Introducción
El aumento de peso es común en las mujeres mayores, especialmente durante la transición menopáusica. En promedio, las mujeres aumentan alrededor de 0,7 kg por año durante la quinta y sexta décadas de la vida, independientemente del tamaño inicial de su cuerpo o su raza/etnia. En EE. UU. Casi dos tercios de las mujeres de 40 a 59 años y alrededor de las tres cuartas partes de las mujeres de ≥60 años tienen sobrepeso (índice de masa corporal [IMC: el peso en kg dividido la altura en m2]>25 kg/m2).
Por otra parte, casi la mitad de las mujeres de estos grupos etarios son obesas (IMC = 30 kg/m2). Las mujeres posmenopáusicas también experimentan cambios en la distribución de la grasa corporal, cono mayor tendencia a la distribución central de grasa (patrón androide) en comparación con las mujeres premenopáusicas de la misma edad e IMC, que tienen una distribución ginoide de la grasa (parte inferior del cuerpo).
La obesidad y el aumento de la grasa corporal central, particularmente la grasa visceral, se asocian con consecuencias metabólicas adversas y mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, que es la causa principal de muerte en mujeres posmenopáusicas. Las mujeres obesas de mediana edad también tienen más probabilidades de sufrir oleadas de calor severas más frecuentes y/o síntomas de disfunción sexual.
Además del envejecimiento, las mujeres de mediana edad están expuestas a varias influencias particulares y potencialmente interrelacionadas que promueven el aumento de peso. Estas influencias son la deprivación de estrógenos y los trastornos del estado de ánimo y del sueño, entre otros. Para el control del peso en las mujeres de mediana edad, estos factores deben ser identificados y abordados ofreciendo recomendaciones sobre modificaciones del estilo de vida.
Envejecimiento vs. menopausia
El envejecimiento se acompaña de la disminución de la masa corporal magra, lo que disminuye la tasa metabólica en repos
El envejecimiento se ha asociado con el aumento de peso en ambos sexos, y en las mujeres de mediana edad existe controversia sobre las contribuciones relativas del envejecimiento vs. la menopausia. Sin embargo, la mayor parte de la literatura existente apoya la teoría de que el aumento de peso en mujeres de mediana edad se debe al envejecimiento y los cambios del estilo de vida, y que la menopausia per se no da lugar al aumento de peso después del ajuste por el envejecimiento.
Aunque la deprivación del estrógeno después de la menopausia aumenta la grasa corporal total, también disminuye la masa corporal magra, de manera que el efecto neto de la menopausia sola sobre la ganancia de peso es escaso.
| Las mujeres tienden a aumentar de peso con la edad, independientemente del estado menopáusico; este aumento de peso es el resultado de cambios fisiopatológicos del envejecimiento y del estilo de vida. |
El envejecimiento se acompaña de la disminución de la masa corporal magra, lo que disminuye la tasa metabólica en reposo. El envejecimiento también se relaciona con una disminución de la actividad física, que puede ser sutil y por lo tanto no percibida fácilmente por el individuo.
La disminución de la actividad física coincide con la disminución de la masa corporal magra. En estudios de gemelas, el factor ambiental que más afectó el peso fue la actividad física. En un estudio realizado en mujeres de 50 a 64 años, solo alrededor de la mitad informó practicar actividad física, y solo la cuarta parte informó actividad física de alta intensidad.
El envejecimiento puede resultar en una disminución tanto del gasto energético basal como del total, y a menos que la mujer ajuste su ingesta calórica y/o aumente conscientemente su nivel de actividad física, el resultado del balance energético será la ganancia de peso.
La alteración del sueño también contribuye al aumento de peso en las mujeres de mediana edad. Entre varios contribuyentes potenciales a las alteraciones del sueño en mujeres de mediana se encuentran los síntomas vasomotores nocturnos (sudor nocturno), trastornos del humor, apnea obstructiva del sueño y el efecto directo de la hipoestrogenemia.
La privación crónica del sueño puede aumentare la fatiga diurna y disminuir la actividad física. En un estudio de más de 68.000 mujeres, las que dormían ≤5 horas ganaron más peso que aquellas que dormían >7 horas por noche. Los cambios del estado de ánimo que afectan a la cuarta parte de las mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas también pueden interferir con la adopción de hábitos de vida saludables y contribuir al aumento de peso.
Aunque la menopausia en sí no parece influir sustancialmente en el aumento de peso, la distribución de la grasa central, un efecto que persiste después del ajuste por el envejecimiento, la masa grasa corporal y el nivel de actividad física aumentan la grasa corporal central en forma independiente .
En otras palabras, en las mujeres de edad e IMC comparables, las mujeres posmenopáusicas tienden a tener mayor porcentaje de grasa corporal con distribución central en comparación con las mujeres premenopáusicas. De hecho, los depósitos de grasa visceral pueden aumentar hasta un 15% a 20% la grasa corporal total en comparación con el 5% al 8% en el estado premenopáusico.
Complicaciones médicas de la obesidad y la distribución corporal central de la grasa
Las mujeres posmenopáusicas obesas tienen mayor riesgo de mortalidad global. Las con un IMC >29 kg/m2 tienen 4 veces más riesgo de muertes cardiovasculares.
La obesidad aumenta el riesgo de consecuencias adversas para la salud metabólica, particularmente si hay un aumento de la grasa visceral, incluyendo la disglucemia o la diabetes mellitus tipo 2 manifiesta, la dislipidemia y la hipertensión. La obesidad también aumenta el riesgo de ciertos cánceres como el cáncer de mama y el de útero.
Por otra parte, en un gran estudio prospectivo realizado en adultos estadounidenses, el riesgo de muerte por todos los cánceres combinados fue casi de un 62% más elevado en las mujeres con un IMC ≥40 kg/m2 que en las mujeres de peso normal.
Las mujeres con sobrepeso u obesidad también tienden a tener oleadas de calor más graves o más frecuentes durante la transición menopáusica, y tienden a reportar estos síntomas más a menudo que sus pares de peso normal. Sin embargo, la pérdida de peso se asocia con la mejoría de los síntomas vasomotores.
Desde un punto de vista psicosocial, el aumento de peso en la mitad de la vida puede afectar adversamente la salud emocional, la autoimagen y las relaciones íntimas de pareja. Cualquiera de estos factores, solos o combinados pueden contribuir a la disfunción sexual.
Enfoque multidisciplinario del manejo
Los clínicos que atienden a mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas deben estar atentos a la presencia de obesidad y ofrecer un manejo adecuado del peso asesorando a las mujeres que experimentan un aumento del IMC, incluso cuando no se trate de la consulta específica de la paciente.
La aplicación de un programa para el control del peso ideal es una intervención conductual multicomponente que incluye cambios en los hábitos alimenticios, actividad física y apoyo psicológico.
A pesar de que los servicios especializados no están disponibles para muchos pacientes, las intervenciones para adelgazar se ejecutan mejor con un enfoque de equipo multidisciplinario, con la participación de médicos, psicólogos conductistas, dietistas, especialistas en ejercicios y entrenadores del estilo de vida. Para bajar de peso también pueden ser apropiados los medicamentos, la cirugía bariátrica y las terapias bariátricas endoscópicas.
Se deben evaluar los obstáculos médicos para implementar los cambios en el estilo de vida, como las artralgias, la apnea obstructiva del sueño no reconocida o los medicamentos que afectan el peso. Los cambios en el estilo de vida son un viaje para toda la vida y no una estrategia a corto plazo.
Los médicos desempeñan un papel fundamental en la educación apropiada, el estímulo, el apoyo y la fijación de objetivos realistas para evitar decepciones. Se espera que el resultado de una intervención intensiva en el estilo de vida se traduzca en una pérdida promedio de peso de aproximadamente el 6% al 8% en 6 a 12 meses; la pérdida de peso ≥5% se considera clínicamente significativa.
Modificación dietética
La composición de macronutrientes de las dietas adelgazantes puede afectar el riesgo cardiometabólico
La dieta óptima para la pérdida de peso es tema de debate, ya sea hipograsa, hipohidrocarbonada o hiperproteica. Sin embargo, no necesariamente una dieta supera a la otra para lograr la pérdida sostenida de peso.
Los pacientes pueden lograr perder peso exitosamente usando diversas dietas, independientemente de la composición de macronutrientes, siempre y cuando la dieta sea hipocalórica. La importancia fundamental de la restricción calórica para la pérdida de peso ha sido inequívocamente probada.
La capacidad de adherirse a una determinada dieta varía entre los pacientes y debe ser considerada cuando se formulan las recomendaciones. Las guías de obesidad del American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice y la guía de la Obesity Society recomiendan un déficit calórico diario de 500 a 750 kcal, lo que se traduce en una ingesta calórica de 1.200 a 1.500 kcal/día para la mayoría de las mujeres y se espera que provoque una pérdida de peso promedio de 0,5 a 0,75 kg/semana.
Aunque no afecta la pérdida de peso, la composición de macronutrientes de las dietas adelgazantes puede afectar el riesgo cardiometabólico. Las dietas pueden conducir a mayores niveles de colesterol de lipoproteína de baja densidad, mientras que las dietas hipohidrocarbonadas pueden mejorar los niveles de triglicéridos y del colesterol de lipoproteínas de alta densidad. Las diferencias son pequeñas, sin embargo, y los beneficios para la salud resultan principalmente la pérdida de peso inducida por la restricción calórica.
La composición óptima de macronutrientes para las mujeres obesas con condiciones comórbidas específicas necesita más investigación. Sin embargo, la dieta mediterránea merece una mención especial porque es compatible con la pérdida de peso y se ha demostrado de manera concluyente que disminuye el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Esta dieta enfatiza la ingesta moderada de grasa y la ingesta de alimentos vegetales, incluyendo frutas, verduras, granos enteros, nueces y legumbres.
La restricción calórica intermitente es una estrategia novedosa (períodos de ayuno alternando con alimentación) que da como resultado una pérdida de peso comparable a la de las personas que hacen restricción calórica continua. Sin embargo, faltan estudios a largo plazo sobre la eficacia sostenida y los efectos sobre las enfermedades cardiovasculares.
Es difícil para los pacientes cumplir con restricciones dietéticas múltiples; por lo tanto, siempre que sea posible, se pueden considerar las dietas de reemplazo de comida para proporcionar un control estructurado de las porciones.
Por ejemplo, las dietas de reemplazo parcial de comida son las dietas de 1.200 a 1.400 kcal que reemplazan 2 comidas al día por un bocadillo o, un batido y una comida hipograsa además de 2 bocadillos hipocalóricos. Si es posible, hacer una consulta con un dietista para formular planes dietéticos individualizados que se adapten a las necesidades, preferencias y estilo de vida del paciente.
Se debe alentar a los pacientes a usar herramientas de control de peso como la aplicación de un conteo de calorías (por ej., MyFitnessPal, Lose It!) y recursos on line (por ej., el National Weight Control Registry [www.nwcr.ws]). Las intervenciones remotas para la pérdida de peso, por correo electrónico, por teléfono o sitios web parecen ser al menos tan eficaces como el asesoramiento en persona.
Actividad física
Las mujeres que entran en la mediana edad con un mayor nivel de actividad física y lo mantienen, o aquellas que aumentan su actividad física después de la menopausia, tienen menor tendencia a ganar peso que sus pares menos activas.
Nunca es tarde para hacer cambios en el estilo de vida y los médicos no deben dejar de aconsejar a las pacientes solo porque su edad es avanzada. Para perder peso, las pautas del American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines y la Obesity Society recomiendan 150 a 175 minutos de actividad física por semana (caminar rápido o hacer ejercicios aeróbicos).
Sin embargo, los pacientes deben saber que el aumento de la actividad sola, sin restricción calórica, es poco probable que conduzca a una pérdida peso considerable.
Por otra parte, la restricción dietética sola es poco probable que proporcione resultados sostenidos sin estar acompañada de un programa regular de ejercicios o aumento de la actividad física. La restricción calórica sostenida conduce a una disminución de la tasa metabólica basal y el gasto energético, contrarrestando así el efecto de la reducción de las calorías ingeridas. Por lo tanto, para mantener el peso es necesario un programa intensivo de ejercicios.
Los ejercicios de resistencia son beneficiosos porque mejoran la masa corporal magra, aumentando así la tasa metabólica basal y el gasto energético. Independiente de su efecto sobre la pérdida de peso, los ejercicios de resistencia mejoran la composición corporal disminuyendo la grasa abdominal y preservando la masa corporal magra.
Además, la actividad física en general ayuda a mejorar los problemas relacionados con el peso, incluso en ausencia de pérdida real de peso. Por ejemplo, el ejercicio regular mejora la sensibilidad a la insulina y el control de la glucemia, disminuye el colesterol y la presión arterial como así las muertes por enfermedades cardiovasculares y por todas las causas.
Apoyo Conductual
El control de peso consiste en el cambio de conductas con el objetivo de lograr un compromiso permanente con hábitos de vida saludables. Por lo tanto, el apoyo psicológico dirigido a identificar las barreras que hay que cambiar, el monitoreo de los comportamientos, la resolución de problemas, la elaboración de estrategias y el refuerzo son componentes importantes de los programas para la pérdida de peso.
Este tipo de asesoramiento puede brindarse en sesiones individuales o grupales sobre la base de las necesidades, preferencias y recursos del paciente. También es importante el manejo de problemas como la depresión y la ansiedad, los que pueden comprometer la adherencia del paciente a un estilo de vida saludable. En este sentido, las mujeres deben ser examinadas para detectar alteraciones del sueño y estrés, y hacer el tratamiento apropiado para manejar todas estas cuestiones.
Recuperación del peso después de la pérdida de peso
La disminución del gasto energético total puede persistir, quizás durante años
Aunque la pérdida inicial de peso mediante intervenciones intensivas en el estilo de vida se produce con relativa facilidad, la mayoría de los pacientes encuentra difícil mantener el peso, incluso con esfuerzos sostenidos para mejorar el estilo de vida. La mitad de los pacientes está de nuevo en su peso basal dentro de los 3 a 5 años de la pérdida de peso. Este resultado sigue siendo un problema importante en el manejo de la obesidad.
Los pacientes deben estar preparados y ser aconsejados sobre la meseta del peso y la potencial recuperación del peso después del adelgazamiento inicial, lo cual puede ser el resultado de varios cambios compensatorios en el apetito y las vías de regulación energética que promueven el aumento de peso.
La pérdida de peso conduce a una disminución prolongada del gasto energético total más allá de lo previsto sobre la base del cambio en el peso y la composición corporal. La disminución del gasto energético total puede persistir, quizás durante años, por lo que exige mayor esfuerzo para lograr los cambios sostenidos del estilo de vida y el mantenimiento del peso.
Otros predictores de mantenimiento del peso incluyen la adherencia a un plan de comidas, un buen sistema de apoyo social y habilidades para resolver problemas mientras que las conductas como el comer emocionalmente, la actividad física limitada y la falta de apoyo predicen la recuperación del peso. El asesoramiento conductual regular y persistente y la actividad física intensiva (200-300 min/semana) pueden ayudar a prevenir la recuperación del peso.
Terapia hormonal menopáusica
En ausencia de contraindicaciones para su uso se recomienda la terapia hormonal menopáusica (THM), para manejar los síntomas de la mujer menopáusica reciente. Aunque no se ha comprobado que la THM dé lugar a cambios en el peso se ha comprobado que altera favorablemente la composición corporal.
Las mujeres con THM tienden a mejorar la masa corporal, resistencia a la insulina y los niveles de lípidos, y a disminuir la adiposidad central. Estos cambios podrían explicar en parte la disminución de la mortalidad en las mujeres jóvenes recientemente menopáusicas que reciben THM comparadas con las mujeres que no la reciben.
Sin embargo, no se recomienda la THM para prevenir la enfermedad crónica, o para la prevención o el manejo del aumento de peso. Las mujeres que reciben THM para el tratamiento de los síntomas vasomotores molestos pueden, no obstante, ser asesoradas sobre esos efectos favorables para la distribución de grasa en el organismo.
Medicamentos de la pérdida de peso
Los medicamentos para adelgazar pueden usarse en mujeres con un IMC >30 kg/m2 o con un IMC >27 kg/m2 y con al menos una condición comórbida relacionada con el peso. Su uso debe ser considerado un complemento y no un sustituto de los cambios en el estilo de vida. Existen medicamentos aprobados por la US Food and Drug Adminstration (FDA), con algunos agregados recientes.
| Fármacos aprobados por la FDA para la pérdida de peso | |||
| Fármacos | Mecanismo de acción | Efectos adversos comune | Dosis |
| Liraglutida | Agonista del receptor GLP-1; retardo del vaciamiento gástrico e hiporexia, resultando en una reducción de la ingesta calórica | Náuseas, vómitos, estreñimiento, diarrea, fatiga, dolor de cabeza | Inicial: 0,6 mg SC 1/ día; incrementar semanalmente en incrementos de 0,6 mg/día hasta la dosis de mantenimiento de 3 mg , 1/día |
| Lorcaserina | Agonista del receptor selectivo de serotonina 2C; promueve la saciedad y disminuye la ingesta de alimentos por activación de las neuronas hipotalámicas | Náusea, fatiga, dolor de cabeza, mareos | 20 mg/día, vía oral, en dosis única o 2 veces por día |
| Naltrexona/bupropion SR | Regula la ingesta de alimentos por mecanismos menos claros. | Náuseas, vómitos, estreñimiento, diarrea, dolor de cabeza, insomnio, mareos, ansiedad | Naltrexona 8 mg/bupropión 90 mg (1 comp.), vía oral. 1/día, aumentado gradualmente hasta la dosis de de ,mantenimiento de 2 comp., 2 veces al día |
| Fentermina | Suprime el apetito | Insomnio, estimulación del sistema nervioso cental | 5-37,5 mg/día, en dosis única o 2 veces al día |
| Fentermine/topiramato ER | Fentermina: suprime el apetito Topiramato: suprime el apetito y aumenta la saciedad | Náusea, estreñimiento, disgusia, xerostomía, parestesia, mareos, insomnio | Baja dosis: 7,5 mg/46 mg 1vez/día (dosis inicial: 3,75 mg / 23 mg 1/día). Dosis alta: 15 mg /92 mg 1/día (dosis inicial: 11,25 mg/69 mg 1/día) |
| ER: liberación prolongada; GLP: péptido glucagonal; SC: por vía subcutánea; SR: liberación sostenida. | |||
Sin embargo, es importante reconocer los retos de la farmacoterapia, incluyendo la poca eficacia (aproximadamente 5%-10% de pérdida de peso), el gasto, los efectos adversos potenciales y la posibilidad de una meseta ponderal y recuperación del peso a pesar de su uso continuado.
Por lo tanto, los medicamentos deben ser considerados para maximizar la pérdida de peso en las mujeres que están motivadas para lograr cambios del estilo de vida pero que no pueden e alcanzar la cantidad de pérdida de peso deseada a pesar de sus mejores intentos en las intervenciones del estilo de vida, de ser capaces de correr con los costos de la medicación y si su meta es una modesta pérdida de peso.
Cirugía bariátrica y terapias bariátricas endoscópicas
La cirugía bariátrica está indicada para pacientes con un IMC >40 kg/m2 o, con un IMC >35 kg/m2 y complicaciones relacionadas con el peso. La selección para la cirugía bariátrica es compleja y la evalúa un equipo de expertos que incluye un médico (por lo general endocrinólogo), un psicólogo y un cirujano bariátrico.
Las terapias endoscópicas bariátricas son una nueva línea de tratamiento para la obesidad. Estos tratamientos son los globos intragástricos, la gastroplastia endoscópica y el tubo de gastrostomía endoscópica percutánea para aspiración del contenido gástrico, recientemente aprobado (AspireAssist; Aspire Bariatrics).
Estas técnicas son menos invasivas que la cirugía bariátrica y son más eficaces que la farmacoterapia (20%-25% de pérdida de peso). Sin embargo, los desafíos incluyen la falta de cobertura de los seguros de salud y los resultados a corto plazo (en el caso del globo gástrico).
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Conclusión
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Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti