El carcinoma de células de Merkel es una forma rara y agresiva de cáncer de piel que puede crecer rápidamente y tiene un alto riesgo de recurrencia local y metástasis en una etapa temprana. La enfermedad ocurre más comúnmente en áreas de la piel expuestas al sol. En el momento del diagnóstico, un tercio de los pacientes tienen afectación de los ganglios linfáticos regionales y uno de cada diez pacientes tiene metástasis a distancia.
La incidencia del carcinoma de células de Merkel está aumentando. La exposición al sol es un factor predisponente. Otros factores son la edad avanzada, el tipo de piel clara, la inmunosupresión e infección por poliomavirus de células de Merkel.
La enfermedad es rara y faltan estudios prospectivos aleatorizados de tratamiento y seguimiento. En términos de tratamiento y pronóstico, el carcinoma de células de Merkel tiene muchas similitudes con el melanoma maligno, pero a diferencia de este, el carcinoma de células de Merkel es muy sensible a la radiación. Además, el diámetro del tumor es un factor importante para la estadificación. La evaluación inicial y el tratamiento correctos son críticos para el pronóstico.
El objetivo de este artículo es brindar una breve descripción general del diagnóstico y tratamiento del carcinoma de células de Merkel. Está dirigido a médicos de atención primaria y especializada y se basa en las directrices escandinavas e internacionales, así como en la experiencia clínica de los autores.
| Trabajo de diagnóstico inicial |
Clínicamente, el carcinoma de células de Merkel a menudo se malinterpreta como carcinoma de células escamosas, carcinoma de células basales o una condición benigna como un quiste, lipoma o fibroma.
Un nódulo cutáneo de crecimiento rápido, no doloroso, de color púrpura rojizo en áreas de piel expuestas al sol en pacientes ancianos o inmunodeprimidos debe hacer sospechar un carcinoma de células de Merkel.
Si se sospecha carcinoma de células de Merkel, se recomienda una biopsia escisional diagnóstica de todo el tumor. Los márgenes no se especifican en las guías, pero en nuestra opinión, la biopsia por escisión debe realizarse de la misma manera que para las lesiones cutáneas sospechosas de melanoma, con un margen de 2 a 5 mm en la piel normal y con un manguito subyacente de grasa subcutánea.
En el caso de lesiones localizadas en sitios donde la cicatrización pueda desfigurar estéticamente o lesiones que no puedan extirparse en su totalidad, biopsias en sacabocados se pueden tomar donde el tumor es más grueso, pero no de las áreas ulceradas. El diámetro clínico del tumor es crucial para la estadificación. Debe medirse antes de la escisión porque la contracción del tejido fijado con formalina puede dar lugar a una subestimación del diámetro del tumor.
Cuando se envía tejido resecado a patología, la derivación debe indicar que se sospecha carcinoma de células de Merkel, así como la localización y el diámetro clínico del tumor. Se necesita un examen inmunohistoquímico para diferenciar el carcinoma de células de Merkel del carcinoma indiferenciado de células pequeñas primario y secundario, el linfoma, el melanoma, el sarcoma y la metástasis cutánea del cáncer de pulmón de células pequeñas. La mayoría de los carcinomas de células de Merkel son positivos para el marcador CK20 y negativos para TTF-1. Puede ser un desafío llegar a un diagnóstico, particularmente si hay resultados divergentes del examen inmunohistoquímico.
Es necesario combinar la historia del caso, los hallazgos clínicos, radiológicos y patológicos para hacer el diagnóstico correcto. Los tumores satélites y las micrometástasis a menudo se ven adyacentes al tumor primario. Los trombos tumorales están presentes en una alta proporción de pacientes y puede ser difícil lograr márgenes libres, incluso si el tumor se extirpa con márgenes clínicamente buenos.
Los principales parámetros para el correcto manejo del paciente son el diámetro del tumor, la profundidad de la invasión y el estado de los márgenes periféricos y profundos. Otros parámetros a informar son el grosor del tumor, la infiltración vascular, las metástasis satelitales locales, las mitosis, los linfocitos infiltrantes del tumor y el estado del poliomavirus de células de Merkel. Una o más de las siguientes características identifican a un paciente como de alto riesgo: sitio primario de cabeza/cuello, inmunosupresión, diámetro del tumor > 2 cm o invasión linfovascular.
Tras un diagnóstico de carcinoma de células de Merkel, la investigación y el tratamiento adicionales deben realizarse en un hospital donde haya cirujanos, patólogos y oncólogos con experiencia en este tipo de cáncer y donde el departamento de oncología tenga experiencia en radioterapia radical en la región de cabeza/cuello.
| Tratamiento quirúrgico |
El objetivo del tratamiento quirúrgico es la escisión radical de la lesión primaria. Las guías internacionales recomiendan la escisión del tumor con márgenes de 1 a 2 cm, incluido el tejido hasta la fascia muscular subyacente, el pericondrio o el periostio.
En la cara, las estructuras vitales adyacentes y las consideraciones cosméticas determinan los límites de los márgenes de escisión. No se recomienda la reconstrucción que requiera socavación de tejido o cirugía de colgajo hasta que se verifiquen los márgenes libres. La radioterapia adyuvante del sitio del tumor suele ser apropiada.
La evaluación clínica de los ganglios linfáticos regionales debe realizarse como parte del examen preoperatorio de todos los pacientes con sospecha o confirmación de carcinoma de células de Merkel. Los pacientes con ganglios linfáticos regionales palpables deben someterse a una biopsia por aspiración con aguja fina guiada por ecografía. Un tercio de los pacientes sin ganglios linfáticos palpables tienen metástasis microscópicas en los ganglios linfáticos y se recomienda la biopsia del ganglio centinela.
| Radioterapia |
Las guías estadounidenses recomiendan la observación de pacientes no inmunodeprimidos con lesiones primarias de menos de 1 cm de diámetro sin infiltración linfovascular que se hayan sometido a una escisión amplia con márgenes claros. Se debe considerar la radioterapia adyuvante del sitio del tumor para todos los demás pacientes.
El Hospital de la Universidad de Oslo recomienda la radiación adyuvante del sitio del tumor para lesiones primarias con un diámetro de más de 2 cm y para lesiones primarias con un diámetro de menos de 2 cm que se extirparon con márgenes positivos o poco claros, y donde no es posible una nueva escisión.
| Tratamiento farmacológico |
La quimioterapia suele tener una alta tasa de respuesta en el carcinoma de células de Merkel metastásico.
La duración de la respuesta es corta, con una mediana de duración de dos a nueve meses. El tratamiento se asocia con un alto riesgo de eventos adversos graves, como toxicidad hematológica o gastrointestinal, insuficiencia renal, sepsis y muerte. Los pacientes con enfermedad metastásica sin comorbilidades significativas deben ser considerados para quimioterapia.
La electroquimioterapia es un tratamiento local paliativo que combina quimioterapia con pulsos eléctricos. Los pulsos eléctricos se suministran a través de electrodos colocados en el tumor. La electroquimioterapia se utiliza principalmente para aliviar los síntomas en lesiones cutáneas exudativas o fétidas.
La perfusión aislada de extremidades puede ser una alternativa para metástasis en tránsito o recurrencia irresecable en extremidades. Tanto la electroquimioterapia como la perfusión de extremidades aisladas se realizan bajo anestesia general.
| Seguimiento |
Los pacientes con carcinoma de células de Merkel tienen un alto riesgo de recurrencia local y regional y metástasis a distancia. Deben recibir un seguimiento regular, principalmente en un departamento de oncología. La mediana de tiempo hasta la recurrencia es de 8 a 9 meses y el 90 % de las recurrencias ocurren dentro de los 2 años.
El seguimiento debe incluir la inspección de la piel y la palpación de los ganglios linfáticos. Las imágenes deben usarse de forma individual, según los hallazgos clínicos y el perfil de riesgo. Para los pacientes con anticuerpos contra el poliomavirus de células de Merkel, aumentar el título de anticuerpos puede ser un indicador temprano de recurrencia.
Se recomienda el examen radiológico con TC o PET/TC anualmente durante los dos primeros años o según se indique. Los pacientes con muchos cambios en la piel inducidos por el sol pueden ser derivados a un dermatólogo.