Introducción
La queratosis cínica es la enfermedad cutánea premaligna más frecuente en la población blanca y es causada por la exposición a la radiación ultravioleta. Con una prevalencia del 37,5% entre los blancos de 50 años o más, la queratosis actínica es una de las razones más frecuentes para que los pacientes visiten a un dermatólogo.
Si no se trata, la queratosis actínica puede convertirse en carcinoma de células escamosas. Sin embargo, no hay características clínicas definibles que distingan qué lesiones de queratosis actínicas presentan un riesgo y qué proporción de lesiones de queratosis actínicas progresarán a carcinoma.
La tasa de recurrencia después del tratamiento es alta, a menudo conduce a tratamientos repetitivos, aunque la investigación sugiere que el efecto del fluorouracilo (también llamado 5-fluorouracilo) sobre la reducción de la queratosis actínica puede durar años.
Las lesiones solitarias pueden tratarse con crioterapia. Sin embargo, los pacientes con queratosis actínica a menudo se presentan con múltiples lesiones en un área continua (el llamado cambio de campo).
En general, se prefieren las terapias dirigidas al campo, porque no solo son terapéuticamente efectivas para la queratosis actínica presente, sino que también pueden tener un efecto profiláctico en el desarrollo de nuevas lesiones; Además, pueden prevenir el desarrollo de carcinoma de células escamosas.
Las pautas actuales no ofrecen recomendaciones claras sobre qué enfoque de tratamiento se prefiere. Los enfoques de tratamiento dirigidos y estudiados con frecuencia en el campo son la crema de fluorouracilo, la crema de imiquimod, la terapia fotodinámica (PDT) y el gel de ingenol mebutato.
Actualmente, la elección del tratamiento a menudo depende de las preferencias de los pacientes y sus médicos tratantes. La evidencia de los ensayos aleatorios con comparación directa entre tratamientos y con un seguimiento a largo plazo es escasa.
El objetivo de este ensayo aleatorizado y controlado fue comparar el éxito del tratamiento a los 12 meses de crema de fluorouracilo al 5%, crema de imiquimod al 5%, aminolevulinato de metilo PDT (MAL-PDT) y gel de mebutato de ingenol al 0.015% en pacientes con lesiones de queratosis actínica de cualquier grado.
Métodos
Investigamos la efectividad de cuatro tratamientos dirigidos al campo de uso frecuente (para lesiones múltiples en un área continua). Los pacientes con un diagnóstico clínico de cinco o más lesiones de queratosis actínicas en la cabeza, que involucraban un área continua de 25 a 100 cm2, se inscribieron en cuatro hospitales holandeses.
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente al tratamiento con crema de:
- fluorouracilo al 5%
- crema de imiquimod al 5%
- terapia fotodinámica de metil aminolevulinato (MAL-PDT)
- gel de mebutato de ingenol al 0.015%.
El resultado primario fue la proporción de pacientes con una reducción del 75% o más en el número de lesiones de queratosis actínica desde el inicio hasta los 12 meses posteriores al final del tratamiento. Se realizó un análisis modificado por intención de tratar y un análisis por protocolo.
Resultados
Se incluyó un total de 624 pacientes desde noviembre de 2014 hasta marzo de 2017. A los 12 meses después del final del tratamiento, la probabilidad acumulada de permanecer libre del fracaso del tratamiento fue significativamente mayor entre los pacientes que recibieron fluorouracilo (74,7%; intervalo de confianza del 95% [IC ], 66.8 a 81.0) que entre los que recibieron imiquimod (53.9%; IC 95%, 45.4 a 61.6), MAL-PDT (37.7%; IC 95%, 30.0 a 45.3), o ingenol mebutato (28.9%; 95% CI, 21,8 a 36,3).
En comparación con el fluorouracilo, la razón de riesgo de fracaso del tratamiento fue de 2,03 (IC del 95%, 1,36 a 3,04) con imiquimod, 2,73 (IC del 95%, 1,87 a 3,99) con MAL-PDT, y 3,33 (IC del 95%, 2,29 a 4,85 ) con ingenol mebutate (P≤0.001 para todas las comparaciones). No se documentaron efectos tóxicos inesperados.
Discusión
Este ensayo mostró que el 5% de fluorouracilo fue significativamente más efectivo que el imiquimod, el MAL-PDT o el mebutato de ingenol a los 12 meses después del final del tratamiento para las lesiones de queratosis actínica múltiple en un área continua. Los resultados del análisis modificado de intención de tratar y el análisis por protocolo fueron similares, lo que indica la solidez de los resultados.
Si bien existe una gran cantidad de literatura sobre diferentes tratamientos dirigidos por campo y por lesión, los estudios a menudo carecen de comparaciones directas, difieren sustancialmente en la elección de las medidas de resultado y tienen poca potencia. Nuestro ensayo clínico aleatorizado comparó cuatro campos tratamientos dirigidos con 12 meses de seguimiento.
Una brecha importante en la literatura actual es que la mayoría de los estudios que evalúan la efectividad de los tratamientos dirigidos en el campo excluyen las lesiones de queratosis actínica de grado III.
En este ensayo, la población incluyó pacientes con lesiones de queratosis actínica de grado III; de esta manera, es más representativo de los pacientes atendidos en la práctica diaria. La exclusión de pacientes con lesiones de grado III se asoció con tasas de éxito levemente más altas en los grupos de mebutato de fluorouracilo, MAL-PDT e ingenol que las tasas en el análisis sin restricciones.
Los dermatólogos y los proveedores de atención primaria de salud se enfrentan con frecuencia a lesiones de queratosis actínica. Debido a la edad cada vez mayor de la población general y la alta tasa de recurrencia de la queratosis actínica, esta afección supone una gran carga para el sistema de atención médica, con 5 millones de visitas de dermatología por año solo en los Estados Unidos.
Nuestros resultados podrían afectar opciones de tratamiento tanto en dermatología como en atención primaria. Desde el punto de vista de los costos, el fluorouracilo también es la opción más atractiva.28 Se espera que se pueda lograr una reducción sustancial de los costos con una mayor uniformidad en la atención y la elección de una terapia efectiva.
Conclusiones
En conclusión, encontramos que después de 12 meses de seguimiento, la crema de fluorouracilo al 5% fue significativamente más efectiva que la crema de imiquimod al 5%, MAL-PDT o el gel de mebutato de ingenol al 0.015% en el tratamiento de pacientes con múltiples actínicos de grado I a III lesiones de queratosis en la cabeza. No se identificaron nuevos efectos tóxicos en este ensayo.
(Financiado por la Organización Holandesa para la Investigación y el Desarrollo de la Salud; el número de ClinicalTrials.gov, NCT02281682. Se abre en una pestaña nueva).