Introducción

La toxicidad es preocupante porque no es tratable

Hace años que se conoce la toxicidad retiniana de la cloroquina y su análogo hidroxicloroquina. En Estados Unidos se utiliza la hidroxicloroquina, especialmente para el tratamiento de lupus sistémico, artritis reumatoidea y patologías inflamatorias relacionadas, como así también problemas dermatológicos. Se ha comenzado a utilizar para otras patologías como diabetes, patologías cardiacas y para terapia contra el cáncer. Por lo tanto es importante que oftalmólogos y otros especialistas conozcan la prevalencia y factores de riesgo de retinopatía.

La Academia Americana de Oftalmología publicó recomendaciones en 2011, que están siendo revisadas debido a nuevos descubrimientos científicos. La nueva información ha demostrado que el peso real es mejor que el ideal para calcular las dosis y que existe menor riesgo con dosis ≤5 mg/kg de peso real. También se ha descubierto una distribución distinta de la toxicidad en pacientes de origen asiático, que muestran daño temprano con un patrón más periférico.

La toxicidad es preocupante porque no es tratable. Sin embargo, se ha demostrado que la visión central puede preservarse si se detecta el daño antes de que haya alteraciones en el epitelio pigmentario retiniano, con un seguimiento adecuado, la retinopatía en ojo de buey como se la conoce, no debería ser un problema.

La dosis máxima recomendada por día de hidroxicloroquina es ≤5 mg/kg de peso real.  No existe información demográfica similar para la cloroquina, pero en la literatura antigua se sugiere utilizar ≤2,3mg/kg de peso real.

El riesgo de toxicidad depende de la dosis diaria y la duración del tratamiento. En las dosis recomendadas el riesgo de toxicidad a los cinco años está por debajo del 1% y a los 10 años 2%, pero aumenta a casi 20% después de los 20 años de tratamiento. Sin embargo, aun después de los 20 años, un paciente sin toxicidad corre solo 4% de riesgo de verse afectado en el año siguiente.

Los principales factores de riesgo significativos son las dosis elevadas y la prolongación del tratamiento. Otros factores de riesgo importantes son patología renal concomitante o uso de tamoxifeno.

Se recomienda realizar un examen de fondo de ojo en línea de base para descartar maculopatía preexistente. Se debería comenzar el control de toxicidad después de los cinco años en pacientes con dosis recomendadas y sin otros factores de riesgo. Los principales estudios a realizar son: campo visual automatizado y tomografía de coherencia óptica de dominio espectral. Con estos estudios debería poder verse más allá de la mácula central para los pacientes asiáticos.

El electro-retinograma multifocal puede proporcionar confirmación objetiva para el campo visual y la autofluorescencia de fondo de ojo muestra el daño topográfico. Los estudios modernos permiten detectar la retinopatía antes de que esta sea visible en el fondo de ojo.

La retinopatía no es reversible y no existe tratamiento en la actualidad. La detección temprana, antes de que haya pérdida del epitelio pigmentario retiniano, es importante para prevenir la pérdida de visión central. Sin embargo, cuando hay resultados dudosos en los estudios deben repetirse o validarse con otros procedimientos para evitar la interrupción innecesaria de medicación de importancia.

Ilustración de los cambios progresivos en la retinopatía por hidroxicloroquina en pacientes europeos. De izquierda a derecha: apariencia del fondo de ojo, tomografía de coherencia óptica de dominio espectral, patrón de desviación del campo 10-2 y escala de grises. De arriba abajo: A) ojo normal, B) daño inicial afinamiento OCT dominio espectral (flecha), C) daño moderado sin cambios en fondo de ojo ni pérdida del epitelio pigmentario retiniano, pero con cambión más severos en la OCT y en el campo visual, D) retinopatía severa con lesión prominente ojo de buey macular, daño en el epitelio pigmentario retiniano según OCT y escotoma.

Conclusiones

Tanto pacientes como profesionales deben estar informados acerca del riesgo de toxicidad de la cloroquina e hidroxicloroquina, dosis adecuadas e importancia de los  controles periódicos anuales después de los cinco años de tratamiento.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Martín Mocorrea