Introducción y objetivos
La Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) elaboró en 2007 un documento mediante el consenso de expertos sobre la situación actual y el futuro de la intervención coronaria percutánea (ICP) sin apoyo quirúrgico local. No obstante, existe información publicada con posterioridad a la elaboración de dicho documento que aporta datos relevantes sobre el tema.
En consecuencia, la SCAI, el American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) reevaluaron la información disponible sobre la ICP sin apoyo quirúrgico local en los Estados Unidos. Los objetivos de este trabajo fueron evaluar la prevalencia de ICP sin apoyo quirúrgico local en ese país, resumir la información sobre la ejecución de dicho procedimiento en un solo documento, explicar los métodos y los requerimientos para la realización del procedimiento y evaluar el papel de dicha intervención en el sistema de salud estadounidense.
Tendencias en la realización de la ICP
La cantidad anual de ICP tuvo un pico en 2006 y luego disminuyó cerca de un 30%. Dicha disminución se debe a la reducción del riesgo de nueva estenosis gracias al empleo de dispositivos (stents) que liberan drogas, al reconocimiento de la importancia del tratamiento médico de los pacientes con enfermedad coronaria estable y a la implementación de estrategias de prevención primaria y secundaria, entre otros factores. De acuerdo con lo observado en los Estados Unidos, la realización de ICP sin cirugía local aumentó desde 2007. En la actualidad, dicha práctica tiene lugar en 19 de los 65 laboratorios de cateterización cardíaca incluidos en la Veterans Health Administration.
Información reciente sobre la ICP sin cirugía local
De acuerdo con los resultados de diferentes estudios y metanálisis, la mortalidad posterior a la ICP no difiere entre los pacientes tratados en instituciones con equipo quirúrgico o sin éste. De hecho, en un metanálisis se halló que en los sitios sin equipo quirúrgico la cantidad de cirugías de derivación coronaria de emergencia en pacientes tratados mediante ICP era menor en comparación con lo observado en instituciones que contaban con equipo quirúrgico.
La evaluación de los casos de ICP en pacientes con entidades diferentes de infarto de miocardio con elevación del segmento ST tampoco arrojó diferencias en términos de mortalidad o necesidad de cirugía de derivación coronaria de emergencia en presencia o ausencia de posibilidad de efectuar una cirugía en la institución. Además, la información obtenida en los últimos estudios efectuados no indica un aumento de la mortalidad o de la necesidad de cirugía de derivación coronaria de emergencia ante la realización de ICP en sitios sin equipo quirúrgico local.
Documentos disponibles sobre la realización de ICP sin cirugía local
Existen documentos elaborados a partir de 2007 sobre las pautas para la realización de ICP sin cirugía local. En 2009 se llevó a cabo una actualización de las recomendaciones para el tratamiento de los pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST elaboradas por el ACC y la AHA. Las recomendaciones ACC/AHA/SCAI fueron suplantadas por recomendaciones específicas para los pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST y para los pacientes que reciben tratamiento mediante ICP. No obstante, existen recomendaciones publicadas en 2009 que fueron consideradas para elaborar el presente documento.
En la 2011 ACCF/AHA/SCAI Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention se propuso una clasificación alternativa para la realización de ICP primaria y electiva en hospitales sin equipo quirúrgico. La ICP primaria se consideró una recomendación de clase IIa, en tanto que la ICP electiva se definió como recomendación de clase IIb. Dichos niveles de recomendación fueron superiores en comparación con los definidos con anterioridad y deben tener lugar siempre que se cuente con la organización y las condiciones necesarias.
La realización de ICP en hospitales sin equipo quirúrgico local ni planificación para el transporte inmediato y seguro del paciente a un sitio cercano que cuente con recursos para efectuar una cirugía cardíaca es incluida como recomendación de clase III. En el 2012 ACCF/SCAI Expert Consensus Document on Cardíac Catheterization Laboratory Standards Update también se presentaron los requerimientos para la realización de ICP sin cirugía cardíaca local y los criterios de exclusión de los pacientes según sus características clínicas.
De acuerdo con lo estipulado en la 2013 ACCF/AHA/SCAI Update of the Clinical Competence Statement on Coronary Artery Interventional Procedures los laboratorios que realizan menos de 200 ICP por año deber contar con sistemas y protocolos controlados en forma minuciosa con el fin de asegurar un desempeño apropiado y un resultado terapéutico satisfactorio. Esto se acompañará por la evaluación de los resultados clínicos y la aplicación de estrategias que aseguren la experiencia de los operadores y el apoyo de instituciones con un nivel mayor de infraestructura.
Lo antedicho surgió a partir de los resultados de estudios en los cuales se halló que los laboratorios que realizan menos de 200 ICP por año obtienen resultados menos satisfactorios en comparación con los laboratorios que efectúan una cantidad superior de intervenciones. También se destaca la importancia de contar con operadores competentes, experimentados y certificados. La 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction incluye información que coincide con lo indicado en las recomendaciones 2011 ACCF/AHA/SCAI ICP.
La 2010 European Society of Cardiology and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery no recomienda la realización de ICP sin apoyo quirúrgico local. En caso de infarto de miocardio con elevación del segmento ST se enfatiza en la creación de redes de atención entre hospitales con diferente nivel de tecnología que incluyan un sistema eficiente de traslado en casos de emergencia. En este caso los autores destacan la importancia de contar con un número elevado de intervenciones para asegurar los resultados adecuados del procedimiento.
De acuerdo con el documento elaborado en 2012 por la AHA, existen dos motivos principales para realizar una ICP sin cirugía local. En primer lugar, la ICP primaria puede permitir el tratamiento oportuno y apropiado de los pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST.
En consecuencia, se recomienda que cada comunidad cuente con un plan para el tratamiento de dichos pacientes que indique a qué instituciones deben ser derivados. En segundo lugar, la ICP sin cirugía local puede ser apropiada para los pacientes que no desean viajar grandes distancias para recibir tratamiento o que desean tratarse con profesionales locales. De todos modos, es importante contar con instituciones apropiadas para efectuar dicha práctica con un nivel elevado de calidad.
El programa Mission Lifeline fue creado en 2006 luego de la realización de diferentes conferencias patrocinadas por la AHA con el fin de mejorar la calidad de atención y la evolución de los pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST. Uno de los fines de este programa fue aumentar la accesibilidad a la ICP primaria.
La iniciativa Door-to-Balloon (D2B) comenzó en 2006 cuando el ACC reconoció la necesidad de disminuir el tiempo D2B en caso de infarto de miocardio con elevación del segmento ST. Como resultado se creó una alianza entre los diferentes hospitales que realizaban ICP que incluyó el aporte de los medios necesarios para lograr el objetivo. Los resultados iniciales de esta estrategia fueron exitosos.
Recomendaciones
"Cualquier laboratorio que no mantenga un estándar apropiado en términos de evolución de los pacientes tratados mediante ICP debería cerrar"
Los autores del presente estudio elaboraron recomendaciones para la realización de ICP sin cirugía local sobre la base de la información disponible. En primer lugar se describen los recursos requeridos para la aplicación de programas para la realización de dicha intervención. En este sentido los autores enfatizan sobre la importancia de los programas de evaluación de calidad y de los recursos diagnósticos como el ultrasonido intravascular y la estimación del flujo fraccional de reserva siempre que se planifique una ICP.
En el 2013 ICP Competency Document se señaló que las instituciones que realizan menos de 200 ICP anuales obtienen resultados más desfavorables que las instituciones que realizan un volumen mayor de intervenciones. Los laboratorios que no puedan mantener resultados satisfactorios deberán suspender la práctica.
El aislamiento geográfico se define según el tiempo necesario para trasladar a un paciente con infarto de miocardio con elevación del segmento ST hasta otra institución donde recibirá atención. La creación de nuevos centros de ICP sin cirugía local tuvo el objetivo de mejorar la accesibilidad de la población y asegurar el tratamiento por parte de los profesionales locales. No obstante, la existencia de centros múltiples con infraestructura limitada aumenta los costos y, según los datos disponibles, no mejora el acceso a la atención.
En consecuencia, no se aconseja la creación de centros de ICP si el tiempo de transporte desde el dicho centro hasta otra institución existente es menor o igual a 30 minutos. Si bien no existe información concluyente sobre el tiempo razonable de transporte de los pacientes, los datos disponibles indican que debería contarse con un vehículo que inicie el traslado dentro de los 30 minutos y llegue al centro de atención dentro de los 60 minutos del reconocimiento de la situación de emergencia. Además, la ICP debería comenzar dentro de los 120 minutos de dicho reconocimiento.
En la actualidad se considera que cualquier laboratorio que no mantenga un estándar apropiado en términos de evolución de los pacientes tratados mediante ICP debería cerrar. Dado que no existe una definición consensuada de desempeño satisfactorio, cada centro de ICP debería elaborar sus recomendaciones como parte del proceso de evaluación de calidad. Además, los laboratorios deben enviar información a un registro nacional y discutir reglas de desempeño mediante reuniones pautadas a intervalos regulares.
En el 2007 SCAI Expert Consensus Document se recomendó que los operadores que integren programas de ICP realicen al menos 100 ICP totales y 18 ICP primarias por año. Dada la imposibilidad de cumplir con dicha indicación, en el 2013 ICP Competency Document se enfatizó sobre la calidad de los procedimientos y se definió una cantidad mínima de 50 procedimientos anuales en total y al menos 11 ICP primarias por año por operador. Es fundamental que los profesionales reciban el entrenamiento necesario por parte de colegas más experimentados con el fin de lograr un desempeño óptimo.
La ausencia de equipo quirúrgico en el sitio de realización de la ICP impide la realización de consultas sobre las mejores opciones de revascularización. La telemedicina puede brindar la oportunidad de contar con la opinión de un cirujano especializado en cardiología. Debe tenerse en cuenta que el cirujano cardiovascular no sólo trata a los pacientes con complicaciones luego de la ICP, sino que participa en la toma de decisiones vinculadas con la revascularización.
La ICP sin apoyo quirúrgico local ganó aceptación en los Estados Unidos gracias a la disponibilidad creciente de información al respecto. Los programas de ICP deberían evaluarse en términos de capacidad para mantener un nivel adecuado de calidad, brindar atención oportuna a pacientes que no podrían ser tratados sin su existencia y mantener un volumen de procedimientos acorde con las recomendaciones vigentes.
Es necesario crear un plan que permita asegurar la distribución correcta de los servicios de ICP. Dichos servicios deben ser rentables y asegurar el acceso a la atención en las regiones que así lo requieran. En coincidencia con las 2011 ACCF/AHA/SCAI ICP Guidelines los autores destacan que la iniciación de programas de ICP sin apoyo quirúrgico local no debe responder a cuestiones relacionadas con finanzas, prestigio, mercado u otros motivos similares. De hecho, la creación de nuevos programas no será adecuada si no brinda asistencia a poblaciones aisladas desde el punto de vista geográfico. Por último, es necesario continuar el estudio y la vigilancia de los programas de ICP a nivel nacional.
♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica