Introducción
En los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST (IAMEST), la intervención coronaria percutánea primaria (ICPP) representa la estrategia terapéutica de primera línea. Sin embargo, la obstrucción microvascular (OMV) es posible, a pesar de la restauración del flujo epicárdico (Thrombolysis in Myocardial Infarction [TIMI] grado 3) luego del procedimiento. La embolización distal de la arterial relacionada con el infarto (ARI) es la causa de la OMV.
La OMV se asocia con remodelación inadecuada del ventrículo izquierdo (VI) y con incremento del tamaño del área de infarto. La trombectomía puede reducir los trombos en el lugar de la colocación de los stents, de modo que podría evitar la embolización distal y mejorar la perfusión tisular. La perfusión del miocardio puede conocerse mediante resonancia magnética cardíaca (RMC), estudio de perfusión del miocardio y valoración angiográfica del grado de reperfusión u opacificación del miocardio (myocardial blush grade [MBG]). Diversos trabajos sugirieron que el MBG bajo (0/1) se correlaciona negativamente con la función del VI y con riesgo aumentado de mortalidad.
El estudio TOTAL, realizado con 10 732 enfermos, fue una investigación aleatorizada en la cual se comparó la evolución asociada con la trombectomía rutinaria respecto de la ICPP aislada en enfermos con IAMEST; en el ensayo no se observaron diferencias importantes en el criterio principal de valoración de mortalidad por causas cardiovasculares y recurrencia del IAM. En el presente subestudio angiográfico del estudio TOTAL se analizaron los efectos de la aspiración manual de los trombos sobre el MBG y otras variables angiográficas en un subgrupo de enfermos, seleccionado de manera aleatoria.
Pacientes y métodos
El TOTAL fue una investigación multicéntrica, internacional, prospectiva y aleatorizada, que incluyó 10 732 pacientes con IAMEST, sometidos a aspiración manual de los trombos (ICPP-AMT) o a ICPP convencional (grupo control).
Los criterios principales de valoración del subestudio angiográfico fueron el MBG de grado 0 o 1 y el flujo TIMI luego de la ICPP. La embolización distal y las complicaciones de la ICPP fueron criterios secundarios de valoración.
El MBG de definió según los criterios de Zwolle: grado 0 (ausencia de opacificación), 1 (opacificación mínima), 2 (opacificación moderada) y 3 (perfusión normal). El grado de los trombos se clasificó según los criterios de Gibson, en tanto que el flujo coronario epicárdico se categorizó según la clasificación TIMI. La embolización distal fue el defecto distal del llenado, con una interrupción brusca en la ARI principal o una de las ramas coronarias periféricas, distal al sitio de la angioplastia.
Con la finalidad de corroborar la reproducibilidad de los hallazgos, 30 angiogramas seleccionados fueron analizados por cuatro profesionales el primer día y por un profesional, un día diferente. La concordancia intraobservador e interobservador se determinó con el coeficiente tau-b de Kendall (< 0.2, escasa concordancia; 0.2 a 0.4 = concordancia leve; 0.4 a 0.6 = concordancia moderada; 0.6 a 0.8 = concordancia alta y > 0.8 = concordancia excelente).
El criterio principal de valoración se determinó en la población con intención de tratar (PIT), es decir en los enfermos sometidos a ICPP y para quienes se dispuso de angiogramas de suficiente calidad para determinar las variables de interés. Las comparaciones entre los grupos se realizaron con pruebas de la t, de Wilcoxon, de Fisher o de chi al cuadrado, según el caso.
Se efectuaron subanálisis, en función del grado de flujo TIMI (≥ 3, respecto de < 3), la trombosis (trombos de grado TIMI ≥ 4, respecto de < 4), el inicio de los síntomas (< 6 horas, 6 a 12 horas), el flujo TIMI inicial (0 a 1, 2 a 3), la edad de los enfermos (65 años o menos y más de 65 años), la cantidad de procedimientos realizados por el centro y el tipo de IAM (anterior u otros tipos). Las interacciones entre los subgrupos especificados y el tratamiento se determinaron con pruebas de homogeneidad de Breslow-Day.
Mediante modelos de regresión de Cox de variables múltiples se identificaron los factores predictivos independientes de la mortalidad por causas cardiovasculares a los 30 días; las variables incluyeron trombectomía, edad, sexo, tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el procedimiento, grados TIMI del trombo, grados TIMI de flujo, clase Killip, preisóin arterial sistólica, frecuencia cardiaca y localización del infarto. La mortalidad por causas cardiovasculares, en los pacientes con MBG 0/1, respecto de MBG 2/3, se analizó con curvas de Kaplan-Meier.
Resultados
Se estudiaron 1610 enfermos con angiografías, 791 pacientes sometidos a trombectomía y 819 sujetos en quienes sólo se realizó ICPP. Las características basales de los dos grupos de enfermos del presente subestudio angiográfico fueron similares. La incidencia de MBG final 0/1 no difirió entre los dos grupos (n = 221 [28%] en el grupo de ICPP-AMT, y n = 246 [30%] en el grupo de ICPP; p = 0.38). La reproducibilidad del MBG fue moderada a alta, en términos de la variabilidad interobservador (tau-b de Kendall de 0.41 a 0.70) y excelente para la variabilidad intraobservador (tau-b de Kendall de 0.91).
El índice de flujo TIMI de grado 3 también fue similar entre los grupos (n = 712 [90%], en el grupo de ICPP-AMT, y n = 733 [89.5%], en el grupo de ICPP, p = 0.73).
La trombectomía se asoció con una reducción significativa de la incidencia de embolización distal, en comparación con la ICPP convencional (n = 56 [7.1%], en comparación con n = 87 [10.7%], respectivamente, p = 0.01). El grado de la trombosis predijo la embolización distal (odds ratio [OR] = 1.69; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.27 a 2.26; p < 0.001).
La interrupción brusca de la ARI se observó más frecuentemente en el grupo de ICPP-AMT, respecto del grupo de ICPP (n = 7 [0.9%] y n = 1 [0.1%]; p = 0.02).
Las restantes variables secundarias de valoración fueron similares entre los grupos. Los análisis en los subgrupos especificados de antemano no mostraron diferencias en el MBG 0/1 entre los enfermos de los dos grupos.
En los análisis de variables únicas, el MBG 0/1 se asoció con incidencia más alta de mortalidad por causas cardiovasculares a los 180 días (hazard ratio [HR] = 2.84; IC 95%: 1.23 a 6.54; p = 0.01). No obstante, en los análisis de variables múltiples, el MBG 0/1 dejó de relacionarse, de manera significativa, con los índices de mortalidad por causas cardiovasculares (HR = 2.23; IC 95%: 0.94 a 5.3).
La embolización distal se asoció con riesgo aumentado de mortalidad por causas cardiovasculares a los 180 días, tanto en los modelos de variables únicas (HR = 3.63; IC 95%: 1.77 a 7.46; p = 0.01), como en los modelos de variables múltiples (HR = 3.0; IC 95%: 1.79 a 7.58, p = 0.02).
Discusión
En el presente subestudio angiográfico del ensayo TOTAL, la trombectomía rutinaria, respecto de la ICPP sin trombectomía, no mejoró el MBG final ni el flujo TIMI, en pacientes con IAMEST; la evolución fue semejante en todos los subgrupos de enfermos, y coincidió con los hallazgos referidos en el estudio original, en el cual, la trombectomía no mejoró las variables de evolución cardiovascular.
La oclusión brusca de la ARI fue más frecuente en los enfermos sometidos a trombectomía; sin embargo, debido al escaso número de pacientes, se desconoce si el catéter utilizado para la trombectomía es responsable de este fenómeno.
La trombectomía rutinaria redujo la incidencia de embolización distal y ésta fue un factor predictivo independiente de la mortalidad. Por lo tanto, la embolización distal, visible en la angiografía, se asocia con evolución clínica desfavorable.
La información acerca de la eficacia de la trombectomía rutinaria, antes de la realización del estudio TOTAL, no fue concluyente. En un trabajo, la trombectomía mejoró el MBG, pero no los índices de flujo TIMI grado 3. En otro estudio, en cambio, la trombectomía no se acompañó de cambios importantes en los criterios angiográficos.
El presente trabajo fue el más amplio realizado hasta la fecha y tuvo poder estadístico suficiente para establecer con precisión el papel de la trombectomía sobre el MBG. Si bien el procedimiento no mejoró la incidencia de MBG 0/1 o el flujo TIMI, disminuyó la frecuencia de embolización distal, un factor asociado, en los modelos de variables múltiples, con la mortalidad. La embolización distal es un marcador simple que podría ser aplicado en los estudios futuros para conocer la reperfusión del miocardio, en asociación con la utilización de los distintos dispositivos.
La falta de beneficios clínicos en el estudio original TOTAL podría relacionarse con el hecho de que la embolización distal fue una complicación infrecuente, con una incidencia de sólo 10% en los pacientes sometidos a ICPP y de 7% de los enfermos sometidos a trombectomía. Por otra parte, en el estudio TOTAL también se incluyeron pacientes con enfermedad trombótica leve; estos enfermos tendrían menos posibilidades de responder a la trombectomía. Cabe destacar que los beneficios moderados de la trombectomía deben analizarse en simultáneo con el riesgo aumentado de accidente cerebrovascular que se comprobó en la totalidad de la población.
Conclusiones
Los hallazgos de la presente investigación indican que la trombectomía rutinaria, respecto de la ICPP sin trombectomía, no mejora el MBG final o el flujo TIMI. Sin embargo, reduce la incidencia de embolización distal, un factor asociado con la mortalidad. La embolización distal, por lo tanto, sería una variable angiográfica de valor para analizar la eficacia de las estrategias de reperfusión, en los estudios futuros en pacientes con IAMEST.
♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica