Introducción

La prevalencia estimada del trastorno obsesivo compulsivo (TOC), una enfermedad crónica asociada con compromiso funcional importante, es del 1% al 3%. Entre la tercera parte y la mitad de los enfermos inician el TOC en la niñez. En la actualidad, el diagnóstico del TOC se efectúa de manera más temprana y los tratamientos disponibles son más eficaces, con lo cual la evolución de la enfermedad es, en general, más favorable.

Sin embargo, no todos los niños con TOC responden satisfactoriamente al tratamiento. En el estudio POTS, los niños y adolescentes con TOC fueron asignados a cuatro grupos de terapia: terapia cognitivo conductual (TCC), sertralina (SRT), ambos o placebo. A las 12 semanas de tratamiento agudo, los índices de remisión clínica (menos de 11 puntos en la Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale [CY-BOCS]) fueron del 21%, 39% y 54% en los primeros tres grupos, respectivamente. Aunque los hallazgos fueron alentadores, también reflejan que alrededor de la mitad de los niños y adolescentes con TOC permanecen sintomáticos, a pesar del tratamiento. Asimismo, diversos estudios mostraron que aproximadamente el 40% de estos enfermos reúne los criterios diagnósticos de TOC 1 a 15 años después de completada la terapia aguda, y que alrededor del 20% persiste con síntomas residuales, clínicamente relevantes.

Según las guías vigentes, la TCC se considera la terapia de primera línea para los enfermos con TOC; cuando este abordaje no es suficiente se sugiere la terapia de aumento, con el agregado de psicofármacos, especialmente inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS); sin embargo, los criterios aplicados para decidir los pasos terapéuticos se basan en el consenso de expertos, y no en evidencia empírica. Tampoco se conoce el número de sesiones de TCC que deben indicarse antes de considerar el éxito o el fracaso terapéutico.

Según las guías vigentes, la TCC se considera la terapia de primera línea para los enfermos con TOC; cuando este abordaje no es suficiente se sugiere la terapia de aumento, con el agregado de psicofármacos, especialmente inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

El objetivo del Nordic Long-Term OCD Treatment Study (NordLOTS) fue evaluar la eficacia relativa de la continuidad de la TCC, respecto del tratamiento con SRT, en 269 niños y adolescentes con TOC que no respondieron al primer curso de 14 sesiones de TCC (paso 1). Los enfermos con estas características fueron asignados aleatoriamente, en la fase 2 del ensayo, a continuar con la TCC o a iniciar el tratamiento con sertralina durante otras 16 semanas. Todas las terapias se indicaron en 2 clínicas especializadas y 17 centros comunitarios ubicados en 5 áreas geográficas principales de Dinamarca, Noruega y Suecia. La respuesta clínica, al final de la fase 1, se definió en presencia de un puntaje total en la CY-BOCS de 15 puntos o menos. Según este criterio, el 27.4% de los participantes (n: 66) no respondieron a la TCC y fueron aptos para ingresar en la segunda etapa de la investigación, cuyos resultados se comunican en el presente trabajo. Los autores específicamente analizaron la hipótesis de que la terapia con SRT superaría en eficacia a la TCC sostenida.
 
Pacientes y métodos

El Center for Child and Adolescent Mental Health (RBUP), de Oslo, fue el centro coordinador del estudio. En la asignación al tratamiento de la fase 2 se tuvieron en cuenta el sexo y la presencia de tics, variables que pueden modular la evolución durante el tratamiento.

Todos los participantes de la segunda etapa del NordLOTS no habían respondido de manera satisfactoria a la TCC durante 14 semanas en la etapa 1 del estudio, es decir, que presentaron al final de esa etapa 16 puntos o más en la CY-BOCS. Fueron evaluados pacientes de 7 a 17 años; se permitió la participación de enfermos con otros trastornos psiquiátricos, siempre y cuando estos no fuesen prioritarios en términos terapéuticos.

La respuesta al tratamiento se determinó con la CY-BOCS y con el Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children Present and Lifetime Version (K-SADS-PL). La CY-BOCS permite determinar los puntajes de la conducta obsesiva y compulsiva de manera separada y combinada. Las valoraciones se realizaron al inicio y en las semanas 7 y 13 de la primera etapa, y en las semanas 22 y 30 de la segunda etapa. Los criterios principales de valoración fueron el puntaje de 15 o menos en la CY-BOCS y los índices de respuesta (CY-BOCS < 16). La reducción del 30% o más en la puntuación de esa escala desde el final de la primera etapa (semana 13) hasta el final de la segunda etapa (semana 30) fue un criterio secundario de valoración. La remisión clínica se estableció en los pacientes con 10 puntos o menos en la CY-BOCS en la semana 30.

La Child Obsessive-Compulsive Impact Scale (COIS-R), un cuestionario de 33 secciones que se valoran con escalas de Likert de 4 puntos, permitió conocer las consecuencias de los síntomas del TOC sobre el funcionamiento psicológico de los niños y adolescentes en el hogar y en los ámbitos sociales y académicos. Se utilizaron versiones para los padres y para los enfermos.

El tratamiento con SRT (el único ISRS disponible en los países que participaron en el estudio) se indicó en dosis iniciales de 25 mg por día, con aumentos graduales hasta los 100 mg diarios en la cuarta semana. En los niños de menos de 10 años, el tratamiento comenzó con dosis más bajas. Se pudo incrementar la dosis hasta 200 mg por día como máximo, en la octava semana, en los enfermos sin respuesta satisfactoria. Los pacientes asignados a continuar con TCC recibieron 10 sesiones adicionales en el transcurso de las 16 semanas de la segunda fase de terapia. Los psicólogos identificaron los posibles factores involucrados en la falta de respuesta a la TCC en la primera fase del estudio.

Los análisis estadísticos se efectuaron en la población con intención de tratar (PIT), es decir, en los pacientes que ingresaron en la segunda etapa de la investigación. Se aplicaron modelos de regresión a tramos (piecewise regression) y pruebas de chi al cuadrado.
 
Resultados

Un total de 50 enfermos de 14 años en promedio (48% de sexo masculino), asignados a continuar la TCC o al tratamiento con SRT, integraron la muestra para el presente estudio. Los índices de adhesión (buena o muy buena) fueron altos en los dos grupos. El 75% (21 de 28) de los pacientes completaron la TCC y el 69.2% (15 de 22) de los pacientes completaron la fase de terapia con sertralina.

La reducción promedio del puntaje de la CY-BOCS desde el inicio hasta la semana 13 fue de 16.4 puntos; 16 pacientes (32%) tuvieron aumento de los puntajes o disminuciones inferiores al 10%. El 42% de los enfermos (n: 21) presentaron reducciones de menos del 30% respecto de los valores basales en la semana 13, en tanto que el 26% (n: 13) presentaron disminuciones del 30% al 47%, sin diferencias significativas entre los grupos.
En la semana 30, la diferencia entre los grupos en el puntaje total de la CY-BOCS no fue estadísticamente significativa (t [119] = -0.94; p = 0.351). Al considerar el puntaje total de la CY-BOCS como variable binaria (< 16 puntos), el 48% (n: 24) de los pacientes de ambos grupos respondieron de manera satisfactoria al tratamiento. En el grupo de TCC y de SRT, el 50% (n: 14) y el 45.4% (n: 10), respectivamente, respondieron en la semana 30, sin diferencias significativas entre los grupos (p = 0.727).

Tampoco se registraron diferencias importantes entre los grupos en los puntajes de la COIS-R completado por los padres en la semana 30 (p = 0.660). Sin embargo, la COIS-R respondida por los enfermos reveló puntajes considerablemente más bajos en el grupo de SRT respecto del grupo de TCC (t[89] = -2.08; p = 0.040). El 40% de todos los enfermos presentaron una reducción del 30% o mayor del puntaje de la CY-BOCS desde la semana 13 hasta la semana 30 (período 2 de terapia). El 35.7% (n: 10) y el 45.4% (n: 10) de los enfermos de los grupos de TCC y SRT, respectivamente, presentaron una disminución del 30% o más del puntaje de esa escala entre las semanas 13 y 30 (p = 0.476). El 30% de todos los enfermos (n: 15) tuvieron un puntaje de 10 o inferior en la CY-BOCS en la semana 30, es decir, luego del tratamiento. En el grupo de TCC, el 32.1% (n: 9) presentaron un puntaje de la CY-BOCS inferior a 11 en la semana 30, en tanto que el 27.2% (n: 6) de los pacientes asignados al tratamiento con SRT presentaron un puntaje de 10 o más bajo; la diferencia entre los grupos no fue significativa (p = 0.676).

El tamaño del efecto para la CY-BOCS fue de 1.19 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.54 a 1.83) en el grupo de SRT y de 1.04 (IC 95%: 0.47 a 1.61) para el grupo de TCC. El tamaño del efecto, al considerar la COIS-R de los padres, fue de 0.45 (IC 95%: -0.16 a 1.06) para el grupo de SRT y de 0.39 (IC 95%: -0.14 a 0.92) para la TCC. El tamaño del efecto para la COIS-R de los niños fue de 0.85 (IC 95%: 0.22 a 1.47) en el grupo de SRT y de 0.24 (IC 95%: -0.29 a 0.77) en el grupo de TCC.
Doce de quince enfermos (80%) tratados con SRT presentaron al menos un efecto adverso leve; las manifestaciones secundarias más comunes fueron los síntomas gastrointestinales. Dos pacientes refirieron mayor ideación suicida y un enfermo presentó ideación suicida por primera vez en el curso del tratamiento. Sin embargo, estos eventos se atribuyeron a situaciones adversas de vida, motivo por el cual la terapia no se interrumpió. Ningún paciente presentó efectos adversos graves.
 
Discusión

El objetivo del presente estudio fue comparar la terapia con sertralina con la TCC sostenida en niños y adolescentes que no respondieron a la TCC inicial con 14 sesiones semanales individuales (CY-BOCS igual o superior a 16). En los pacientes pediátricos con TOC, la falta de respuesta al tratamiento es sumamente infrecuente.

Globalmente, no se registraron diferencias significativas en las variables primarias de valoración entre el tratamiento con SRT y la continuidad de la TCC. Sin embargo, los efectos estimados en los grupos, sobre el puntaje total de la CY-BOCS, fueron amplios, con índices de respuesta en ambos grupos del 48%. El índice de respuesta en la fase 1 fue del 72.6%, en tanto que el índice de respuesta en las dos fases fue del 81.4%, un hallazgo que indica que es posible mejorar la respuesta con la continuidad del tratamiento. Asimismo, los resultados mostraron que los índices de respuesta en los niños que recibieron inicialmente TCC siguen en aumento, de manera independiente del tratamiento (TCC o SRT).

Si bien no se observaron diferencias sustanciales entre los grupos en el criterio principal de valoración, los niños tratados con sertralina refirieron menos compromiso funcional luego del tratamiento en comparación con los pacientes asignados a la continuidad de la TCC, a juzgar por los resultados de la COIS-R.
Los estudios previos en adultos con TOC mostraron resultados heterogéneos; además, los hallazgos son difíciles de comparar con los del presente trabajo debido a las diferentes modalidades de psicoterapia aplicadas.

La TCC consistió en sesiones de 90 minutos (60 minutos iniciales de TCC de exposición y prevención de la respuesta y 30 minutos finales con participación de las familias); la TCC de la fase 2 tuvo las mismas características que las de la TCC de la primera fase en términos de la frecuencia, la intensidad y el formato. Los resultados indican que los pacientes que no responden a las primeras sesiones pueden hacerlo si la terapia continúa y si se identifican los factores que interfirieron con el éxito del primer tratamiento.

Conclusión

El presente estudio no reveló diferencias significativas entre la continuidad de la TCC y el tratamiento con SRT en un grupo de pacientes con TOC sin respuesta favorable durante la primera etapa de la investigación, en la que fueron tratados únicamente con TCC. Los resultados en conjunto sugieren que los pacientes que no se benefician con la TCC pueden mejorar cuando esta modalidad terapéutica se mantiene (con los cambios necesarios en los factores que influyeron en la falta inicial de respuesta) o cuando se reemplaza por el tratamiento con ISRS.

 ♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica