"Pensamientos angustiantes recurrentes y conductas repetitivas o rituales mentales realizados para reducir la ansiedad"

Introducción

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un desorden psiquiátrico caracterizado por pensamientos angustiantes recurrentes y conductas repetitivas o rituales mentales realizados para reducir la ansiedad. Los síntomas se acompañan habitualmente de sentimientos de vergüenza y ocultamiento, y los profesionales de la salud no siempre los reconocen. Estos factores frecuentemente llevan a retrasos en el diagnóstico y los pacientes tardan en promedio 11 años en recibir tratamiento.

Epidemiología

La prevalencia del TOC es 2.3%, aunque dicha cifra puede subrepresentar a esta población si se considera que sólo los pacientes con síntomas moderados a graves buscan ayuda. La edad promedio de presentación es de 19.5 años y es raro que aparezcan nuevos casos luego de los 30. En un subgrupo de pacientes, en su mayoría varones, esta afección tiene una aparición precoz (antes de los 10 años). El riesgo de presentar TOC a lo largo de la vida es mayor en mujeres, quienes típicamente desarrollan este trastorno en la adolescencia.

Curso de la enfermedad

En el 60 % a 70% de los casos es un trastorno crónico y persistente si no se trata efectivamente. Una significativa mejoría e incluso la remisión de la enfermedad son posibles si se aplican los tratamientos basados en la evidencia. Los pacientes que desarrollan la enfermedad a edades tardías, que llevan menos tiempo con manifestación de síntomas, que tienen buena percepción y buena respuesta al tratamiento inicial tienen mayor posibilidad de remisión.

Patogénesis

En la patogénesis del TOC subyace una compleja interrelación entre influencias neruobiológicas, genéticas y medioambientales. Históricamente, la disfunción del sistema serotoninérgico se postuló como el principal factor patogénico, con una respuesta selectiva a la medicación serotoninérgica. Una investigación reciente ha demostrado el rol de glutamato, la dopamina y posiblemente otros neuroquímicos. Un modelo propuesto para el TOC sugiere que hay una vulnerabilidad genética y estresores medioambientales que pueden llevar a la modificación en la expresión de genes implicados en los sistemas neurotransmisores, lo que genera cambios en los circuitos cerebrales y su función.

Diagnóstico 

Las obsesiones son pensamientos o imágenes intrusivas recurrentes que causan mucha angustia. Los pensamientos son involuntarios e incompatibles con el sentido individual del ser (egodistónicos), y los individuos hacen un gran esfuerzo para resistirlos o suprimirlos. Pueden involucrar la contaminación, dudas repetitivas, pensamientos tabú de naturaleza sexual, religiosa o agresiva.

Las compulsiones son conductas repetitivas o rituales mentales realizados para contrarrestar la ansiedad causada por las obsesiones. Los individuos se sienten fuertemente impulsados a completar estas acciones y las conductas se vuelven automáticas a través del tiempo. Pueden incluir lavado de manos, chequeos, ordenar, rezar, contar y reasegurarse.

En el DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5 th edition), el TOC es reconocido como un trastorno diferente de la ansiedad y se agrupa con otros trastornos con características comunes, referidos como trastornos obsesivo-compulsivos y relacionados.

El TOC es un desorden complejo, heterogéneo, y algunas presentaciones no son reconocidas. Por ejemplo, los pensamientos tabú pueden ser atribuidos a otras causas o pueden aparecer como no asociados a compulsiones. Los pacientes son reacios a reportar síntomas de TOC por vergüenza, estigmatización y miedo a lo que la obsesión pudiera significar o a las consecuencias de revelarla.

Los médicos deberían considerar la posibilidad de TOC frente a pacientes con ansiedad o depresión. Los pacientes pueden ofrecer pistas al referir pensamientos intrusivos o comportamientos repetitivos. La evitación de lugares u objetos particulares, la excesiva preocupación por enfermedades o lesiones y el comportamiento repetitivo de reasegurarse son también comunes.

Es importante destacar que el trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva es una entidad diagnóstica separada, que no se caracteriza por pensamientos intrusivos ni conductas repetitivas; más bien es un patrón general de conductas que enfatizan la organización, el perfeccionismo y el sentido de control. Si se sospecha de que existe TOC, algunas preguntas simples a modo de pesquisa pueden ser útiles.

Se dispone de herramientas diagnósticas estandarizadas, pero la mayoría no son prácticas para su uso en atención primaria. Dos cuestionarios autoadministrados comúnmente utilizados en estos pacientes son el Obsessive-Compulsive Inventory–Revisedy el Florida Obsessive-Compulsive Inventory. Se recomienda la derivación a un psiquiatra si el diagnóstico es incierto.

