► Introducción
Cada año, miles de procedimientos tiroideos son realizados en Australia. De acuerdo con los estudios publicados, el 30-87% de esos pacientes experimentan postoperatoriamente cambios subjetivos en la voz, al menos temporalmente [1-3]. No obstante, solo una fracción pequeña de esos pacientes tiene una lección detectable en el nervio laríngeo recurrente (NLR), ya sea visualmente, en el neuromonitoreo intraoperatorio o en la evaluación endoscópica de las cuerdas vocales.
La voz humana es producida por un instrumento complejo que involucra intrincadas estructuras laríngeas que, a su vez, son inervadas por ramas del NLR, junto con ramas del nervio laríngeo superior. El efecto sobre la voz de la parálisis del NLR es reconocido y documentado fácilmente. Sin embargo, los cambios más sutiles de la voz en ausencia de una parálisis del nervio están menos bien documentados.
Con el objetivo general de un mejor entendimiento de las causas potenciales del cambio de la voz durante la operación tiroidea, los objetivos de este estudio fueron cuantificar el cambio de la voz después de la operación tiroidea, correlacionar los cambios de la voz mensurados con la extensión de la operación, y correlacionar el grado del cambio de la voz con el tamaño del edema del NLR.
► Métodos
La aprobación ética fue concedida por el comité de revisión institucional antes del comienzo de este estudio. Los pacientes fueron reclutados prospectivamente durante un período de 12 meses. Todos los pacientes sometidos a tiroidectomía total y hemitiroidectomía en la institución en donde se desempeñan los autores fueron elegibles. No obstante, los pacientes que tuvieron una disección concomitante de los ganglios linfáticos fueron excluidos. Todos los pacientes participantes tuvieron una laringoscopía flexible pre y postoperatoria, para evaluar la función de las cuerdas vocales y fueron sometidos a una evaluación funcional de la voz utilizando herramientas establecidas. La voz fue evaluada tanto subjetiva como objetivamente por patólogos del habla, utilizando un sistema profesional de análisis de la voz y el habla (WEVOSYS lingWAVES 2.5, WEVOSYS, Forchheim, Alemania).
Se usó el Índice de desórdenes de la voz (VDI por Voice Disorder Index)) para la evaluación subjetiva. Una versión abreviada del Voice Handicap Index, es una medición auto-reportada de sufrimiento causado por la disfonía [4]. Ese instrumento brinda una percepción de la calidad de vida relacionada con la voz, cuantificando los problemas vocales relacionados con las actividades comunes de la vida diaria. El puntaje del VDI va desde 0 a 40, desde lo mejor hasta lo peor. Se ha demostrado que esta evaluación abreviada se desempeña igualmente bien comparada con su contraparte extendida [4].
El índice de severidad de la disfonía (DSI por Dysphonia Severity Index) se usó para la evaluación objetiva. Fue diseñado para establecer un correlato objetivo y cuantitativo de la calidad de la voz percibida. El DSI se basa en la combinación ponderada de la frecuencia más alta, intensidad más baja, máximo tiempo de fonación y temblor. Una voz percibida normalmente puntuaría un DSI igual o mayor a +5 y una voz severamente disfónica tendría un DSI de -5 o menor, siendo el rango usual de +5 a -5.
El DSI ha sido empleado para monitorear objetivamente el resultado de la terapia vocal y los programas de entrenamiento, y ha demostrado tener una buena consistencia interobservador [6,7]. Aunque no existe consenso sobre cómo se evalúa mejor la voz para determinar el efecto de la tiroidectomía, se eligieron esas 2 herramientas de evaluación porque han sido previamente validadas y son relativamente simples de administrar, sin ningún procedimiento invasivo.
La evaluación preoperatoria fue realizada hasta las 6 semanas previas y la evaluación postoperatoria fue efectuada el primer día después de la cirugía, antes del egreso. Las evaluaciones de seguimiento fueron realizadas entre los 6 y 12 meses del postoperatorio.
La tiroidectomía fue efectuada como fuera descrito previamente [8]. Se administró rutinariamente 8 mg de dexametasona al inicio de cada caso. Intraoperatoriamente, se midió el diámetro del NLR en 2 momentos distintos y específicos. Fue medido primero cuando de identificó el NLR por primera vez y confirmado por neuromonitoreo. La segunda medición se tomó inmediatamente después de completar la lobectomía. Las mediciones se efectuaron con calibradores Vernier con resolución de 0,1 mm. El neuromonitoreo intraoperatorio (Medtronic NIM 3.0, Medtronic, Minneapolis, MN) se usó rutinariamente en todos los casos.
Los métodos estadísticos estándar fueron utilizados para analizar los datos recolectados, incluyendo la prueba t, la de c2, la signed-rank de Wilcoxon, correlación de Pearson y regresión lineal. Se usó el programa STATA, versión 12 para los análisis estadísticos.
► Resultados
De los 70 pacientes reclutados, 62 (89%) completaron toda la evaluación necesaria y fueron incluidos en el análisis. La edad media de la cohorte en estudio fue 47,7 ± 16 años (rango: 18-80). Hubo 53 mujeres y 9 hombres, dando una relación de 6:1. Treinta y siete pacientes (60%) tuvieron una tiroidectomía total, mientras que 25 (40%) tuvieron una hemitiroidectomía. La parálisis temporal del NLR ocurrió en 4 pacientes (6,5%) y no hubo parálisis permanente del NLR.
En la cohorte general, el puntaje VDI (evaluación subjetiva) aumentó desde 4,2 preoperatoriamente a 9,4 postoperatoriamente (P < 0,01). Ese deterioro subjetivo de la voz fue visto también en pacientes sin parálisis postoperatoria del NLR, no sólo en los 4 pacientes que la experimentaron. En promedio, el puntaje VDI postoperatorio de los pacientes con parálisis fue 19,9 puntos más alto que el de aquellos sin parálisis (P < 0,01); interesantemente, los pacientes con parálisis postoperatoria tuvieron también un puntaje VDI más alto que los pacientes sin parálisis (P = 0,02), antes de la operación.
El puntaje DSI (evaluación objetiva) comparando las evaluaciones preoperatorias y postoperatorias de la voz, mostró una tendencia muy similar a la de los puntajes VDI. El puntaje general se deterioró desde 3,9 hasta 2,8 (P < 0,01). También se vio un deterioro significativo del DSI en los subgrupos con y sin parálisis (P = 0,042 y P < 0,01, respectivamente). Como se esperaba, los pacientes con parálisis postoperatoria tuvieron los peores puntajes DSI (P < 0,01), pero nuevamente, también tuvieron los peores puntajes DSI antes de ser sometidos a la operación (P = 0,03).
Tanto los pacientes sometidos a tiroidectomía como los sometidos a una hemitiroidectomía mostraron deterioro significativo en sus puntajes VDI (P < 0,01 y 0,02, respectivamente). Sin embargo, objetivamente, el deterioro postoperatorio de los puntajes DSI fue visto sólo en los pacientes sometidos a tiroidectomía total (P < 0,01) y no en aquellos sometidos a hemitiroidectomía (P = 0,03).
Un pequeño grupo de 13 pacientes asistieron a las evaluaciones de seguimiento alejado, incluyendo a 3 pacientes con parálisis unilateral temporaria del NLR. De esos pacientes, 6 habían tenido una hemitiroidectomía y 7 una tiroidectomía total. La mediana del seguimiento alejado fue de 8 meses (rango: 6-14 meses). En ese grupo de pacientes, la media del VDI de seguimiento fue de 4,2 ± 0,8, no difiriendo del VDI medio preoperatorio de 7,1 ± 2,7 (P = 0,26). La mediana del DSI de seguimiento fue de 5,4 ± 0,9, aún mejor que la mediana preoperatoria de 3,5 ± 0,9 (P = 0,01).
Colectivamente, el diámetro del NLR aumentó por 0,58 ± 0,05 mm (1,82 ± 0,05 mm a 2,40 ± 0,05 mm; P < 0,01). Usando la correlación de Pearson, se demostró que los puntajes DSI de los pacientes con hemitiroidectomía se correlacionaban con el grado de edematización del NLR observado intraoperatoriamente. Esa correlación no se vio en los pacientes con tiroidectomía to tal o en los puntajes VDI de los pacientes con hemitiroidectomía.
► Discusión
El cambio de la voz post tiroidectomía es un fenómeno complejo, más que el resultado de la parálisis del NLR
Los datos en este estudio sugieren que la calidad de la voz se deteriora después de una operación tiroidea, tanto subjetivamente como objetivamente. Además, ese deterioro fue más pronunciado en los pacientes con tiroidectomía total que en los pacientes con hemitiroidectomía.
La recuperación espontánea de la voz fue vista cuando los pacientes retornaron para el seguimiento a largo plazo. Asimismo, el deterioro objetivo de la voz se correlacionó con el grado de edema del NLR en los pacientes con hemitiroidectomía.
Un hallazgo interesante en este estudio fue que, aunque la extensión de la operación no se correlacionó con el grado de deterioro subjetivo de la voz, sólo los pacientes con tiroidectomía total tuvieron un deterioro significativo de su voz en la evaluación objetiva. En otras palabras, en la evaluación objetiva con DSI el grado de deterioro de la voz se correlacionó con la extensión de la operación en los pacientes de este estudio.
Los autores creen que un NLR que ha sido manipulado durante la operación no funciona de manera óptima por un período de tiempo postoperatoriamente, debido a un daño menor que no es suficiente como para causar una parálisis. En los pacientes con hemitiroidectomía, la cuerda vocal del lado no operado es capaz de compensar el sutil deterioro de la cuerda vocal de lado operado. En los pacientes con tiroidectomía total, ambas cuerdas vocales funcionan subóptimamente y, por lo tanto, puntúan más pobremente en el DSI que los pacientes con hemitiroidectomía.
Este hallazgo contrasta con un estudio de 2002 del Memorial Sloan Kettereing Cancer Center (MSKCC), realizado por Stojanovic y col. [2], sobre una cohorte de 54 pacientes sometidos a tiroidectomía (parcial, subtotal o total). Los autores del MSKCC reportaron que la extensión de la tiroidectomía no se correlaciona significativamente con el grado de cambios subjetivos u objetivos de la voz. En su estudio, Stojanovic y col., utilizaron pruebas acústicas, aerodinámicas, glotográficas y videoestroboscópicas para evaluar objetivamente la voz. Los diferentes instrumentos para la evaluación de la voz son una razón potencial para las diferentes conclusiones en estos estudios.
El hallazgo más novedoso en el presente estudio es que el grado de deterioro objetivo de la voz se correlacionó con el grado de edema del NLR visto intraoperatoriamente en los pacientes con hemitiroidectomía. Aunque el edema del NLR durante el curso de una tiroidectomía es un fenómeno que ha sido reportado previamente, esta es la primera vez que el edema ha demostrado correlacionarse con el resultado funcional [9]. Si el grado de edema del NLR es un subrogante para el grado variable de daño del nervio, sin alcanzar el estadio de parálisis, entonces tendría sentido que el grado de deterioro de la voz se correlacionara con él. El efecto causal de esa correlación y si hay maneras para minimizar el cambio de la voz, son tópicos de investigaciones en curso.
Los hallazgos de este estudio apoyan la noción de que el cambio de la voz post tiroidectomía es un fenómeno complejo, más que el resultado de la parálisis del NLR, como fue indicado por otros autores [1-3,10-12]. Además del daño parcial y temporario del NLR, otros factores potenciales que afectan los cambios de la voz post tiroidectomía, incluyen las lesiones de los músculos laríngeos extrínsecos [10], los antecedentes de tabaquismo del paciente [1], el efecto de la intubación endotraqueal [12} y la lesión de la rama externa del nervio laríngeo superior [13]. Una de las limitaciones de este estudio es que no se buscaron específicamente los efectos de esos factores. No obstante, como el foco fue comparar pacientes sometidos a operaciones tiroideas de diferente extensión, el efecto de esos factores juega un papel menor en las comparaciones.
Con una tasa de completitud en las evaluaciones del seguimiento alejado de sólo el 20%, es difícil determinar si los datos del seguimiento disponibles pueden ser extrapolados a toda la población del estudio. Sin embargo, fue tranquilizador encontrar que el puntaje VDI medio había retornado a un nivel similar al preoperatorio, y que el puntaje DSI fue aún mejor que el nivel preoperatorio. Esos hallazgos confirman lo que otros han encontrado: el deterioro de la voz post tiroidectomía se resuelve espontáneamente. En un estudio de 2010, no se encontró cambio permanente en la voz (> 3 meses) en los pacientes después de una tiroidectomía sin lesión del NLR [14]. Se ha reportado que toma entre 2 semanas y unos meses la resolución de la mayoría de los cambios de la voz [1,15,16].
Varias limitaciones de este estudio necesitan ser reconocidas. El diseño del estudio no incluye un grupo con operación no tiroidea; por lo tanto, el efecto de la intubación endotraqueal no pudo ser estudiado. Similarmente, otros potenciales factores que afectan los cambios postoperatorios de la voz estuvieron más allá del alcance de este estudio. Específicamente, este estudio no puede comentar sobre la rama externa del nervio laríngeo superior en su población. Aunque no es estrictamente una limitación, el uso de diferentes instrumentos de evaluación puede hacer que los hallazgos en este estudio no sean enteramente comparables con otros estudios. Finalmente, la alta tasa de deserción en el seguimiento alejado, más allá de los 6 meses, hace difícil la extrapolación de los datos del seguimiento.
Se ha sugerido que los cambios postoperatorios de la voz en el período postoperatorio temprano pueden ser útiles para predecir que pacientes podrían beneficiarse con una terapia vocal, para alcanzar una resolución más rápida o más completa [2,17]. En consecuencia, este estudio sirve como base para futuros estudios. Con una cohorte más grande y un protocolo de seguimiento alejado más estricto, es esperable que una extensión de este estudio permitiría investigar si puede usarse una combinación de evaluaciones con VDI y DSI para seleccionar pacientes que podrían beneficiarse con una terapia vocal.
En conclusión, no hay duda de que la calidad de la voz puede deteriorarse después de una tiroidectomía y que los pacientes sometidos a una tiroidectomía total pueden esperar un mayor deterioro que los pacientes sometidos a hemitiroidectomía. No obstante, es tranquilizador conocer que la mayoría de los casos se recupera espontáneamente en 6-12 meses. Esa información es muy útil en el asesoramiento preoperatorio y el manejo de expectativas del paciente.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi