Existen diversas modalidades disponibles para tratar al carcinoma de células basales (CBC).  Las guías ayudan a la selección del tratamiento más apropiado para pacientes individuales.

El CBC, es un tumor epidérmico cutáneo, de lento crecimiento, localmente invasivo que afecta a caucásicos.  Las metástasis son extremadamente raras y la morbilidad resulta de la invasión local del tejido y destrucción particularmente en cara, cabeza y cuello. 

Las apariencias clínicas y morfológicas son diversas e incluyen las variantes nodular, superficial, morfea (esclerosante), queratótico y pigmentado.  Los subtipos histológicos comunes incluyen el nodular (nCBC), superficial (sCBC) y formas pigmentadas sumado a morfeiforme, micronodular, infiltrativo y basoescamoso los que están particularmente asociados con invasión tisular agresiva y destrucción.  La invasión perivascular o perineural son características asociadas a los tumores más agresivos.

Incidencia y etiología:

El carcinoma basocelular es el cáncer más común en Europa, Australia y USA y hay un incremento en la incidencia mundial.

Los factores etiológicos más importantes parecen ser la predisposición genética y la exposición a la radiación ultravioleta.  Las áreas fotoexpuestas de cabeza y cuello son los sitios más comúnmente involucrados.  La exposición solar durante la niñez parece ser importante.  Otros factores de riesgo son edad, sexo masculino, fototipos I y II, inmunosupresión y exposición al arsénico.  Los carcinomas basocelulares múltiples pueden formar parte del síndrome de Gorlin.  Luego del desarrollo de un carcinoma basocelular, los pacientes presentan riesgo incrementado de desarrollo de basocelulares en otros sitios.

Diagnóstico e investigación:

En la mayoría de los casos los dermatólogos pueden realizar correctamente el diagnóstico de carcinoma basocelular con la clínica.  Puede agudizarse el diagnóstico mediante la magnificación y la dermatoscopía.  Se indica la biopsia cuando existen dudas con la clínica, o cuando el subtipo histológico puede influir en la selección y pronóstico (tabla 1).  Los estudios de imágenes como la tomografía computada o la resonancia magnética se indican en casos donde se sospecha el compromiso óseo o cuando el tumor invade nervios mayores, la órbita o la glándula parótida.

Tumores de “bajo-riesgo” y de “alto riesgo”, factores del paciente y elección del tratamiento:

La probabilidad de curar un carcinoma basocelular individual se correlaciona fuertemente con varios factores pronósticos (tabla 1).

Estos factores tienen gran influencia en la elección del tratamiento y en el pronóstico de los pacientes.  La presencia o ausencia de éstos factores pronósticos permiten asignar a las lesiones individuales la probabilidad de bajo o alto riesgo de recurrencia luego del tratamiento.

Los recientes descubrimientos de terapias tópicas más efectivas y terapias no quirúrgicas han incrementado las opciones terapéuticas para muchas lesiones de bajo riesgo, aunque la cirugía y la radioterapia siguen siendo los tratamientos de elección para la mayoría de las lesiones de alto riesgo.

Manejo:

Se han descripto diferentes tratamientos para el carcinoma basocelular (CBC).  Los objetivos del tratamiento son erradicar el tumor con resultados cosméticos aceptables.  Algunas técnicas como la criocirugía, curetaje, radioterapia, terapia fotodinámica no permiten la confirmación histológica de desaparición del tumor.  Estas técnicas se utilizan generalmente para el tratamiento de tumores de bajo riesgo, aunque también la radioterapia tiene un rol importante en el manejo de los carcinomas de alto riesgo.  La extirpación quirúrgica con determinación de los márgenes quirúrgicos intraoperatorios o postoperatorios es utilizada para tratar CBC de bajo y alto riesgo y se considera que tiene el más bajo porcentaje de falla en el tratamiento.

Los tratamientos disponibles para el tratamiento del CBC se pueden dividir en técnicas quirúrgicas y no quirúrgicas, y éstas últimas se dividen en 2 categorías: escisión y destrucción.

Escisión con márgenes predeterminados:

Se extirpa el tumor con un márgen variable de tejido normal circundante.  Los márgenes quirúrgicos periféricos y profundos del tejido extirpado pueden examinarse histológicamente por congelación intraoperatoria o más comúnmente postoperatoria.

Carcinoma de células basales primarios:

La extirpación quirúrgica es un tratamiento altamente efectivo para el CBC primario, con menos del 2% de recurrencia a los 5 años.  Los márgenes periféricos y profundos deben correlacionarse con la probabilidad de extensiones tumorales subclínicas.

Estudios que utilizaron la cirugía micrográfica de Mohs sugieren que la extirpación de lesiones pequeñas (menores de 20 mm) con un márgen periférico de 3 mm presentarían aclaración del tumor en el 85% de los casos.  Un márgen periférico de 4-5 mm incrementaría el porcentaje al 95%, indicando que aproximadamente el 5 % de los basocelulares pequeños se extienden más allá de los 4 mm de los márgenes clínicos aparentes.  Los CBC grandes y morfeiformes requieren márgenes quirúrgicos más amplios para maximizar la posibilidad de resección histológica completa.  Para las lesiones morfeiformes el grado de escisión completa con el incremento de los márgenes quirúrgicos periféricos es la siguiente: 3mm márgen, 66%; 5mm márgen, 82%; 13-15mm márgen, más del 95%.

La escisión quirúrgica es un buen tratamiento para el CBC primario.

Carcinoma de células basales extirpado de forma incompleta:

La escisión incompleta, donde están involucrados uno o más márgenes, refleja la extensión subclínica impredecible del tumor más allá de los márgenes clínicos aparentes.  Los factores relacionados con la resección incompleta incluyen experiencia del operador, sitio anatómico y subtipo histológico del tumor y la extirpación de múltiples tumores durante un procedimiento.

Cuando se examinan los márgenes quirúrgicos intraoperatoriamente (cirugía micrográfica de Mohs), puede hacerse la extirpación de los márgenes involucrados antes de la cicatrización.

Varios reviews prospectivos y retrospectivos de CBC resecados de forma incompleta sugieren que no todos los tumores presentarán recurrencia.  Estudios utilizando 2-5 años de seguimiento han reportado porcentajes de recurrencia del 30%, 38%, 39% y 41% luego de la escisión histológica incompleta.

El riesgo de recurrencia parece ser mayor en aquellas lesiones donde los márgenes laterales y profundos están infiltrados con CBC y cuando la extirpación incompleta se efectuó para remover CBC recurrente, especialmente aquellos recurrentes luego de la terapia radiante.  Los CBC extirpados de forma incompleta en el márgen profundo se consideran difíciles de curar con la re-extirpación.  Un estudio calculó la probabilidad de recurrencia de CBC incompletamente extirpado y encontró que variaba de acuerdo a los márgenes involucrados.  Cuando estaban involucrados sólo los márgenes laterales el riesgo de recurrencia era del 17%, aumentando al 33% si estaban involucrados los márgenes profundos.

Los tumores extirpados de forma incompleta, especialmente las lesiones de alto riesgo; y las lesiones extirpadas de manera incompleta en el márgen profundo, tienen alto riesgo de recurrencia.

Carcinoma de células basales recurrentes:

El CBC recurrente es más difícil de curar que la enfermedad primaria.  Las lesiones recurrentes generalmente requieren márgenes quirúrgicos periféricos más amplios que las lesiones primarias.  Los márgenes sugeridos son 5-10 mm.

Los tumores recurrentes, especialmente en la cara, tienen alto riesgo de recurrencia luego de la extirpación quirúrgica aún con amplios márgenes quirúrgicos.

Cirugía micrográfica de Mohs:

Comprende la resección con estudio de los márgenes quirúrgicos con alto porcentaje de cura aún para las lesiones de alto riesgo con preservación máxima del tejido normal.   Esta técnica se prefiere para las lesiones faciales de alto riesgo.  Las indicaciones se resúmen en la tabla 2.  Un review de estudios publicados desde mediados de 1940 sugieren un porcentaje de cura del 99% en CBC primarios y 94.4% para el recurrente a los 5 años.

En Australia se han reportado dos estudios prospectivos: en uno en 819 pacientes con CBC periocular se observó el 100% de porcentaje de cura para tumores primarios y el 92.2% en los recurrentes a cinco años, en el otro fueron tratados 3370 CBC de cabeza y cuello con porcentajes de curación a cinco años de 98.6% para CBC primarios y 96% para los recurrentes.

La cirugía micrográfica de Mohs es un buen tratamiento para los CBC primarios de alto riesgo y para CBC recurrentes de alto riesgo.

Técnicas destructivas: quirúrgicas:

Las técnicas destructivas quirúrgicas y no quirúrgicas se utilizan para la enfermedad de bajo riesgo.  A menos que el diagnóstico clínico sea confiable, se indica una biopsia preoperatorio para confirmar el diagnóstico y para determinar el subtipo histológico.

Curetaje y cauterización:

Son métodos tradicionales para remoción de CBC.  Los resultados exitosos dependen de la selección cuidadosa de lesiones apropiadas (nodulares pequeños o superficiales) como así también de la experiencia del operador.

Es un tratamiento adecuado para lesiones de bajo riesgo.  El curetaje y cauterización de lesiones faciales de alto riesgo se asocia con alto riesgo de recurrencia tumoral y generalmente están contraindicados.  En muchos estudios de curetaje y cauterización las heridas se estudiaban inmediatamente con cirugía de Mohs, encontrándose tumor residual en el 33% de los casos con diferencias en los distintos sitios del cuerpo (47% en cabeza y cuello y 8.3% en tronco y miembros).  Esta puede ser una de las razones por la que este tratamiento es menos exitoso en el tratamiento de las lesiones faciales.

El curetaje del tumor ha sido combinado con otras modalidades de tratamiento como el imiquimod y la terapia fotodinámica para incrementar la eficacia.  El curetaje también se combinó con criocirugía.

La revisión de la literatura de todos los estudios publicados desde 1947 sugirieron un porcentaje de cura del 92.3% a 5 años luego del curetaje y cauterización para CBC primarios seleccionados.  Es menos útil para CBC recurrentes y una revisión similar sugirió un porcentaje de cura del 60% a los 5 años.

El curetaje y la cauterización es un buen tratamiento para CBC de bajo riesgo, es un tratamiento pobre para CBC de alto riesgo y para CBC recurrentes.

Criocirugía:

La criocirugía con nitrógeno líquido para la destrucción de CBC utiliza los efectos del frío extremo (-50 a -60 °C) para la destrucción profunda del tumor y tejido vecino.

Se recomienda el tratamiento de doble ciclo congelación/descongelación, para el tratamiento de lesiones CBC faciales, aunque las lesiones en tronco superficiales pueden requerir sólo un ciclo de tratamiento.  Un reporte describe el uso de “criocirugía fraccional”, dónde lesiones grandes se tratan en múltiples ocasiones.  El éxito de la criocirugía depende de la selección cuidadosa de lesiones apropiadas y de la experiencia del operador.

La criocirugía es un buen tratamiento para CBC de bajo riesgo.

Técnicas destructivas: no quirúrgicas.
Inmunoterapia tópica con Imiquimod.

El imiquimod es un modificador de la respuesta inmune que actúa a través de receptores toll like, predominantemente expresados en células dendríticas y monocitos, para inducir la producción de citoquinas que promueven las respuestas inmunes innatas y adquiridas.  Varios estudios reportaron la eficacia del imiquimod al 5% en el tratamiento de CBC superficiales e indican que los porcentajes de mayor respuesta se asocian con dosis más frecuentes y prolongadas, junto a una reacción inflamatoria significativa.

Un estudio aleatorizado en el tratamiento de 84 pacientes con CBC superficial con imiquimod reportó un porcentaje de aclaración histológico del 80% luego de la aplicación diaria de imiquimod por 6 semanas comparado con el 6% en el grupo vehiculo.

La aplicación tópica de imiquimod está aprobada por la European Medicines Agency para el tratamiento de CBC superficiales, con un régimen de 5 veces por semana durante 6 semanas.  Este régimen equilibra la eficacia terapéutica con la tolerabilidad del paciente por las reacciones inflamatorias comunes.

En base a los datos disponibles el imiquimod al 5 % en crema tiene un rol en el tratamiento de CBC superficiales pequeños.  El tratamiento de CBC nodulares no está del todo claro, ya que su uso ha sido estudiado en un pequeño número de pacientes.

El imiquimod parece ser efectivo en el tratamiento de CBC primarios superficiales y pequeños, y posiblemente tenga un rol en el tratamiento de CBC nodulares primarios.

Terapia fotodinámica (PDT):

La terapia fotodinámica ALA-PDT ha sido comparada con la criocirugía para el tratamiento de los carcinomas basocelulares superficiales y nodulares.  Dos estudios con dos ciclos de tratamiento con ALA-PDT en carcinoma de células basales reportaron porcentajes de aclaración clínica del 95% y 90%, con porcentajes de recurrencia de 18% y 4.8% respectivamente, luego de 12 semanas de seguimiento.

Se han incrementado los estudios con MAL tópico, un metil ester del ALA más lipofílico que demuestra mayor selectividad tumoral.

El uso de MAL-PDT ha sido comparado con la crioterapia y la cirugía para el tratamiento de CBC.
Se reportó aclaramiento clínico a los 3 meses del 97% de 102 CBC superficiales tratados con MAL-PDT comparado con el 95% de 98 lesiones tratadas con crioterapia en un estudio multicéntrico aleatorizado.  Los resultados cosméticos fueron mejores luego de la terapia fotodinámica, con resultados buenos o excelentes en el 89% (PDT) y 50% (crioterapia).  Durante 48 meses de seguimiento, se reportaron porcentajes de recurrencia del 22% (PDT) y 19% (crioterapia).

En otro estudio de 131 CBC superficiales tratados con MAL-PDT el 91% presentó aclaración, y el 9% recurrió durante los 35 meses de seguimiento.  El mismo estudio también trató CBC nodulares con MAL-PDT (posterior al curetaje), con el aclaramiento inicial del 89% de 168 lesiones.  Posteriormente, 12 tumores gruesos y 6 finos (14 %y 7% respectivamente) recurrieron durante los 35 meses de seguimiento.

MAL-PDT ha sido comparada con la extirpación quirúrgica (márgen mayor a 5mm) en el tratamiento de 105 CBC nodulares no faciales en un estudio aleatorizado multicéntrico.  Los porcentajes de recurrencia a los 3 meses fueron del 91% (PDT) y 98% (cirugía), y los resultados cosméticos buenos/excelentes en el 83% (PDT) y 33% (cirugía).  Los investigadores reportaron porcentajes de recurrencia a los 60 meses del 14% (PDT) y 4% (cirugía).

En la actualidad no hay buena evidencia para sostener el uso de PDT para CBC infiltrativos o recurrentes.  El dolor durante la iluminación es significativo para algunos pacientes con sensación de quemazon y disconfort.

La terapia fotodinámica es un buen tratamiento para CBC superficiales primarios.

Es un tratamiento razonable para CBC nodulares de bajo riesgo (recomendación B, nivel de evidencia I).

Radioterapia:

Es un tratamiento efectivo para CBC primario, y recurrente luego de la extirpación, como terapia adyuvante, y probablemente es el tratamiento de elección para enfermedad de alto riesgo en pacientes que no serán capaces de tolerar la cirugía.  La radioterapia (RT) presenta diferentes técnicas incluyendo RT superficial para lesiones de 6 mm de profundidad, terapia con electrón beam que penetra más profundamente, y braquiterapia para lesiones que asientan en superficies curvas.  Puede utilizarse como rol adyuvante luego de la extirpación incompleta de CBC de alto riesgo.  Los resultados cosméticos pobres eran un problema que actualmente es menor debido a las técnicas modernas.  Los régimenes fraccionados de tratamiento generalmente producen mejores resultados cosméticos comparado con un tratamiento simple, por lo que requiere múltiples visitas hospitalarias.  Las diferentes áreas anatómicas tienen distinta tolerancia, en cabeza y cuello se tolera bastante bien.  No obstante, ciertas áreas como el párpado superior son difíciles de tratar.  El puente de la nariz es un área asociada con alto riesgo de radionecrosis.

Revisión de artículos han reportado porcentajes de cura a 5 años del 91.3% para CBC primario y 90.2% para el recurrente

Se ha comparado a la RT con otras terapéuticas.  RT comparada con crioterapia (93 pacientes), presentaron porcentajes de cura a 2 años del 96% y 61%, respectivamente.

La RT está contraindicada en re-tratamiento de CBC recurrente que fue tratado previamente con RT.  RT es un buen tratamiento para CBC primario.

Seguimiento:

Luego del tratamiento de CBC, todos los pacientes tienen algún riesgo de recurrencia local (falla del tratamiento) y del desarrollo de CBC en otros sitios (nuevas lesiones).
El riesgo de recurrencia local es un riesgo individual basado en las características del tumor y del tratamiento utilizado.  No obstante, en los CBC primarios tratados de forma apropiada el grado de recurrencia es bajo. 

La evidencia sugiere que la enfermedad recurrente, puede tardar 5 años en presentarse clínicamente, y que el 18% puede presentarse más tarde.  En la revisión de los estudios publicados desde 1947 con respecto al tratamiento de los CBC primarios, menos de un tercio de las recurrencias se presentaron en el primer año de seguimiento, 50% a los 2 años y 66 % a los 3 años.

Varios autores trataron de identificar los factores de riesgo que podrían estar asociados con el incremento de desarrollo de CBC.  El riesgo sería mayor en pacientes ancianos, múltiples CBC como primera manifestación, y en tumores mayores de 1 cm.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?

El CBC, es un tumor epidérmico cutáneo, de lento crecimiento, localmente invasivo que afecta a caucásicos.  Las metástasis son extremadamente raras y la morbilidad resulta de la invasión local del tejido y destrucción particularmente en cara, cabeza y cuello.

Existen varias modalidades terapéuticas, por ejemplo en CBC de bajo riesgo los tratamientos disponibles son terapia tópica, curetaje y cauterización, crioterapia, extirpación y PDT, mientras que los de alto riesgo se tratan preferentemente con extirpación quirúrgica, cirugía micrográfica de Mohs y RT.

Es muy importante el seguimiento de éstos pacientes por la probabilidad de desarrollo de nuevas lesiones en otros sitios de la piel.  Por lo que se recomienda la evaluación dermatológica para el diagnóstico precoz y hacer hincapié en la fotoprotección adecuada.

TABLA 1. Factores que influyen en el pronóstico del CBC.