El Colegio Real de Oftalmólogos publicó recientemente recomendaciones para control de consumidores de hidroxicloroquina y cloroquina en el Reino Unido. En el presente artículo se resumen las principales pautas recomendadas.

Dichas recomendaciones están dirigidas a pacientes, oftalmólogos, servicios de oftalmología, reumatólogos, dermatólogos, médicos clínicos, servicios de optometría, grupos de pacientes y organizaciones voluntarias que aportaron información para la elaboración de dichas pautas.

La hidroxicloroquina es una droga que se utiliza cada vez más en el tratamiento de lupus eritematoso, artritis reumatoidea y otras patologías autoinmunes. Muchas veces la droga se utiliza en combinación con otras contra la artritis reumatoidea. Cada año se estima que hay 11000 nuevos usuarios en Inglaterra y Gales.

La retinopatía por hidroxicloroquina solía ser una patología poco frecuente (prevalencia 0,5% de los pacientes que consumen la droga durante 6 años) probablemente debido a que el diagnóstico se hacía cuando los pacientes comenzaban a presentar síntomas con anormalidades visibles en el examen clínico.

Anteriormente no se recomendaba ningún estudio para controlar ya que la patología era muy poco frecuente y no existían estudios que pudieran detectarla en una etapa en que fuera reversible. Sin embargo, con las nuevas imágenes se puede detectar una retinopatía pre- sintomática.

Asimismo, hay nuevos datos que han identificado una prevalencia de retinopatía por hidroxicloroquina en aproximadamente 7,5% de los pacientes que consumen la droga por más de cinco años, aumentando a 20-50% a los 20 años. En la actualidad los protocolos varían entre los distintos centros con diversa eficacia para detectar la patología.

La hidroxicloroquina es una medicación segura y efectiva para tratar diversas patologías. El uso a largo plazo de hidroxicloroquina puede provocar retinopatía, con efectos adversos sobre la retina que pueden causas pérdida de visión en ambos ojos. Existen estudios específicos mediante los cuales la patología puede detectarse antes de que los pacientes noten cambios en la visión.

Sin embargo, una vez que la retinopatía por hidroxicloroquina presenta pérdida de visión, el daño en la retina es permanente y por lo general sigue avanzando aún cuando se interrumpa la medicación.

Existen más probabilidades de contraer la retinopatía cuando la medicación se toma por mucho tiempo y las dosis son altas.

El objetivo de realizar estudios preventivos para detectar la retinopatía por hidroxicloroquina es detectar los primeros signos de la enfermedad para permitir a dichos pacientes que busquen medicación alternativa y aquellos pacientes que no presentan signo alguno puedan continuar utilizando la medicación sin preocupación.

Las pruebas existentes en la actualidad indican que corren mayor riesgo de contraer la retinopatía por hidroxicloroquina los pacientes que toman dosis de más de 5mg/kg por día. Muchos pacientes toman 400 mg diarios, que es más que la dosis recomendada para un paciente que pesa menos de 80 kg.

Los médicos que prescriben la droga deben ser conscientes de que una dosis de menos de 5mg/kg por día reduce el riesgo de retinopatía, aunque no se ha identificado una dosis absolutamente segura.

La regla sería mantener la dosis <5mg/kg/día y realizar estudios después de cinco años de utilizar el tratamiento con dicha droga.

• Todos los pacientes que consuman hidroxicloroquina durante más de 5 años deberán realizarse controles anuales para la retinopatía.
   
• Todos los pacientes que consuman cloroquina durante más de un año deberán  realizarse controles anuales para retinopatía.
   
• Todos los pacientes que consuman hidroxicloroquina y presenten factores de riesgo adicionales de toxicidad retiniana deberían realizar controles anuales comenzando antes de los 5 años, decisión que deberá tomar el oftalmólogo luego de la primera consulta.
   
• Se consideran factores de riesgo adicionales: Consumo de tamoxifeno, insuficiencia renal, dosis de hidroxicloroquina superior a 5 mg/kg/día.
   
• Es responsabilidad del profesional interviniente derivar los pacientes a un servicio oftalmológico para su control, informando las características de cada caso y posibles factores de riesgo presentes.
   
• Todos los pacientes que estén por comenzar tratamiento a largo plazo deberían recibir un examen oftalmológico en línea de base, lo ideal sería dentro de los 6 primeros meses de iniciado el tratamiento. Dicho examen debe incluir fotografía color de fondo de ojo y tomografía de coherencia óptica de dominio espectral.
   
• En caso de que en el examen de línea de base se observe patología macular, deberá incluirse un estudio de campo visual.
   
• En los pacientes con defectos de campo visual que pudieran ser producto de retinopatía por hidroxicloroquina, aunque no presenten defectos estructurales según OCT, deberá considerarse la posibilidad de realizar electrorretinograma multifocal.
   
• Con dos test (uno subjetivo y otro objetivo) con  resultados coincidentes con anormalidades típicas de retinopatía por hidroxicloroquina, la toxicidad se considera definitiva.
   
• Los pacientes con un resultado anormal en las imágenes, pero con campo visual normal, deberán realizar un control anual. Esto reducirá el riesgo de interrumpir innecesariamente el tratamiento.
   
• Los pacientes con anormalidad de campo visual persistente e imágenes retinianas normales, deberá realizar electrorretinograma multifocal y continuar con el tratamiento hasta obtener dicho resultado.
   
• El oftalmólogo deberá informar de la toxicidad especificando la gravedad (leve, moderada o severa) y recomendar el cese del tratamiento, decisión que tomará el profesional interviniente considerando las opciones alternativas con el paciente.
   
• Los pacientes que conduzcan, deberán dejar de hacerlo hasta tanto confirmen que el campo visual es normal.
   
• Los pacientes con riesgo de retinopatía por hidroxicloroquina deberán ser informados sobre los riesgos del tratamiento con dicha droga, la necesidad de realizar controles oftalmológicos y la posibilidad de tener que interrumpir el tratamiento y buscar alternativas en caso de toxicidad.

 El uso a largo plazo de hidroxicloroquina puede provocar retinopatía, con efectos adversos sobre la retina que pueden causar pérdida de visión en ambos ojos.

Existen estudios específicos mediante los cuales la patología puede detectarse antes de que los pacientes noten cambios en la visión.

Es necesario realizar controles oftalmológicos anuales a los 5 años de iniciado el tratamiento.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Martín Mocorrea