Introducción

En el Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke in the Netherlands (MR CLEAN), los pacientes con un accidente cerebrovascular (ACV) isquémico tratados con trombectomía endovascular en combinación con la terapia estándar presentaron una evolución neurológica más favorable.

En cambio, en estudios previos, por ejemplo, en el Interventional Management of Stroke 3 (IMS-3), los resultados fueron mucho menos alentadores. Posiblemente, la falta de hallazgos positivos en esos trabajos obedezca, al menos en parte, a los índices bajos de reperfusión angiográfica, al retraso en la reperfusión y a la selección inadecuada de los enfermos por la falta de confirmación de la oclusión vascular proximal y de tejido cerebral pasible de recuperación en los estudios por imágenes de última generación.

En los trabajos anteriores no surgieron preocupaciones particulares sobre los efectos adversos; la incidencia de hemorragia sintomática fue cercana al 6% en los enfermos que recibieron alteplasa y también en los sometidos a terapia endovascular.

Los estudios de perfusión por tomografía computarizada (TC) son útiles para conocer la extensión del tejido cerebral con daño irreversible, además de la región de penumbra isquémica o con hipoperfusión.

El objetivo del Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits –Intra-Arterial (EXTEND-IA) fue evaluar la hipótesis de que en los enfermos con un ACV isquémico por compromiso de la circulación anterior y con indicios de tejido recuperable en el estudio de perfusión realizado en las primeras 4.5 horas del inicio del ACV, sometidos a trombectomía endovascular precoz con la utilización del stent recuperable Solitaire FR (Flow Restoration), luego de administrar alteplasa por vía intravenosa, las posibilidades de reperfusión serían mayores y la evolución neurológica más favorable en comparación con la monoterapia con alteplasa.

Pacientes y métodos

El EXTEND-IA fue un estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y abierto con valoración a ciegas de los parámetros de evolución. Se incluyeron enfermos con ACV isquémico tratados con alteplasa por vía intravenosa en el transcurso de las primeras 4.5 horas posteriores al ACV.

Los pacientes debían presentar oclusión de la arteria carótida interna, o del primero o segundo segmento de la arteria cerebral media en la angiografía por TC; los estudios de perfusión por TC debían confirmar la presencia de tejido neurológico potencialmente recuperable.

El tejido cerebral con riesgo de infarto (región de penumbra isquémica) se diferenció del tejido con hipoperfusión mínima por el tiempo de retraso máximo de más de 6 segundos. El centro isquémico, con daño cerebral irreversible, se identificó en presencia de un flujo sanguíneo cerebral < 30% respecto del observado en el tejido normal.

La terapia endovascular se inició en el transcurso de las primeras 6 horas que siguieron al comienzo del ACV y debía estar completada en las primeras 8 horas. No se incluyeron restricciones en relación con la edad o la gravedad clínica, valorada con la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). Sin embargo, los pacientes debían haber tenido un buen estado funcional antes del ACV, es decir, menos de 2 puntos en la escala de Rankin modificada.

Todos los pacientes fueron tratados con alteplasa en dosis de 0.9 mg/kg y se los asignó, en forma aleatoria, a la terapia endovascular adicional (grupo E) o sólo al tratamiento de reperfusión con alteplasa (grupo A). La localización de la oclusión vascular se confirmó con una angiografía por sustracción digital. En los enfermos sin lesiones pasibles de trombectomía, el procedimiento se dio por terminado; de lo contrario, se colocó el stent Solitaire FR, que se retiró posteriormente mediante aspiración con presión negativa.

Una vez finalizada la intervención se realizó una angiografía de control; la revascularización angiográfica se valoró con la escala modificada de 0 (ausencia de flujo) a 3 puntos (flujo normal) Treatment in Cerebral Ischemia. El estudio también permitió conocer cualquier embolización del trombo en territorios vasculares sin compromiso anterior.

El criterio principal de valoración consistió en la reperfusión (porcentaje de reducción del volumen de la lesión según los resultados de la angiografía basal y la realizada a las 24 horas) y la mejoría neurológica precoz (disminución de 8 puntos o más en la NIHSS o puntaje de 0 o 1 a los 3 días).

El puntaje de la escala de Rankin modificada a los 90 días, la mortalidad por cualquier causa y la hemorragia intracerebral sintomática fueron criterios secundarios de análisis. El reclutamiento se interrumpió en octubre de 2014 luego de la publicación de los resultados del MR CLEAN, con la inclusión de 70 enfermos.

En el análisis con intención de tratar se comparó la mediana del porcentaje de reperfusión entre los pacientes de los grupos E y A, luego del ajuste según la oclusión arterial basal, utilizando la prueba de Van Elteren. Mediante modelos de regresión logística se identificaron las diferencias entre los grupos en la recuperación neurológica precoz luego de considerar la edad y el puntaje basal de la NIHSS. También se compararon los porcentajes de pacientes con puntajes de 0 o 1 (evolución excelente) y aquellos con valores de 0 a 2 (funcionalmente independientes).

Resultados

Entre 2012 y 2014 se incorporaron 70 enfermos provenientes de 10 centros (9 de Australia y 1 de Nueva Zelanda); 35 fueron asignados al grupo E y, el resto, al grupo A.

Los pacientes del grupo E presentaron una mejoría significativa del parámetro combinado de evaluación en comparación con los asignados al grupo A. La terapia endovascular se asoció con índices más altos de reperfusión a las 24 horas (p < 0.001) y con más probabilidades de reperfusión >90%, sin la aparición de hemorragia intracerebral sintomática (89%, en comparación con 34% en el grupo A; p < 0.001).

La terapia endovascular se asoció con mayor recuperación neurológica precoz a los 3 días (p = 0.002) y con mejor evolución funcional a los 90 días, según la escala de Rankin modificada (generalized odds ratio [GOR] = 2; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.2 a 3.8; p = 0.006). El número necesario para tratar (NNT) con terapia endovascular a fin de lograr la mejoría de, al menos, un punto en la escala funcional fue de 2.8.

La probabilidad de permanecer sin dependencia (puntaje funcional de 0 a 2) a los 90 días también fue más alta en los enfermos del grupo E (71% en comparación con 40% en el grupo A; p = 0.01). En este caso, el NNT fue de 3.2. La mediana del número de días en el hogar (en comparación con los días de internación) en los primeros 90 días posteriores al ACV fue 64 veces más alta en el grupo E respecto del grupo A (p = 0.001).

Los pacientes con reperfusión del 90% o mayor en el territorio vascular afectado, en comparación con los enfermos con reperfusión < 90%, presentaron mejor evolución funcional en la escala de Rankin modificada a los 90 días (GOR = 4.5; IC 95%: 2.2 a 9; p < 0.001), mayor independencia (puntaje 0 a 2, 72%, en comparación con 30%; p < 0.001) y excelente evolución (puntaje 0 o 1, 58% y 11%, en el mismo orden; p < 0.001).

Dos pacientes del grupo A presentaron hemorragia intracerebral sintomática (ambos con evolución mortal), en tanto que ningún enfermo del grupo E sufrió esta complicación. Sin embargo, 2 sujetos de este último grupo presentaron grandes hematomas parenquimatosos, sin deterioro clínico importante. Ambos sobrevivieron, con puntajes de 3 y 4 en la escala de Rankin modificada. Se produjo embolización en un territorio vascular distinto en el 6% de los pacientes del grupo E; ninguno de estos 2 enfermos presentó síntomas clínicos. Los índices de mortalidad fueron semejantes en los 2 grupos.

Discusión

Los hallazgos del presente estudio demuestran que, en los pacientes con ACV isquémico agudo por oclusión de los vasos principales y con tejido cerebral recuperable en los estudios de perfusión por TC, la trombectomía mecánica precoz con el stent recuperable Solitaire FR, luego de la administración intravenosa de alteplasa, se asocia con una recuperación neurológica más importante y más rápida respecto del tratamiento exclusivo con alteplasa.

La reperfusión redujo el crecimiento del infarto y se asoció con beneficios clínicos sustanciales en la evolución neurológica a los 3 meses, seguramente por la recuperación de la zona de penumbra isquémica.
Los beneficios observados en el presente estudio fueron más importantes respecto de los referidos en trabajos anteriores, a pesar de haberse incluido a enfermos con las mismas características clínicas. Las diferencias, sin duda, fueron atribuibles a la mejor selección de los pacientes, la cual se realizó sobre la base de los estudios de perfusión por TC.

De esta forma fue posible identificar a aquellos sujetos con mayores posibilidades de beneficiarse con la terapia endovascular. El menor intervalo hasta el inicio de la revascularización y los mejores índices de revascularización angiográfica serían otros factores involucrados en los resultados diferentes.

El intervalo que transcurrió entre la terapia intravenosa con alteplasa y la asignación fue de 30 minutos en el presente estudio, en comparación con 100 minutos en el trabajo MR CLEAN, ya que en esta ocasión se pretendió identificar precozmente a los enfermos con las mayores posibilidades de recuperación y maximizar las ventajas de la reperfusión precoz, en vez de valorar la respuesta clínica al tratamiento con alteplasa.

El índice de revascularización precoz exitosa también fue más alto en el presente trabajo; sin embargo, fue similar a los índices referidos en otros estudios en los que se utilizó el mismo dispositivo para realizar la trombectomía. El tratamiento en paralelo es posible gracias al rápido procesamiento de los datos de los estudios por imágenes. La confirmación rutinaria de la reperfusión a las 24 horas aseguró que una nueva oclusión, luego de la recanalización exitosa, fuera infrecuente.

En conclusión, los hallazgos del presente estudio indican que en los enfermos con ACV isquémico con oclusión arterial proximal y tejido cerebral recuperable en la TC de perfusión, la trombectomía endovascular con el stent Solitaire FR, iniciada inmediatamente después de administrar alteplasa por vía intravenosa, se asocia con mejor reperfusión, recuperación neurológica precoz y evolución funcional más favorable, en comparación con la administración exclusiva de alteplasa.

Los estudios futuros deberán evaluar si se observan los mismos beneficios en los enfermos con oclusiones más distales o con mayor retraso hasta la realización de la trombectomía; también serán de ayuda para conocer los resultados asociados con el uso de otros dispositivos para efectuar este procedimiento.

♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica