Introducción

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es una enfermedad crónica que se caracteriza por la presencia de obsesiones y compulsiones. Las primeras corresponden a ideas intrusivas que generan gran malestar y ansiedad en el individuo y se clasifican según su contenido en miedo a la contaminación o el contagio de una enfermedad, dudas excesivas en las actividades diarias, pensamientos o imágenes relacionados con el sexo, la religión o la autoagresión, la necesidad de orden, el miedo a enfermar y coleccionismo. Las compulsiones son pensamientos o acciones del individuo realizadas con el fin de neutralizar esas ideas intrusivas; se clasifican en conductas de lavado o limpieza, chequeo, repetición, orden, coleccionismo, rituales mentales y necesidad de aprobación de las conductas propias por parte de otros. Si las obsesiones,  las compulsiones, o ambas, le generan al individuo malestar significativo, le consumen más de una hora por día o interfieren con su rutina social o el rendimiento laboral, se establece el diagnóstico de TOC. En general, estos pacientes tienen conciencia de lo que les ocurre, pero en algunos casos eso no sucede, lo que se asocia con riesgo de mal diagnóstico de psicosis.

Para establecer el diagnóstico de TOC se debe descartar la posibilidad de otras enfermedades, como trastorno de ansiedad generalizada, que se presenta sin conductas compulsivas y con preocupaciones relacionadas con la vida cotidiana; la fobia, en la que hay un objeto fobígeno específico; el trastorno de ansiedad, en el que las crisis aparecen de manera espontánea, o la depresión, que presenta cogniciones pesimistas egosintónicas. Además, debe realizarse el diagnóstico diferencial con la hipocondría, en la que se malinterpretan las sensaciones corporales y el sujeto tiene poca o nula conciencia de lo que le ocurre; el trastorno dismórfico corporal, que se asocia con la preocupación por defectos corporales reales o imaginarios; los tics, que no son precedidos por obsesiones, y los trastornos del control de impulsos (tricotilomanía, cleptomanía o juego patológico), cuyas conductas, a diferencia del TOC, le resultan gratificantes al individuo.

La Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale es la herramienta más utilizada para evaluar la gravedad de la sintomatología del TOC. Se trata de una escala semiestructurada que permite evaluar la presencia de obsesiones y compulsiones y clasificar su gravedad según el tiempo que estos síntomas le demandan al individuo, el malestar que generan, la interferencia en las actividades cotidianas, la resistencia del individuo y el control que éste logra. Se considera que un puntaje > 16 indica TOC clínicamente grave y que una reducción de > 35% indica buena respuesta terapéutica.

Según la Organización Mundial de la Salud, la prevalencia de TOC a lo largo de la vida es de 2% a 3%, y corresponde a la cuarta enfermedad psiquiátrica más frecuente. Este trastorno se asocia con discapacidad significativa, disminución de la calidad de vida y, frecuentemente, en comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, como depresión, trastorno de ansiedad, tics, hipocondría, trastorno dismórfico corporal o trastornos de la conducta alimentaria.

Opciones de primera línea en el tratamiento del TOC
Los fármacos de elección para el tratamiento del TOC son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), que mostraron eficacia del 40% a 60%. Hasta el momento, se han aprobado para esta enfermedad, la clomipramina, la fluvoxamina, la fluoxetina, la sertralina y la paroxetina; también parecen eficaces el citalopram, la mirtazapina y la venlafaxina.

De acuerdo con la información disponible, la dosis de antidepresivos para tratar el TOC es mayor a la utilizada para un episodio depresivo u otros trastornos de ansiedad. En general, la respuesta a estos fármacos comienza a las 8 a 12 semanas, por lo que se debe esperar mayor tiempo que en la depresión (máxima respuesta a las 4 a 6 semanas); dado que la respuesta óptima se produce entre las semanas 10 y 12, se recomienda esperar 10 semanas antes de aumentar la dosis. Una vez alcanzada la dosis máxima del fármaco, se recomienda su mantenimiento, al menos por 3 meses.

Varios estudios han demostrado la mayor eficacia de clomipramina frente a los ISRS; sin embargo, por su perfil de efectos adversos –que incluyen sedación, efectos anticolinérgicos y reducción del umbral convulsivo–, se considera que la primera opción terapéutica son los ISRS. Dada la ausencia de ventajas notorias de uno sobre otro, la elección específica del fármaco más conveniente dependerá del perfil de efectos adversos y las comorbilidades que presente el paciente. Entre las características particulares de los posibles fármacos a elegir, se debe destacar el riesgo de agitación e insomnio con fluoxetina, los efectos anticolinérgicos con paroxetina, las molestias gastrointestinales con sertralina, la inhibición del CYP2D6 que genera la paroxetina y la fluoxetina y la del CYP1A2 por fluvoxamina, lo que aumenta las concentraciones de otros fármacos; por último, debido a la menor interacción entre fármacos de la sertralina, el citalopram y el escitalopram, parecen fármacos de elección en pacientes que reciben otras drogas debido a comorbilidades clínicas o psiquiátricas.

Cuando no hay respuesta al primer ISRS, la recomendación es cambiarlo por otro fármaco de la misma familia; si esta estrategia fracasa 2 o 3 veces, se recomienda comenzar tratamiento con clomipramina. Si tampoco se observa respuesta con esta última, venlafaxina podría ser una opción. Se debe tener en cuenta que para cambiar de un fármaco a otro se recomienda esperar un período de 2 a 4 semanas antes de comenzar con la droga nueva con el fin de minimizar la posibilidad de efectos adversos y de síndrome serotonérgico.
 
Si no se observa respuesta con el tratamiento farmacológico, la opción es comenzar con terapia cognitivo conductual (TCC), aunque se debe aclarar que este tipo de psicoterapia es la elección de primera línea en el TOC leve a moderado, ya sea acompañado por un fármaco o sin él. Según la información disponible, los autores consideran que la combinación de ambos tipos de tratamiento resulta más eficaz que cada uno de ellos por separado.

Se han determinado ciertos factores que podrían predecir mala respuesta al tratamiento: la edad temprana de inicio, un curso continuo y más prolongado, la poca capacidad del individuo de comprender lo que le ocurre, las obsesiones sexuales, las compulsiones de lavado, la presencia de signos neurológicos blandos, comorbilidad con tics o depresión y la asociación con un trastorno de personalidad esquizoide, límite, evitativo u obsesivo compulsivo. A su vez, se ha observado que los pacientes con obsesiones relacionadas con el coleccionismo, la simetría y el orden presentan peor respuesta a los ISRS, y que podrían mostrar mejores resultados si se agregan bloqueantes dopaminérgicos o antipsicóticos al tratamiento. Por su parte, los pacientes con tics o esquizotipia parecen beneficiarse con al agregado de bloqueantes dopaminérgicos; por otro lado, en un subtipo particular de TOC incluido en los trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes asociados con estreptococos en la población pediátrica, se recomienda el agregado de antibióticos e inmunomoduladores. Por último, los pacientes con depresión o ansiedad en comorbilidad deberían recibir también TCC; además, los últimos posiblemente se beneficiarían con el agregado de benzodiazepinas.

En el caso de observarse respuesta parcial, no se recomienda cambiar de antidepresivo sino agregar otro fármaco. En estos casos, los estudios han mostrado buenos resultados con el agregado de antipsicóticos; por ejemplo, haloperidol para el TOC en comorbilidad con tics o trastorno esquizotípico o con antipsicóticos atípicos, mayormente risperidona, aun en pacientes sin comorbilidades. Finalmente, el agregado de benzodiazepinas estaría justificado en pacientes con alto nivel de agitación, ansiedad, insomnio o trastorno de ansiedad en comorbilidad.

No hay mucha información sobre opciones terapéuticas eficaces frente al TOC refractario. Las opciones farmacológicas abarcan la clomipramina por vía intravenosa y un ISRS en altas dosis, la combinación de un ISRS con clomipramina o el agregado de riluzol. Las opciones no farmacológicas posibles incluyen la TCC, la terapia electroconvulsiva, la estimulación magnética transcraneal y la estimulación cerebral profunda. Dado que recientemente se ha investigado sobre la implicancia del sistema opioide en la fisiopatología del TOC, los agonistas opioides como tramadol y morfina parecen útiles para tratar esta enfermedad. Por otro lado, se ha observado que los fármacos que inhiben la transmisión glutamatérgica, como riluzol, memantina o N-acetilcisteína, también podrían ejercer resultados beneficiosos. De todas formas, no son muchas las drogas que han mostrado eficacia, por lo que si sólo se ha probado con un tratamiento farmacológico, se recomienda la combinación con TCC.

En los individuos que mostraron respuesta, se recomienda mantener el tratamiento durante al menos 1 a 2 años, ya que su interrupción se asocia con la reaparición de los síntomas; incluso en pacientes con antecedentes de múltiples recaídas, se recomienda mantener el tratamiento de por vida. En general, cuando se recomienza un tratamiento debido a las recaídas, se debe tener en cuenta que la respuesta es menor, pero si la decisión es interrumpir la administración del fármaco, ésta debe realizarse gradualmente para evitar la aparición de sintomatología adversa, como desequilibrio, síntomas gastrointestinales, síndrome gripal, alteraciones del sueño, síntomas extrapiramidales, ansiedad, irritabilidad, confusión o agresión. Con respecto a la dosis de mantenimiento, se debe intentar sostener aquella con la que el paciente mostró buena respuesta, aunque si éste desea interrumpir el tratamiento debido a efectos adversos, al menos debería intentar mantenerlo con dosis bajas tolerables.

Conclusiones

El TOC es un trastorno crónico e incapacitante cuyo tratamiento farmacológico de elección son los ISRS. La elección específica del fármaco depende del perfil de efectos adversos; cuando los pacientes presentan respuesta, se debe mantener la misma dosis al menos 1 a 2 años o toda la vida si se trata de un individuo con antecedentes de múltiples recaídas. Si no se observa respuesta luego de intentar con más de un ISRS, se recomienda utilizar clomipramina o, posteriormente, venlafaxina; si no hay respuesta o ésta es parcial, se sugiere el agregado de antipsicóticos atípicos y se debe considerar la TCC. De todas formas, si es posible, la TCC siempre debe ofrecerse como opción para acompañar el tratamiento farmacológico.