La cloroquina (CQ) e hidroxicloroquina (HCQ) se utilizan con frecuencia en el tratamiento de enfermedades autoinmunes del tejido conectivo, en especial artritis reumatoides y lupus eritematoso. Su administración a largo plazo puede estar asociada con efectos colaterales tóxicos sobre la retina y el epitelio pigmentario retiniano. Los primeros síntomas que se advierten son problemas para la lectura, defectos de campo visual paracentral y deficiencia en la visión de colores. Si estos primeros síntomas no son tenidos en cuenta, se puede desarrollar un daño retiniano irreversible con grave pérdida de visión. A pesar de que está reconocido que exámenes oftalmológicos regulares pueden prevenir las etapas más graves de retinopatía por CQ y HCQ, no hay consenso con respecto a la frecuencia y técnicas a utilizar para una pronta detección de la patología.

Durante décadas se han indicado pruebas de agudeza visual, oftalmoscopía, varios tests de visión de colores, prueba de campo visual y angiografía fluoresceínica. Para comprobar la función global de la retina también se pueden utilizar métodos como electrorretinograma (ERG) de campo completo y electrooculograma (OG).

Las anormalidades características se describieron por primera vez en tres pacientes con distintos grados de retinopatía por CQ mediante electrorretinograma multifocal (ERGmf) y se sugirió que dicho método podría ser más sensible que la perimetría Goldmann, agudeza visual y ERG de campo completo para detectar las primeras etapas de esta patología. Otros estudios posteriores confirmaron esta teoría.

El objetivo del presente estudio fue comparar los distintos tests funcionales como el de agudeza visual, perimetría estática, ERGmf y características morfológicas observadas mediante oftalmoscopía y angiografía fluoresceínica para diagnosticar tempranamente la disfunción retiniana de una serie de 20 pacientes sometidos a tratamiento prolongado con CQ y HCQ.

Pacientes y métodos:
20 pacientes tratados a largo plazo con CQ/HCQ fueron sometidos a evaluación oftalmológica incluyendo agudeza visual, oftalmoscopía, angiografía fluoresceínica, test de visión de colores, campo visual y electrorretinografía multifocal (ERGmf).

Fig. 1. En el paciente 2, a) La fotografía de fondo de ojo muestra leves irregularidades del pigmento b) Estas son más obvias en el angiograma fluoresceínico. c) El ERGmf muestra amplitud reducida en el centro y alrededor de los dos anillos. d) El campo visual presenta leve pérdida de sensibilidad central.

Los resultados del presente estudio confirman que el ERGmf es una herramienta sensible para detectar la disfunción retiniana en casos de retinopatía por CQ/HCQ. Los resultados del ERGmf mostraron una grave disfunción de la retina externa, principalmente la parafovea y perifovea en pacientes con retinopatía CQ. Esto coincide con la información histológica que demostró que los fotorreceptores en la región parafoveal están más afectados que otras células neuronales retinianas.

Los resultados del presente estudio confirmas informes anteriores sobre la sensibilidad del ERGmf en estos casos. Aunque la reducción de amplitud fue más frecuente que el retraso de tiempo implícito no se pudo determinar que es lo que sucede primero en la retinopatía CQ/HCQ.

En la presente serie, el ERG presentó alteraciones marcadas con mayor frecuencia que los otros tests funcionales y exámenes morfológicos. En los pacientes con retinopatía CQ manifiesta (grupo 1) la oftalmoscopia, angiografía fluoresceínica y ERGmf mostraron alteraciones marcadas en todos los casos en ambos ojos. Por el contrario, se identificaron anormalidades marcadas a graves en solo cuatro de los siete pacientes con la prueba de campo visual. En los dos tests de visión de colores solo dos de los siete pacientes tuvieron resultados marcadamente anormales.

En los pacientes con anormalidades leves a graves en el ERGmf y fondo de ojo normal (grupo 2) es difícil determinar si comenzó la retinopatía tóxica o si se los efectos que se observan son reversibles y pueden solucionarse con la discontinuidad del tratamiento.

En los pacientes con morfología normal y ERGmf normal en todos los anillos y en ambos ojos (grupo 3), el campo visual fue levemente anormal en tres de los seis pacientes. Solo uno de los pacientes tuvo leves defectos en el campo visual y anormalidades en la visión de colores.

Resumiendo, el campo visual y la visión de colores pueden ser normales o levemente anormales en la retinopatía CQ/HCQ manifiesta, mientras que el ERGmf identificó anormalidades severas retinianas en todos los pacientes.  En pacientes con principio de retinopatía tóxica de acuerdo con un ERG anormal, la mayoría presentó campo visual y visión de colores casi normales. En el presente estudio el ERGmf fue la prueba más sensible para identificar pacientes con retinopatía CQ/HCQ.

En la actualidad está en discusión cuál es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de retinopatía, si una dosis diaria elevada ( CQ>3mg/kg; HCQ>6,5mg/kg) o la duración del tratamiento mayor de cinco años, la obesidad, edad mayor de 60 años, pacientes con patologías renales y hepáticas, como también patologías retinianas concomitantes.

Según el presente estudio sin la realización de autofluorescencia de fondo de ojo ni tomografía de coherencia óptica de dominio espectral, el ERGmf fue la prueba más sensible para detectar la disfunción retiniana en al comienzo de retinopatía inducida por CQ/HCQ y puede ser utilizado como prueba de rutina.  No se pudo establecer el momento más propicio para comenzar los controles y seguimientos. Últimamente, se ha recomendado la evaluación de la morfología retiniana mediante autofluorescencia de fondo o tomografía de coherencia óptica de alta resolución, sin embargo, el ERGmf es el único test funcional disponible hasta el momento que tiene una sensibilidad similar a dichos métodos morfológicos.

Conclusiones:
El  ERGmf pudo detectar la disfunción retiniana en una cantidad considerable de ojos con oftalmoscopía y angiografía fluoresceínica normal. La gran variabilidad de las pruebas de visión de colores y campo visual  indica que el ERGmf debe ser el método principal para detectar la disfunción retiniana en pacientes con tratamiento prolongado de CQ/HCQ.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

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