Comorbilidades 

Los pacientes con TOC deben ser monitorizados en busca de otras comorbilidades psiquiátricas y por el riesgo de suicidio. A lo largo de su vida, el 90% de los pacientes con TOC reúnen criterios como para al menos otro diagnóstico psiquiátrico; los más comunes entre ellos son los trastornos de ansiedad (75.8%), como el pánico, la fobia social, las fobias específicas y el trastorno por estrés postraumático.

Otras comorbilidades comunes incluyen trastornos del humor (63.3%), particularmente trastorno depresivo mayor (40.7%); trastornos de control de impulsos (55.9%) y trastorno de uso de sustancias (38.6%). El riesgo de suicidio en personas con TOC es alto. La presencia concomitante de depresión, trastorno por estrés postraumático, abuso de sustancias o trastorno de control de impulsos aumentan el riego de conducta suicida.

Tratamiento 

Una vez diagnosticado el TOC, es importante proporcionarles al paciente y a sus familias información y apoyo. Deben ser instruidos sobre la cronicidad del TOC y sobre la importancia de la capacidad de autocontrol. Los tratamientos médicos basados en la evidencia y las terapias conductuales pueden reducir la gravedad y la frecuencia de las obsesiones y compulsiones; además pueden inducir remisión en algunos pacientes. Debido a que puede llevar semanas o meses lograr una respuesta a  estas terapias, los médicos deben informar a los pacientes acerca de la demora en la respuesta al tratamiento y alentarlos a mantener adherencia en las fases tempranas.

Es útil determinar la gravedad de los síntomas al inicio y registrar su mejoría durante el tratamiento usando escalas estandarizadas o el reporte de los propios pacientes sobre el tiempo consumido en obsesiones y compulsiones y el nivel de estrés que les causa. La Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale - Second Edition (Y-BOCS-II) es una herramienta confiable para medir la gravedad de los síntomas del TOC.

Los pacientes deben ser evaluados a fin de determinar el riesgo de suicidio y la presencia de comorbilidades en todo el curso de su enfermedad. El tratamiento está indicado cuando los síntomas afectan el funcionamiento del paciente o causan distrés significativo. Los objetivos del tratamiento son lograr que el paciente emplee menos de una hora al día en comportamientos obsesivo-compulsivos y minimizar la interferencia con las tareas diarias. Se recomienda consultar al psiquiatra en caso de pacientes con TOC grave según la escala Y-BOCS-II.

Tratamientos psicológicos 

El tratamiento cognitivo-conductual, específicamente la exposición y prevención de respuestas, es el método psicoterápico más efectivo. Los pacientes son expuestos a estímulos que les provocan ansiedad y aprenden a no responder con conductas compulsivas. Idealmente, el tratamiento debe ser administrado por profesionales de la salud en forma individual o grupal, aunque los estudios han sugerido que la autoexposición directa y la prevención de la respuesta combinada con la entrevista motivacional podrían ser efectivas. No hay evidencia sobre el uso de psicoterapia psicodinámica o “talk therapy” para tratar el TOC.

Farmacoterapia 

El TOC tiene una alta respuesta selectiva a la medicación serotoninérgica. La clomipramina, un antidepresivo tricíclico con un fuerte efecto serotoninérgico, era antes el tratamiento farmacológico de primera línea para el TOC. Sin embargo, debido a la preocupación acerca de su seguridad y efectos adversos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son ahora los preferidos para el tratamiento inicial.

La fluoxetina, la fluvoxamina, la paroxetina y la sertralina han sido aprobados por la FDA para el tratamiento del TOC. El citalopram y escitalopram también son comúnmente usados, pero en 2011 la FDA comenzó a recomendar la limitación de la dosis de citalopram debido a la prolongación del QT. Hay evidencia insuficiente para demostrar superioridad de un ISRS sobre otro, y la elección debe ser individualizada teniendo en cuenta las posibles interacciones medicamentosas y la tolerabilidad.

Para alcanzar una respuesta óptima, los pacientes con TOC requieren dosis más altas de ISRS que para otras indicaciones. La dosis debe ser aumentada cada 4 a 6 semanas hasta alcanzar la dosis máxima. A veces se indican dosis más altas que las usuales, lo que demanda un monitoreo cuidadoso de los posibles efectos adversos, como el síndrome serotoninérgico. El tratamiento de prueba debe continuar durante 8 a 12 semanas, con al menos 4 a 6 semanas en la dosis máxima tolerable. Por lo general, a los pacientes les lleva por lo menos 4 a 6 semanas hasta notar alguna mejoría significativa en los síntomas, pero en algunos puede tomar 10 semanas o incluso más tiempo.

