"Dada la amplia gama de opciones terapéuticas para el carcinoma basocelular, los tratamientos pueden ser personalizados para lograr los objetivos del paciente dentro de su expectativa de vida esperada"

Introducción

En los EEUU, el carcinoma basocelular representa el 25% de todas los tumores malignos diagnosticados y es el cáncer más común en las personas de raza blanca.^1-5 Aunque allí no se recomienda la pesquisa del cáncer de piel ⁶, como estos tumores malignos a menudo se producen en las zonas expuestas al sol, con frecuencia son detectados por los pacientes, sus familias, sus amigos o los médicos que los examinan.

La mediana de edad de la población mundial está en ascenso.^7,8 Dado el reciente aumento del diagnóstico del carcinoma basocelular sin un cambio en la tasa de muerte, algunos autores sugieren que hay un sobrediagnóstico del carcinoma basocelular en los ancianos y propusieron diferenciar en los ancianos el tratamiento de los carcinomas basocelulares sintomáticos de los que son detectados por pesquisa.⁹

A medida que la población envejece y la incidencia de carcinoma basocelular continúa en aumento, nos deberemos enfrentar con más frecuencia con preguntas difíciles de los pacientes y con decisiones terapéuticas también difíciles: ¿Cuál es el tratamiento apropiado para el carcinoma basocelular en los ancianos? ¿Se debe tratar de la misma manera el carcinoma basocelular de un paciente con expectativa de vida limitada que el de un paciente más joven? ¿Es seguro someter a los nonagenarios a la extirpación quirúrgica o a la cirugía micrográfica de Mohs? Estas y otras preguntas son cada vez más frecuentes en la literatura dermatológica y de medicina interna y quienes no son dermatólogos deben poder considerar las opciones con los pacientes.

En un estudio sobre las características del tratamiento para el cáncer de piel no melanoma entre pacientes con expectativa de vida limitada, definida como edad de 85 años o más o índice de comorbilidad de Charlson de 3 o mayor, el 70,1% fue sometido a cirugía .De éstos, el 33,9% fue sometido a la cirugía de Mohs y el 36,2% la extirpación quirúrgica simple, el 25,2% fueron tratados con destrucción (una amplia clase que incluyó crioterapia, electrodesecación y legrado, láser e irradiación) y el 3,3% no recibió ningún tratamiento.

No se observó diferencia significativa en las tasas de los diversos tipos de tratamiento, incluida la cirugía, según la expectativa de vida del paciente. Este estudio también informó sobre complicaciones en aproximadamente el 20% de los pacientes con expectativa de vida limitada, en relación con el 15% en los otros pacientes.¹⁰

OPCIONES TERAPÉUTICAS

Se pueden considerar diferentes opciones terapéuticas según las características del tumor. Los carcinomas basocelulares de “alto riesgo” son aquéllos de larga duración, con diámetro mayor de 2 cm, ubicados en la zona mediofacial o en la oreja, con subtipo histológico agresivo (infiltrativo, esclerosante, morfeiforme o micronodular), con recidiva a pesar del tratamiento previo, que fueron descuidados o se producen en pacientes con antecedentes de exposición a la radiación.^11,12

A la inversa, los carcinomas basocelulares de bajo riesgo son los situados sobre el tronco o los miembros, menores de 1 cm y se producen en pacientes sin antecedentes de exposición a la radiación y que no son receptores de trasplante de órganos. La incidencia de carcinoma basocelular metastásico es baja, entre el 0,0028% y el 0,5%,¹³ y más del 80% se originan a partir de carcinomas basoceluares primarios de cabeza y cuello.¹⁴ Los subtipos histológicos más agresivos ya mencionados tienen más riesgo de extensión subclínica del tumor y de metástasis. ¹⁵ Por lo tanto, la cirugía de Mohs, con su análisis completo del borde, es la preferida en estos subtipos agresivos.¹⁶

EXTIRPACIÓN QUIRÚRGICA

Las opciones de tratamiento quirúrgico para los carcinomas basocelulares son la extirpación quirúrgica tradicional y la cirugía micrográfica de Mohs. Esta última se considera como el tratamiento de referencia para una variedad de tumores malignos no melanomas, en gran parte debido a su análisis completo del borde que puede poner de manifiesto la diseminación subclínica del tumor.¹⁷

Los criterios de empleo apropiado de la cirugía de Mohs, que fueron creados en 2012 por la American Academy of Dermatology en colaboración con el American College of Mohs Surgery, la American Society for Dermatologic Surgery Association y la American Society for Mohs Surgery, no tratan específicamente sobre la edad en sus recomendaciones acerca de la cirugía más apropiada para tipos y ubicaciones anatómicas específicas del tumor.¹⁸

Estos criterios establecieron que la cirugía de Mohs era apropiada para la mayoría de los carcinomas basocelulares, aunque se la consideró inapropiada para ciertas formas y subtipos de pacientes (por ejemplo, para los subtipos de bajo riesgo, entre ellos el carcinoma basocelular superficial recidivante y el carcinoma basocelular nodular primario cuando se encuentra en el tronco y las extremidades, excluyendo la superficie pretibial, las manos, los pies, las unidades ungueales y los tobillos).

La cirugía de Mohs demora hasta 3 veces más que la extirpación tradicional. La media de duración es de 3 horas y de 1 hora, respectivamente¹⁹ Se sugirió que esta mayor duración del procedimiento puede ser más problemática para los pacientes frágiles,¹⁰ si bien se demostró que la cirugía de Mohs es un procedimiento seguro para los ancianos.

Un estudio retrospectivo de 115 nonagenarios (edad promedio 92,4 años) sometidos a cirugía de Mohs para cáncer de piel (incluidos el cáncer de piel no melanoma y el melanoma) informó sólo 1 complicación posquirúrgica y llegó a la conclusión de que la cirugía de Mohs es segura y eficaz para esta población.²⁰ Otro estudio diferente en nonagenarios sometidos a cirugía de Mohs para cáncer de piel no melanoma informó una mediana de supervivencia de 36,9 meses, sin complicaciones.²¹

Este estudio también halló que el tipo, el tamaño, la ubicación y el número de estadíos no afectaron la supervivencia. No hubo diferencia en la supervivencia entre los pacientes sometidos a 1 - 2 estadíos y aquéllos que tuvieron ≥3. El único factor de riesgo significativo identificado fue el sexo, ya que las mujeres tuvieron una ventaja de supervivencia sobre los hombres (P <0,02), que concuerda con la expectativa de vida promedio y con estudios anteriores. ²²

Se estudió también la importancia de las enfermedades concomitantes para la supervivencia posterior a la cirugía micrográfica de Mohs. Un estudio retrospectivo de 99 nonagenarios sometidos a cirugía micrográfica de Mohs por cáncer de piel no melanoma halló que los pacientes sin enfermedades concomitantes (cuantificadas por el índice de Charlson) tuvieron una supervivencia significativamente mayor de aquellos con múltiples comorbilidades (≥3).

El mismo estudio también halló que el tiempo de supervivencia de las mujeres fue mayor que el de los hombres en el seguimiento a 1 y 5 años.²² Estos datos sugieren que es importante considerar las enfermedades concomitantes cuando se evalúa la expectativa de vida y el enfoque terapéutico en los carcinomas basocelulares.

ELECTRODESECACIÓN Y LEGRADO

Los dermatólogos emplean con frecuencia la electrodesecación con legrado para tratar el carcinoma basocelular, con tasa de curación de hasta el 97% - 98,8%. ^23,24 Este tratamiento no se considera apropiado para las lesiones que se extienden hasta la dermis profunda. Se anestesia la piel de la lesión y de alrededor de la misma, y se efectúan el legrado y la electrodesecación en 2 a 3 ciclos. Las tasas más altas de cura han sido con un borde periférico de 2- 8-mm del legrado inicial. Un estudio informó sobre la relación inversa entre curación y tamaño de la lesión: la tasa de curación para lesiones menores de 1,0 cm fue del 98,8% vs el 84% para lesiones mayores de 2,0 cm.²³

CRIOCIRUGÍA

La criocirugía se emplea con frecuencia para tratar queratosis actínicas, pero también se la empleó para tratar el cáncer de piel no melanoma en pacientes que desean evitar la cirugía. Por lo menos 3 ciclos de congelación- descongelación nitrógeno líquido (-196 ⁰ C, duración del congelamiento de 40-60 segundos) con temperatura de los tejidos de -50.⁰ C son necesarios para destruir el carcinoma basocelular. También se debe destruir un borde de piel de aspecto normal para erradicar por completo la extensión subclínica. ²⁵ Las tasas de recidiva del  carcinoma basocelular tras la criociruigía son del 4% - 17%.²⁶ Las complicaciones de la criocirugía son las cicatrices hipertróficas y los cambios pigmentarios posinflamatorios. Preocupa la falta de confirmación histológica de la eliminación del tumor y que el carcinoma se pueda extender ocultado por los tejidos cicatrizales fibrosos.²⁷

IMIQUIMOD

El imiquimod es un modulador de la respuesta inmune, agonista del receptor 7 tipo toll, que promueve la inmunidad tipo linfocitos T -helper 1 y está autorizado por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de los carcinomas basocelulares superficiales de tronco, cuello o extremidades (salvo la piel de la zona anogenital y de manos y pies) con un diámetro máximo de 2 cm. La crema se aplica 5 días/semana durante 6 semanas al acostarse, se la deja durante la noche y se la enjuaga a la mañana siguiente para eliminarla. Las ventajas sobre la cirugía son la autoadministración por el paciente y los excelentes resultados  cosméticos.²⁸ Se pueden producir reacciones locales de la piel como efectos secundarios.

TRATAMIENTO FOTODINÁMICO

El tratamiento fotodinámico es la aplicación tópica de un fotosensibilizador y la iluminación posterior de la lesión con una longitud de onda específica de luz visible. Las tasas de curación a largo plazo con el tratamiento fotodinámico para el carcinoma basocelular superficial son del 75%. ²⁹ Otros estudios mostraron mayores tasas de recidiva (30,7%) con el tratamiento fotodinámico que con la cirugía (2,3%) en el seguimiento a 5 años.³⁰ Una revisión Cochrane observó que el resultado cosmético con tratamiento fotodinámico fue mejor que con cirugía.³¹

5-FLUOROURACILO

El 5-fluorouracilo, un análogo de la pirimidina en crema, es un antimetabolito. Un estudio publicó un 90% de eliminación histológica de los carcinomas basocelulares superficiales tras 3 semanas de tratamiento con 5-fluorouracilo, aunque no se informó sobre el seguimiento.³²

RADIOTERAPIA

Aunque hay pocos trastornos de salud que contraindiquen la cirugía ambulatoria con anestesia local, ³⁴ si ésta está contraindicada, la radioterapia es una de las principales opciones terapéuticas. Los pacientes mayores de 60 años se consideran los candidatos preferidos debido a que los posibles efectos colaterales son a largo plazo. Se emplean la radioterapía externa, la radioterapia superficial y la braquiterapia para tratar el carcinoma basocelular.

La radioterapia tiene mayores tasas de recidiva que la cirugía: el 2% a 2 años y el 4,2% a 5 años según se informó en una revisión retrospectiva de 712 carcinomas basocelulares tratados con 5 sesiones de radioterapia superficial. ³⁵ Un estudio de 347 pacientes con carcinoma basocelular facial primario aleatorizados a cirugía o braquiterapia intersticial reveló tasas de recidiva a 4 años del 0,7% para la cirugía y del 7,5% en el grupo de braquiterapia.³⁶ A diferencia de la cirugía, las cicatrices de la radioterapia tienden a empeorar con el tiempo. Un ciclo de radioterapia significa 15 - 30 visitas y es caro, un 267% - 316% más que la cirugía de Mohs.³⁷

VISMODEGIB

El vismodegib es un inhibidor selectivo de la activación de la vía del hedgehog. Su actividad antitumoral contra el carcinoma basocelular se informó por primera vez en 2009. Desde entonces, el vismodegib fue autorizado por la FDA para tratar el carcinoma basocelular metastásico y el carcinoma basocelular localmente avanzado que recidivó tras la cirugía o para pacientes que no son candidatos para la cirugía o la radioterapia. Los efectos colaterales pueden ser considerables, entre ellos adelgazamiento, calambres musculares y pérdida del sentido del gusto. Son causa de que muchos pacientes abandonen el tratamiento. Un estudio de pacientes con síndrome del nevo basocelular informó que más de la mitad de ellos abandonaron el tratamiento con vismodegib debido a sus efectos colaterales.³⁸ Su alto costo es otro problema, ya que la duración del tratamiento suele ser de 10 meses.

TRATAMIENTO COMBINADO

Es posible emplear más de una modalidad terapéutica para tratar el carcinoma basocelular. Tanto el imiquimod tópico al 5% como la crema de 5-fluorouracilo se emplearon como tratamiento del carcinoma basocelular previo a la cirugía de Mohs, disminuyendo así el tamaño de la herida.²⁵ El legrado tras 6 semanas de crema de imiquimod al 5% tuvo resultados cosméticos excelentes.²⁷

OBSERVACIÓN

La observación se propuso como opción terapéutica para los ancianos, aunque no hay un estándar aceptado en cuanto a cuánto tiempo se debe controlar a los pacientes. Recientemente, algunos autores propusieron vigilancia activa de los pacientes con expectativa de vida menor de 1 año, sugiriendo fotografiar y medir la lesión y controlar en 3 meses.³⁹

Las carcinomas basocelulares se consideran tumores de crecimiento lento, pero es imposible predecir con qué velocidad crecerá un carcinoma basocelular. Además, si frente a una lesión que por la clínica sugiere un carcinoma basocelular no se efectúa biopsia, sino que sólo se la observa, se podría pasar por alto una neoplasia más peligrosa, como el carcinoma de células de Merkel o el melanoma amelanótico.

COSTOS

En un estudio de los costos del tratamiento, la electrodesecación /legrado fue la modalidad más barata, mientras que la radioterapia fue la más cara. En el presente estudio, el tratamiento del carcinoma basocelular de la mejilla con imiquimod fue más barato que la cirugía de Mohs.³ La resección ambulatoria puede ser más cara que el imiquimod si la lesión es de gran tamaño. La radioterapia para el carcinoma basocelular de la mejilla fue el procedimiento más caro.⁴⁰

NUEVOS ALGORITMOS TERAPÉUTICOS

Los tratamientos mencionados dependen de una biopsia que identifique el carcinoma basocelular. Un nuevo estudio comparó este esquema terapéutico tradicional con un esquema de “detección y tratamiento” que eliminó la biopsia previa al inicio del tratamiento.

Los pacientes son sometidos en cambio a la resección por rasurado con confirmación histológica del diagnóstico y eliminación del borde (en las lesiones pequeñas del tronco y las extremidades) o derivación directa para la cirugía de Mohs para confirmación histológica del diagnóstico seguida por la resección de Mohs (para pacientes con lesiones en zonas donde está indicada la cirugía de Mohs según los criterios mencionados en los Criterios de uso apropiado). De esta manera, los pacientes pueden evitar varias visitas al consultorio y la espera de los resultados anatomopatológicos antes de iniciar el tratamiento. Los autores hallaron que su nuevo esquema producía un ahorro del 15% en los costos por cada lesión tratada, sin poner en riesgo la calidad de la atención.⁴¹

CONCLUSIONES

Los médicos no dermatólogos pueden ser los primeros en encontrar un paciente anciano con carcinoma basocelular. La conversación entre el médico, el paciente y los miembros de su familia puede incluir la evolución que cabe esperar del tumor según su ubicación anatómica y los datos patológicos de la biopsia, las opciones terapéuticas y los resultados que se esperan, el costo y el tiempo necesario para lograr el resultado final.⁴² Dada la amplia gama de opciones terapéuticas para el carcinoma basocelular, los tratamientos pueden ser personalizados para lograr los objetivos del paciente dentro de su expectativa de vida esperada.

*Traducción y resumen objetivo Dr. Ricardo Ferreira