapia

El tratamiento farmacológico del TAG reduce los síntomas y la discapacidad, y mejora la calidad relacionada con la salud. Para el tratamiento del TAG, los estudios han mostrado la eficacia de la mayoría (pero no de todos) los tratamientos con antidepresivos, varias benzodiazepinas, buspirona y pregabalina.

Los inhibidores de la recaptación de serotonina (IRS) y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRSN) son generalmente considerados tratamientos farmacológicos de primera línea para el TAG, con tasas de respuesta del 30 al 50%.Un metaanálisis reciente mostró la posibilidad de errores de de publicación y presentación de los ensayos clínicos de estos agentes destinados al tratamiento de la ansiedad, pero los autores han concluido que es probable que los sesgos no invaliden sistemáticamente el tamaño del efecto.

Ni los IRS ni los ISRSN han demostrado ser superiores a cualquier otro para el tratamiento del TAG, por lo que la elección debería basarse en el precio y la respuesta previa del paciente o, en la familiaridad del médico con un agente en particular. Cuando los IRS y los ISRSN se utilizan para el TAG, se administran en las mismas dosis que las utilizadas para el tratamiento de la depresión mayor y con la misma expectativa de tiempo hasta la aparición de la respuesta (4-6 semanas), y las mismas precauciones y efectos adversos esperados.

Cada vez hay más evidencia sobre el uso de estos fármacos para el tratamiento de niños y adolescentes con trastornos de ansiedad, incluyendo el TAG. Sin embargo, estos medicamentos solo deben ser recetados a los niños y adolescentes en los que han fracasado los enfoques psicológicos, y solo por pediatras o psiquiatras con experiencia en este campo.

Varios ensayos controlados aleatorizados muestran el beneficio de un antidepresivo comercializado recientemente, la vilazodona, en pacientes con TAG, pero este agente no ha mostrado tener ventajas sobre los IRS o los ISRSN disponibles. Los ensayos en pacientes con TAG no han mostrado una eficacia constante de otros antidepresivos como el bupropión y la recientemente comercializada vortioxetina, y por lo tanto no se recomiendan.

La eficacia de los agentes antidepresivos tricíclicos como la imipramina es similar a la de los IRS, pero tienen un perfil de seguridad menos favorable. Su papel en el tratamiento del TAG es incierto, aunque pueden ser útiles en personas que en el pasado han respondido a ellos; pueden ser considerados para los pacientes que no responden a los IRS o los ISRSN.

La derivación al psiquiatra está indicada para los pacientes que no responden a los IRS o los ISRSN o que han sufrido efectos adversos de difícil manejo o, cuando el cuadro clínico está complicado por otra condición coexistente (como un trastorno por consumo de drogas o tendencias suicidas). En tales casos, se pueden indicar terapias alternativas o adyuvantes, entre las que se incluyen la buspirona (una clase de azapirona no benzodiazepina, no antidepresiva, que parece ser eficaz solo para el TAG y no para otros trastornos de ansiedad), la pregabalina (que, aunque no haya sido aprobada por la Food and Drug Administration [FDA] para el TAG, varios ensayos clínicos aleatorizados han demostrado su eficacia) y, la quetiapina (tampoco aprobada por la FDA para el TAG, pero su uso es igualmente avalado por los resultados de ensayos aleatorizados).

El tratamiento con quetiapina u otro agente antipsicótico atípico debe iniciarse teniendo en cuenta sus efectos metabólicos adversos, con una estrecha vigilancia del peso del paciente y el nivel de lípidos y de hemoglobina glicosilada. Aunque los datos son limitados, los mismos muestran la eficacia de antihistamínicos como la hidroxicina, no se recomiendan para el tratamiento del TAG debido a su tendencia a la sedación y la falta de datos para sustentar su uso a largo plazo.

Las benzodiazepinas como el diazepam y el clonazepam (agentes de acción prolongada) también son eficaces para el tratamiento del TAG, pero debido a que pueden ser usadas indebidamente y a que producen dependencia, algunos médicos prefieren no administrarlos para el TAG y otros trastornos de ansiedad. La mayoría de las guías recomienda que las benzodiazepinas solo deberían utilizarse a corto plazo (3-6 meses), un lapso que normalmente no se adapta a la naturaleza crónica del TAG.

Sin embargo, muchos especialistas creen que, con una estrecha vigilancia, las benzodiacepinas son una opción razonable para pacientes seleccionados (es decir, no consumidores actuales o pasados de alcohol o que tienen o han tenido problemas por el consumo de sustancias), o para quienes los agentes de elección son ineficaces o tienen efectos colaterales indeseables.

Los datos de observación han mostrado un mayor riesgo de demencia asociada al uso prolongado de benzodiazepinas, pero no está claro si esta relación es causal. Las benzodiazepinas no deben ser utilizadas con medicamentos opioides debido al riesgo de interacción medicamentosa, y su uso debería ser menor en los ancianos, en quienes hay mayor riesgo de caídas y es probable que los riesgo superen a los beneficios.

Psicoterapia

Ensayos aleatorizados y controlados han evaluado las técnicas psicoterapéuticas para el TAG, incluyendo la terapia cognitivo-conductual, las terapias psicodinámicas (que abordan conflictos subyacentes considerados el origen de la ansiedad), terapias basadas en la atención plena (incluyendo la terapia de aceptación y el compromiso, la cual se centraliza en el presente y en los valores fundamentales que trascienden los síntomas y la enfermedad) y, la terapia de relajación(que enseña métodos para inducir un estado de relajación).

Entre estas formas de terapia para el tratamiento del TAG, la evidencia favorece más a la terapia cognitivo-conductual por lo que puede ser considerada el tratamiento de primera línea. En el marco de la terapia cognitivo-conductual se postula que los pacientes con TAG sobrestiman el nivel de peligro en su medio ambiente, son intolerantes a la incertidumbre y subestiman su capacidad para sobreponerse.

La terapia cognitivo-conductual destinada al TAG comprende la reestructuración cognitiva, que ayuda a los pacientes a comprender que su preocupación es contraproducente; la terapia de exposición permite que los pacientes aprendan que sus preocupaciones y conductas son manejables y, el entrenamiento para la relajación. La terapia cognitivo-conductual incluye sesiones de terapia individual semanal, 12 a 16 sesiones de 60 minutos cada una;  terapia de grupo, 8 a 12 sesiones semanales; terapia de asistida por computadora con la asistencia mínima de un terapeuta en atención primaria y, la terapia impartida por l teléfono en las áreas rurales. Estos métodos han sido probados y han demostrado su eficacia, con un tamaño del efecto de moderado a grande, en comparación con el método de control (método del uso de una lista de espera).

Si bien se espera que la terapia cognitivo- conductual, que enseña habilidades para el manejo de la ansiedad, tenga efectos más duraderos que los medicamentos (los que dejan de funcionar cuando el paciente deja de tomarlos), faltan datos de ensayos de comparación directa de la terapia cognitivo-conductual con la farmacoterapia y la inclusión del seguimiento a largo plazo. Debería evaluarse la preferencia del paciente en cuanto al método para brindar terapia cognitivo-conductual. Para algunos pacientes, la terapia cognitivo-conductual que se brinda totalmente vía Internet puede ser un punto de partida, en particular para aquellos que no tienen un fácil acceso a un terapeuta.

Medicamentos y psicoterapia combinados

Falta la evidencia de ensayos aleatorizados sobre la estrategia más eficaces para los pacientes que no responden a la psicoterapia o a la medicación sola, o que solo lo hacen parcialmente, pero las guías recomiendan el uso de la terapia combinada. En los niños y adolescentes y en los adultos mayores hay cierta evidencia de que la terapia cognitivo-conductual combinada con farmacoterapia consigue mejores resultados, aunque la mayoría de los expertos aun se inclina por comenzar con la terapia cognitivo-conductual y agregar la farmacoterapia en forma secuencial si es necesario.

Áreas de incertidumbre

Aunque la terapia cognitivo-conductual y los IRS e ISRSN son eficaces para reducir los síntomas hasta en un 50% de los pacientes con TAG, no queda claro cuál es el mejor tratamiento para a los pacientes que no responden o que solo tienen una respuesta parcial al tratamiento. Por otra parte, aunque la mayoría de los expertos sugiere que los pacientes con TAG tratados farmacológicamente debe seguir recibiendo la medicación durante al menos 1 año, no se conoce cuál es la duración más apropiada para el tratamiento de mantenimiento.

No hay datos de ensayos aleatorizados para evaluar los efectos de las combinaciones terapéuticas actualmente utilizadas y tampoco para evaluar las terapias complementarias (como el yoga y los masajes). Tampoco hay datos de la extensión del uso, beneficio y seguridad de la marihuana medicinal para el TAG.

Guías

Varias organizaciones han publicado guías para el tratamiento de los trastornos de ansiedad, incluyendo al TAG, entre ellas la World Federation of Societies of Biological Psychiatry y el Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group. Las recomendaciones volcadas en este artículo, en general coinciden con estas guías.

Conclusiones y recomendaciones

La mujer descrita en el caso presentado tiene un TAG y se automedica con alcohol para reducir la tensión. Usando un enfoque de atención escalonada, el médico debe realizar una evaluación cuidadosa de sus síntomas (utilizando una escala estandarizada como GAD-7) y de las condiciones coexistentes, el nivel de discapacidad y el riesgo de suicidio. Se le deben hacer recomendaciones sobre modificaciones del estilo de vida, incluyendo el ejercicio, la higiene del sueño y la reducción del consumo de cafeína, y aconsejarle fuertemente que evite el consumo de alcohol para reducir los síntomas de la ansiedad. 

Las estrategias iniciales más convenientes avaladas por los resultados de ensayos aleatorizados serían la administración de un IRS o un ISRSN, la derivación del paciente para recibir terapia cognitivo-conductual, o ambos, dependiendo de la preferencia del paciente. Se deben evitar las benzodiazepinas dado que estos pacientes suelen recurrir al alcohol para reducir la ansiedad. Se debe supervisar el resultado del tratamiento. Si no hay mejoría (por ej., ≥50% del puntaje del GAD-7 comparado con el puntaje pretratamiento) después de 3 meses de tratamiento, se debe ofrecer un tratamiento diferente ─o adyuvante─ y si todavía no ha sido indicado, considerar seriamente la derivación a un especialista en salud mental.