Si el tratamiento médico es exitoso debe ser continuado por al menos uno a dos años o indefinidamente. La prevención de las recaídas con tratamiento continuado con ISRS es un objetivo terapéutico razonable. Si el paciente decide discontinuar la farmacoterapia, se debe disminuir la dosis gradualmente a lo largo de los meses y restituir la dosis original si los síntomas empeoran. La respuesta al tratamiento psicológico puede durar más tiempo que la respuesta a la medicación.

Se recomiendan sesiones periódicas de "refuerzo" de exposición y respuesta. Se recomienda la prevención para reducir el riesgo de recaída cuando el tratamiento psicológico es discontinuado. Si los ISRS o la terapia psicológica no dan una respuesta satisfactoria, el tratamiento combinado es una opción. Si el paciente prefiere continuar solamente con el tratamiento médico se necesita un ensayo con otros ISRS. Si no hay respuesta con al menos dos ISRS, se debe derivar al psiquiatra.

La clomipramina es una opción en estos pacientes. Debido a que la clomipramina puede causar efectos adversos anticolinérgicos y rara vez arritmias o convulsiones, debe iniciarse con una dosis baja (25 mg por día), con un ajuste gradual para minimizar las reacciones adversas. La adición de un antipsicótico atípico es eficaz en algunos pacientes con respuesta inadecuada a los ISRS.

Hay pruebas contradictorias en cuanto a cuál es el agente antipsicótico atípico más eficaz, y la utilidad de estos medicamentos puede quedar contrarrestada por un mayor riesgo de efectos adversos. Hay otras opciones terapéuticas para los pacientes con TOC resistente al tratamiento, pero la evidencia es limitada. Algunos estudios apoyan la eficacia de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-norepinefrina o mirtazapina en el TOC.

Otros medicamentos bajo investigación incluyen agentes glutamatérgicos, estimulantes, pindolol, ondansetrón, acetilcisteína y anticonvulsivos. La estimulación cerebral profunda ha tenido resultados prometedores en el tratamiento del TOC grave resistente al tratamiento, pero ha sido estudiada en un pequeño número de pacientes. Este tratamiento se utiliza como último recurso y tiene una aprobación de la FDA restringida a ciertas situaciones puntuales.

"El inicio brusco de los síntomas obsesivo-compulsivos en los niños puede aumentar la preocupación por trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infección estreptocócica"

Poblaciones especiales 

Las mujeres que están embarazadas o en el período posparto tienen de 1.5 a 2 veces más probabilidades de experimentar TOC en comparación con la población femenina general. Las mujeres con TOC antes del embarazo pueden tener un empeoramiento del TOC y están en mayor riesgo de depresión posparto. El TOC posparto podría manifestarse como pensamientos intrusivos de hacerle daño al bebé; sin embargo, estas mujeres no tienen riesgo aumentado de lesionar a sus niños. Se recomienda tratamiento cognitivo-conductual como tratamiento de primera línea para el TOC durante el embarazo y el posparto. Se debe evaluar la relación riesgo-beneficio individual al considerar el tratamiento con ISRS durante el embarazo y la lactancia.
 Niños

La prevalencia de TOC en niños en Estados Unidos es de 1% a 2%, y 50% de estos niños tienen condiciones comórbidas psiquiátricas. La terapia cognitivo-conductual con exposición y prevención de la respuesta es el tratamiento inicial preferido para los casos leves a moderados. La participación de la familia es importante para el éxito del tratamiento. El tratamiento con ISRS, además de la terapia cognitivo-conductual, está indicado para pacientes con síntomas graves o condiciones comórbidas psiquiátricas. La terapia cognitivo-conductual con medicación o sin esta es superior a la medicación sola para el tratamiento del TOC en la infancia.

El inicio brusco de los síntomas obsesivo-compulsivos en los niños puede aumentar la preocupación por trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infección estreptocócica (PANDAS, por sus siglas en inglés). El término PANDAS está cayendo en desuso debido a la controversia con respecto al rol etiológico del estreptococo del grupo A.

Una nueva denominación para este diagnóstico es síntomas neuropsiquiátricos de la infancia (CANS, por sus siglas en inglés). Los factores etiológicos propuestos son infecciosos, tóxicos y metabólicos. En este momento no hay una guía estándar para el tratamiento del CANS, pero se recomienda una amplia evaluación en tanto que los antibióticos empíricos no están indicados.

♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica