Introducción

Tradicionalmente, las intervenciones coronarias percutáneas (ICP) se realizaban mediante un acceso por la arteria femoral (ICP transfemoral), pero se asociaban con riesgos como sangrado en el sitio de acceso y complicaciones vasculares graves, con el subsecuente aumento en la morbilidad, la mortalidad y los costos.

Las vías alternativas para el acceso vascular en las ICP incluyen las arterias braquiales, radiales y cubitales. Los datos provenientes de estudios aleatorizados pequeños y efectuados en centros únicos que compararon la ICP transradial con la transfemoral indicaron tasas inferiores de sangrado y de complicaciones vasculares en relación con la primera.

Más recientemente, en un ensayo aleatorizado que incluyó un gran número de pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA) se demostró que las vías radiales y femorales fueron igualmente eficaces y seguras, aunque las complicaciones vasculares fueron inferiores en las primeras; algo similar se observó en el subgrupo de alto riesgo de infarto de miocardio con elevación del segmento ST.

Un metanálisis de los estudios aleatorizados y de observación demostró una reducción del 78% en el sangrado con la ICP radial en comparación con la ICP transfemoral. Sin embargo, según datos previos (2004-2007), menos del 2% de los procedimientos de ICP en los EE.UU. se realiza por vía radial.

Una de las razones para el menor abordaje por vía transradial de los ICP es la falta de experiencia del operador. A partir de 2007 se implementaron diversos programas de entrenamiento para la realización de la ICP por vía radial, cuyo resultado todavía no fue evaluado.

El objetivo de los autores fue evaluar las tendencias temporales en el uso de ICP por vía radial y comparar los resultados con los obtenidos por la vía femoral. Además, se evaluaron las tendencias y los desenlaces clínicos intrahospitalarios en los pacientes de alto riesgo de efectos adversos relacionados con la ICP, como los de edad mayor o igual a 75 años, las mujeres y aquellos con SCA.

Métodos

Se utilizaron los datos del registro NCDR CathPCI, que fue una iniciativa del American College of Cardiology y la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Este registro es el más grande en cuanto a la información de los procedimientos de ICP y cataloga los datos sobre el paciente y las características hospitalarias, la presentación clínica, la duración de la internación, los tratamientos y los desenlaces clínicos intrahospitalarios de más de 1.300 centros en los EE.UU.

Para este análisis se incluyeron los datos del primer procedimiento de ICP realizado entre enero de 2007 y septiembre de 2012. Los datos obtenidos correspondieron a 2.820 874 procedimientos en 1 381 centros.

Se utilizaron modelos multivariados de regresión logística para evaluar la asociación ajustada entre la ICP transradial y el sangrado, las complicaciones vasculares y la eficacia del procedimiento con la ICP transfemoral como referencia. También, se analizaron los subgrupos de alto riesgo como la edad de 75 años o más, el sexo femenino y los pacientes con SCA. La significación estadística se estableció en un valor de p < 0.05.

Resultados

Se analizaron 2 820 874 procedimientos de 1.381 hospitales, de los cuales 178.643 fueron ICP transradiales (6.33% del total) y 2.642.231 correspondieron a ICP transfemorales.

El porcentaje de ICP transradiales ascendió del 1.18% en el primer cuatrimestre de 2007 a 16.07% en el tercer cuatrimestre de 2012 (p <0.01).

Durante el período de estudio, la mediana de realización de ICP transradial fue de 2.38% (rango de intercuartiles: 0.49-8.09%). Sólo el 10.1% (140/1 381) de los centros médicos utilizó el acceso radial en más del 19.2% de las ICP; aproximadamente, el 13% (180/1 381) de los centros no efectuaron ICP transradial y sólo en 22 los ICP transradiales correspondieron a más del 50% de todas las ICP.

Los procedimientos de ICP transradiales se realizaron en pacientes de menor edad, más frecuentemente de sexo masculino y con un mayor índice de masa corporal, con una menor prevalencia de insuficiencia renal, enfermedad vascular periférica y antecedentes de infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, bypass o ICP.

Las indicaciones de ICP en las personas sometidas a ICP por vía radial fueron más frecuentemente angina de pecho estable y SCA sin elevación del segmento ST que infarto de miocardio con elevación del segmento ST.

Las personas sometidas a ICP transradial tuvieron una menor prevalencia de shock cardiogénico, paro cardíaco o necesidad de colocación de un balón de contrapulsación intraórtico durante el procedimiento.

Las ICP transradiales requirieron tiempos más prolongados de fluoroscopia (14.2 minutos contra 11.1 minutos, p < 0.01), pero un menor volumen total de contraste (mediana del volumen de contraste 178 ml con la ICP transradial contra 186 ml con la ICP transfemoral, p < 0.01).

La realización de ICP por vía radial fue más prevalente en hospitales universitarios, en instituciones con programas de residencia o becas y en la región nordeste del país. En los ICP transradiales se utilizó con más frecuencia heparina no fraccionada, mientras que en los transfemorales se empleó bivalirudina e inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa.

Los pacientes con lesiones anatómicas de alto riesgo fueron tratados con ICP transradial y transfemoral en igual frecuencia. La utilización de stents liberadores de fármacos fue del 68% en toda la cohorte, con un leve predominio en los procedimientos por vía radial. Los dispositivos de cierre se utilizaron en el 45.7% de las ICP transfemorales.

En cuanto a las tendencias temporales, se observó un incremento constante en la utilización de ICP transradial desde el primer cuatrimestre de 2009. Sin embargo, el uso de ICP por vía radial en los grupos de alto riesgo en personas de 75 años o más, mujeres y pacientes con SCA fue inferior en comparación con su realización en menores de 75 años, hombres y pacientes con angina de pecho estable.

La prevalencia de ICP transradial en la región nordeste aumentó con el tiempo en forma más notable que en el resto de las regiones, especialmente desde 2009. En el tercer cuatrimestre de 2012, el 24% de los procedimientos se realizó por vía radial en el nordeste del país.

Las tasas de eficacia de los procedimientos fueron similares entre los grupos, mientras que las complicaciones vasculares (0.16% contra 0.45%, p < 0.01) y los sangrados (2.67% contra 6.08%, p < 0.01) fueron inferiores en el grupo de ICP transradial.

Luego del ajuste en el análisis multivariado, la ICP por vía radial se asoció con una mayor eficacia del procedimiento (odds ratio [OR]: 1.13; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.06 a 1.20), significativamente menos complicaciones vasculares (OR: 0.39; IC 95%: 0.31 a 0.50) y sangrados (OR: 0.51; IC 95%: 0.49 a 0.54).

Las tasas de sangrado y complicaciones vasculares fueron especialmente elevadas en los pacientes de 75 años o más, en las mujeres y en los pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST con ambos tipos de procedimientos. Se observó una mayor reducción en el riesgo absoluto de sangrado en los grupos de alto riesgo (edad de 75 años o más, mujeres y pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST) con la ICP transradial.

Discusión

Los resultados del presente estudio demostraron un incremento en 13 veces en un período de 6 años en el uso de ICP por vía radial; variaciones interhospitalarias y geográficas; una subutilización en los grupos de alto riesgo (edad de 75 años o más, sexo femenino y pacientes con SCA); un menor riesgo de sangrado y complicaciones vasculares con la ICP por vía radial en comparación con la vía femoral, sin comprometer la eficacia del procedimiento; un tiempo de fluoroscopia más prolongado con la ICP transradial y un mayor beneficio en la reducción absoluta en riesgo de sangrado y de complicaciones vasculares en los grupos de alto riesgo.

Estos hallazgos indicaron eficacia similar y mayor seguridad con la ICP transradial en comparación con la ICP transfemoral. A pesar de las ventajas en cuanto a la seguridad de la ICP por vía radial, este procedimiento se utilizó con menor frecuencia en los grupos de alto riesgo que, paradójicamente, parecen ser los más beneficiados, ya que las complicaciones vasculares y por sangrado se asocian con mayor riesgo de mortalidad y morbilidad.

Conclusión

Se produjo un incremento en la realización de procedimientos de ICP por vía radial en los EE.UU. Actualmente, la vía radial representa 1 de cada 6 ICP efectuadas en la práctica clínica estadounidense. En comparación con la ICP transfemoral, la ICP transradial se asoció con tasas inferiores de sangrado y complicaciones vasculares.
 

♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica