La incidencia máxima de artritis gotosa se observa en la quinta década de la vida; si bien la enfermedad afecta predominantemente a hombres, la prevalencia de gota aumenta en las mujeres posmenopáusicas con hipertensión arterial tratada con diuréticos o con insuficiencia renal.

La obesidad, el consumo de alcohol, la administración de diuréticos, la ingesta elevada de carne, mariscos, el consumo alto de fructosa en alimentos y bebidas y la disfunción renal son factores asociados con mayor riesgo de gota.

Asimismo, en los pacientes con gota se ha referido un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, más allá del conferido por los factores convencionales de riesgo cardiovascular.

Los síntomas de la artritis gotosa aguda aparecen rápidamente, en el transcurso de 24 horas; las articulaciones afectadas, más comúnmente las metatarsofalángicas, se observan edematosas e inflamadas y con dolor intenso.

Según las American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout de 2012, los antiinflamatorios no esteroides (AINE), como el naproxeno, la indometacina y el sulindac, los corticoides y la colchicina oral representan las opciones terapéuticas de primera línea para el tratamiento de la gota aguda; algunas combinaciones farmacológicas pueden utilizarse para los episodios graves o refractarios de gota.

Los AINE no selectivos, sin embargo, se asocian con importantes efectos adversos gastrointestinales, por ejemplo, perforaciones, úlceras y sangrado.

El etoricoxib es un inhibidor altamente selectivo de la ciclooxigenasa (COX) 2, con propiedades antiinflamatorias, analgésicas y antipiréticas, asociado con riesgo más bajo de efectos adversos gastrointestinales, en comparación con los AINE tradicionales.

La indometacina se considera el AINE no selectivo más potente, con mayor inhibición de la COX-1 que de la COX-2. El objetivo de la presente revisión sistemática y metanálisis fue comparar la eficacia y seguridad del etoricoxib y la indometacina para el tratamiento de la gota aguda.

Las variables de eficacia incluyeron el dolor, la sensibilidad, el edema y las valoraciones globales realizadas por los pacientes y los profesionales; el dolor se determinó con escalas visuales analógicas. Los criterios de seguridad consistieron en los efectos adversos.

El riesgo de sesgo se determinó con el Risk of Bias Tool of Cochrane. Se estimaron los odds ratios (OR) de Peto; las diferencias promedio (DP) de los estudios originales se analizaron con modelos de efectos aleatorios.

Para cada metanálisis se estimó el estadístico I2 de heterogeneidad con diagramas de bosque (los valores de 25, 50 y 75% sugieren heterogeneidad baja, moderada y alta, respectivamente). Los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos. Los datos se expresan como risk ratios (RR) e intervalos de confianza del 95% (IC 95%).

El sesgo de los trabajos pequeños se determinó con gráficos en embudo y regresión de Egger. La investigación siguió las pautas PRISMA.Se identificaron los artículos publicados en cualquier idioma y fecha (hasta 2018) mediante una búsqueda en PubMed, Embase, Ovid MEDLINE, la Web of Science, Science Direct, y la Cochrane Library.

Los artículos debían evaluar pacientes con gota y en ellos se debía comparar directamente la eficacia de etoricoxib e indometacina. En cambio, se excluyeron los estudios con terapias combinadas, y los ensayos no controlados y aleatorizados, entre otros criterios de exclusión.

> Variables de eficacia

Solo 4 de los 313 artículos identificados inicialmente fueron aptos para el metanálisis (síntesis cuantitativa). Los 4 ensayos tuvieron un diseño controlado y aleatorizado (ECA) e incluyeron a 609 enfermos. Los artículos se publicaron entre 2002 y 2016 en África, América y Asia; en su mayoría evaluaron pacientes de sexo masculino. Los estudios fueron de calidad aceptable, pero los 4 tuvieron riesgo alto de sesgo.

En dos artículos con 363 enfermos con artritis gotosa aguda no se observaron diferencias significativas en los cambios en los puntajes de dolor en los días 2 a 5 y 2 a 8, entre el etoricoxib y la indometacina; las DP fueron de -0.05

(IC 95%: -0.21 a 0.1; p > 0.05) y de -0.05 (IC 95%: -0.2 a 0.1; p > 0.05), respectivamente. Se encontró heterogeneidad baja para ambos análisis (I2 = 0%; p > 0.05). Tres estudios refirieron la sensibilidad articular o dolor a la palpación (tenderness); el análisis global de 510 enfermos no mostró diferencias significativas entre ambos fármacos (DP = -0.06; IC 95%: -0.18 a 0.05; p > 0.05).

Tres de los 4 ensayos evaluaron el edema; el metanálisis con 510 enfermos no mostró diferencias significativas entre el etoricoxib y la indometacina (DP = -0.04; IC 95%: -0.17 a 0.09; p > 0.05). Los datos globales de tres investigaciones (n: 505) tampoco sugirieron diferencias sustanciales en la valoración global del paciente para los dos fármacos (DP = -0.09; IC 95%: -0.25 a 0.06; p > 0.05); el mismo resultado se observó en el metanálisis de tres ECA con 507 pacientes para la valoración del profesional (DP = -0.11; IC 95%: -0.22 a 0.01; p < 0.05). Se encontró heterogeneidad baja (I2 = 0%; p > 0.05) en todos los metanálisis.

> Variables de seguridad

Los 4 ECA refirieron los efectos adversos; el análisis global de 608 enfermos mostró menor incidencia de efectos adversos en total en el grupo de etoricoxib (n: 105; 33.5%), en comparación con el grupo de indometacina (n: 130;

44.1%); el RR fue de 0.77 (IC 95%: 0.62 a 0.94; p < 0.05). La heterogeneidad para el análisis global fue baja (I2 = 9%; p > 0.05). En los análisis de sensibilidad con la exclusión de cada uno de los trabajos se observaron los mismos resultados.

La prueba de Egger (t = 1.523; IC 95%: -6.211 a 2.963; p = 0.267) no encontró sesgo. La revisión sistemática permitió identificar efectos adversos del sistema digestivo, neurológicos y generales; en cambio, los datos para los efectos adversos respiratorios, cardiovasculares y graves no fueron suficientes para realizar metanálisis.

Los efectos adversos digestivos consistieron en distensión abdominal, gastrectasia, diarrea, malestar y dolor epigástrico, náuseas, vómitos y sequedad de boca; la somnolencia y el adormecimiento de las manos fueron los efectos adversos del sistema nervioso, en tanto que los síntomas generales incluyeron mareos, vértigo, escalofríos, fiebre, edemas de pies y cefaleas.

Los datos globales para los 4 ECA con 608 pacientes indicaron una incidencia más baja de efectos adversos gastrointestinales (n: 19; 6.1%) en el grupo de etoricoxib, en comparación con el grupo de indometacina (n: 45; 15.3%), con OR de Peto de 0.37 (IC 95%: 0.22 a 0.62; p < 0.05).

Tres de los 4 ECA aportaron información sobre los efectos adversos neurológicos; estos fueron menos frecuentes entre los pacientes tratados con etoricoxib (n: 1; 0.5%), en comparación con los sujetos que recibieron indometacina (n: 9; 4.3%), con OR de Peto de 0.19 (IC 95%: 0.06 a 0.68; p < 0.05).

En el metanálisis de 3 ECA con 419 pacientes, sin embargo, no se observaron diferencias entre los grupos para los síntomas generales, con OR de Peto de 0.55 (IC 95%: 0.29 a 1.05; p > 0.05).

Las prostaglandinas (PG), derivadas del ácido araquidónico por acción de isoenzimas COX, ejercen una función esencial en la inflamación de diversas enfermedades articulares, entre ellas la gota.

La COX-1 se expresa de manera constitutiva en la mayoría de las células del organismo e interviene en numerosas funciones fisiológicas, como la protección del epitelio celular, la agregación plaquetaria y la regulación del flujo sanguíneo renal.

La COX-2, en cambio, se sintetiza esencialmente en respuesta a estímulos inflamatorios; incluso así, ambas isoformas participan en el proceso de inflamación aguda.

Los trastornos gastrointestinales constituyen los efectos adversos más frecuentes, en asociación con el uso de etoricoxib e indometacina. Las lesiones gástricas ulcerosas inducidas por los AINE son consecuencia de los efectos sistémicos –la inhibición de COX se asocia con inhibición plaquetaria y menor síntesis de prostanoides– y de la lesión en la mucosa.

En este contexto, la inhibición selectiva de la COX-2 parece más segura en términos de los efectos adversos gastrointestinales y, de hecho, en el presente estudio, el etoricoxib superó en seguridad a la indometacina en la incidencia de efectos adversos gastrointestinales.

Las prostaglandinas protectoras son fundamentalmente la PGE2 y la PGI2, y su inhibición mediante el uso de AINE podría inducir menor secreción de moco y bicarbonato, y reducir el flujo sanguíneo de la mucosa y la proliferación epitelial, con lo cual la mucosa se torna más susceptible a factores tóxicos, endógenos (ácido) y exógenos (infección por Helicobacter pylori). Además, los AINE son ácidos débiles que pueden motivar, per se, daño de la mucosa gastrointestinal.

La PGE2 y la PGI2 son vasodilatadoras, de modo que su inhibición podría asociarse con isquemia focal; en este escenario, los inhibidores selectivos de la COX-2 no disminuyen el flujo sanguíneo de la mucosa gástrica. La reducción de la síntesis de tromboxano A2, por medio de la inhibición plaquetaria de la COX-1, aumenta el riesgo de sangrado en presencia de hemorragia activa gastrointestinal.

Tanto la COX-1, como la COX-2 se expresan en los riñones; la inhibición de la prostaglandina renal E2 induce retención de sodio, edemas y agravamiento de la hipertensión arterial. La inhibición de la síntesis renal de prostaciclinas disminuye el flujo sanguíneo renal y el índice de filtrado glomerular.

La comparación directa de etoricoxib e indometacina (el AINE no selectivo más fuerte), y la aplicación de una metodología estadística particular (OR de Peto) representan, sin duda, ventajas del presente estudio, en comparación con metanálisis previos.

En cambio, la muestra a predominio de hombres, la no consideración de la clasificación de la enfermedad y del índice articular y la falta de datos acerca del uso de inhibidores de la bomba de protones (usados como protectores de la mucosa del tracto gastrointestinal superior, en los pacientes tratados con AINE) fueron limitaciones importantes que deberán ser tenidas en cuenta en investigaciones futuras. 

SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica