El carcinoma de células basales (CBC) es la neoplasia maligna más común en personas de piel blanca en países industrialzados.  Comprende aproximadamente el 70-80% de todos los cánceres del Norte de América.  Es un cáncer no melanoma al igual que el carcinoma de células escamosas.

En Estados Unidos, se estiman 0.9-1.2 millones de nuevos casos de cáncer no melanoma que se diagnostican cada año, y de éstos el 80% son CBC.

El CBC puede dividirse en 3 grandes grupos: superficial, nodular e infiltrativo tipo morfea.  Rara vez metastatizan, pero pueden inducir destrucción tisular local significativa y desfigurante.  Los CBC nodulares representan el 60% de todos los basocelulares y el resto son superficiales.  Los CBC superficiales son cánceres de lento crecimiento, que generalmente se presentan en tronco en hombres y cabeza y piernas en mujeres.  Se ha sugerido que la exposición solar intermitente podría ser un factor etiológico en CBC superficiales comparado con la exposición solar crónica en CBC nodulares, aunque esto no ha sido establecido claramente.

Las modalidades corrientes de tratamiento en CBC incluyen técnicas quirúrgicas (exéresis quirúrgica, curetaje, electrodesecación, cirugía micrográfica de Mohs y criocirugía), intervenciones no quirúrgicas (terapia fotodinámica (TFD), radioterapia) y tratamientos farmacológicos (5-fluoruracilo tópico e imiquimod).

Los tratamientos a utilizar dependen del tipo, tamaño, profundidad y localización de la lesión.

La exéresis quirúrgica es generalmente considerada como el tratamiento de elección en CBC superficial.  No obstante, las desventajas incluyen cicatrices, sangrado y riesgo de infecciones.  Dicha técnica necesita realizarse por un médico experimentado en cirugía.
Recientemente, se ha incrementado el interés en el uso de TFD tópica para el tratamiento del cáncer de piel.

La TFD es una opción de tratamiento no invasivo que involucra 2 pasos importantes: absorción y acumulación de porfirinas fotodinámicamente activas en el tejido neoplásico; e iluminación con fuente de luz específica que conduce la liberación de especies reactivas de oxígeno en el tejido target.  La destrucción de las células target ocurre por apoptosis o necrosis.

En el tratamiento de carcinomas no melanomas, la TFD tópica tiene la ventaja de limitarse al sitio de aplicación e iluminación.  El fotosensibilizante se retiene preferentemente en el tejido tumoral.  La selectividad depende del agente fotosensibilizante usado.  Como no existen efectos tóxicos acumulativos, como ocurre en la terapia con radiaciones, éste tratamiento puede repetirse.
La TFD con metilaminolevulinato (MAL-TFD) ha sido aprobada en Europa, Australia, y Nueva Zelanda para el tratamiento de queratosis actínicas, CBC (nodulares y superficiales) y en algunos países, para enfermedad de Bowen.

Se han publicado numerosos estudios mostrando el beneficio de la TFD-MAL con respecto a eficacia, seguridad, resultados cosméticos y satisfacción del paciente.

Se ha realizado un estudio comparando la TFD-MAL y cirugía en pacientes con CBC nodular.  Este estudio mostró un excelente porcentaje de cura para TFD-MAL, similar a cirugía (92% y 98% de los pacientes con respuesta clínica completa a los tres meses luego del último tratamiento, respectivamente), y resultados cosméticos superiores para TFD-MAL.  No obstante, se observó una tendencia de mayor porcentaje de recurrencia a los 24 meses con TFD-MAL.

En otro estudio, se comparó TFD-MAL con la crioterapia en el tratamiento de CBC superficial, la TFD-MAL demostró ser tan efectiva como la crioterapia, con porcentajes de respuesta completa del 97% para TFD vs 95% para crioterapia 3 meses posteriores al último tratamiento.  Se mostró eficacia a largo plazo con los porcentajes de recurrencia del 22% para TFD-MAL vs 20% para crioterapia al final de 5 años de seguimiento.  En ese momento, mayor número de pacientes tuvieron excelentes resultados cosméticos con TFD-MAL (56%) que con crioterapia (14%)

No obstante, no hubo comparaciones entre TFD-MAL y el gold estandar, la cirugía, en el tratamiento de CBC superficiales.  El objetivo de éste estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, controlado, abierto fue comparar la eficacia, seguridad y resultados cosméticos de la TFD-MAL con la exéresis quirúrgica para el tratamiento de CBC superficiales en un periodo de 1 año.

Los pacientes incluídos eran mayores de 18 años, con diagnóstico clínico de CBC superficial primario, adecuado para exéresis quirúrgica, confirmado por histología y sin evidencia histológica de patrones de crecimiento agresivos.

Se excluían los pacientes con más de 5 lesiones; lesiones ubicadas en centro de cara; menores de 8 mm mayores de 20 mm; lesiones recurrentes; lesiones localizadas en lugares de la piel severamente dañados por el sol donde la cirugía no sería adecuada por las recurrencias frecuentes/ocurrencia de otros CBC en la misma zona; lesiones localizadas cerca o involucrando una cicatriz de carcinoma de células escamosas; lesiones pigmentadas, tipo morfea o infiltrativas  en el área tratada.  Pacientes con contraindicaciones para TFD-MAL, mujeres embarazadas o amamantando eran excluídas.  Se prohibía el uso concomitante de crioterapia, cirugía, 5-fluoruracilo, radioterapia, TFD con aminolevulinato, imiquimod, electrodesecación o curetaje.

Tratamientos

Se realizaba una biopsia para confirmación histológica de las lesiones en la visita de screening.

A las 4 semanas de la visita de screening, los pacientes se aleatorizaban para recibir TFD-MAL o exéresis quirúrgica. 

Los pacientes aleatorizados para TFD-MAL eran tratados con un ciclo de dos sesiones de tratamiento separadas por 7 días, los CBC superficiales que no mostraban resolución completa a los 3 meses posteriores, podían retratarse con un segundo ciclo de 2 sesiones de TFD-MAL separadas por 7 días.  Previo a la sesión de TFD, las lesiones de CBC superficiales se preparaban para remover las escamas y costras y asperezas de la superficie de la lesión.

Luego se aplicaba una capa de crema MAL (Metvix) 160 mg/g de 1 mm de espesor sobre la lesión y en piel normal 5-10 mm alrededor de la lesión.  El área tratada se ocluía por 3 horas y luego se limpiaba con solución salina.  Posteriormente, se exponían las lesiones a luz roja usando Aktilite CL 128 o CL 16 durante 7-10 minutos, dosis total 37 J/cm2.
A los pacientes aleatorizados para cirugía se les realizaba una exéresis quirúrgica simple en la visita basal con un márgen 3 mm del márgen clínico estimado de la lesión.  La lesión extirpada se enviaba para exámen histológica

Se realizó un seguimiento de 12 meses luego del último tratamiento en ambos grupos.  Por lo tanto, la duración del estudio para cada paciente era de 13-16 meses dependiendo si se requerían 1 o 2 ciclos de TDF-MAL.  Para los pacientes que recibieron 1 ciclo de TFD-MAL y para los que se sometieron a cirugía, las visitas se realizaban en el screening, basal, semana 1, semana 13, mes 6 y mes 12 y llamada telefónica de seguridad a las 3 semanas.  Para los pacientes que requirieron 2 ciclos de TFD-MAL, se realizaron visitas adicionales a la semana 14, mes 9 y mes 15, y llamada telefónica a la semana 15.

Los pacientes que mostraron una respuesta clínica incompleta a los 3 meses posteriores al último tratamiento, no eran evaluados en las visitas siguientes, y era responsabilidad del investigador considerar la mejor alternativa terapéutica.

Los resultados primarios eran la respuesta clínica de la lesión a los 3 meses (CR: aclaramiento completo de la lesión, no CR: aclaramiento incompleto de la lesión) y el resultado cosmético determinado por el investigador a los 12 meses de acuerdo a una escala de 4 puntos (0. pobre, 1: favorable, 2: bueno, 3: excelente).

Los resultados secundarios eran los siguientes: recurrencia de la lesión a los 12 meses, resultados cosméticos determinados por el investigador a los 3 y 6 meses, resultados cosméticos determinados por el paciente a los 3, 6 y 12 meses utilizando la misma escala.

Los eventos adversos se reportaban en cada visita, especificándose severidad, duración y necesidad de terapia adicional.

De los 234 pacientes evaluados en el screening, 196 presentaron histología confirmatoria de CBC superficial, estos pacientes se enrolaron en el estudio: 100 pacientes se aleatorizaron a la TFD-MAL y 96 pacientes a cirugía.

Dos tercios de los pacientes  eran hombres.  La edad media 63.8 años, desde los 31 a los 92 años.

En promedio todos los pacientes de ambos grupos presentaban 1.4 lesiones.  La mayoría de los pacientes en cada grupo tenían 1 lesión (79 de 100, 79% en el grupo de TFD-MAL y 77 de 96, 80.2% en el grupo de cirugía).  En ambos grupos la mayoría de las lesiones estaban localizadas en tronco y cuello.  Hubo más lesiones en cara y cuero cabelludo en el grupo TFD-MAL que en el grupo de cirugía.

De los 196 pacientes, 173 (88, 3%) completaron el estudio, entre las razones de discontinuación, “otras” fue la más frecuente en el grupo TFD-MAL (8 pacientes, 8%) e incluyó una respuesta incompleta a los 3 y 6 meses.  En el grupo quirúrgico, la causa más frecuente de discontinuación era por solicitud del paciente (5 pacientes, 5.2%).

La reducción del conteo de lesiones a los 3 meses fue del 92.2% con TFD-MAL vs 99.2% con cirugía. Un total de 92.2% de las lesiones mostraron respuesta clínica a los 3 meses con TFD-MAL vs 99.2% con cirugía.  A los 12 meses, el 9.3% de las lesiones recurrieron con TFD-MAL y ninguna con cirugía.  Los resultados cosméticos fueron estadísticamente superiores con TFD-MAL.  A los 12 meses, el 94.1% de las lesiones tratadas con TFD-MAL presentaron un excelente o buen resultado cosmético comparado con el 59.8% presentado en el grupo tratado con cirugía.

Se concluye, que la TFD-MAL ofrece alta eficacia y mejor efecto cosmético que la exéresis quirúrgica en el tratamiento de CBC.

Tiene la característica de posibilidad de re-tratamiento en caso de no presentar respuesta clínica o en recurrencias: no hay toxicidad acumulada en TFD-MAL, sin efectos secundarios ni cicatrices.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?

Aporta un procedimiento alternativo para el tratamiento de CBC, según éste estudio con eficacia similar y mejores resultados cosméticos al compararlo con la cirugía.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello