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Resumen:
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Introducción
Si bien han disminuido las tasas de muertes asociadas a enfermedad cardiovascular, existen diferencias sustanciales en la prevalencia de la misma y se proyecta que las mismas puedan empeorar. La Asociación Americana de Cardiología (AHA) en su reporte de los determinantes sociales en enfermedad cardiovascular concluye: “las condiciones socioeconómicas pobres en los primeros años de la vida parecerían tener una importante contribución al riesgo de enfermedad en la adultez, especialmente cuando los factores tempranos influencian el desarrollo de factores de riesgo en el adulto”
Es importante que los médicos reconozcan factores de riesgo tempranos para el desarrollo de enfermedad cardiovascular y realicen las intervenciones necesarias para eliminarlos.
► Factores de riesgo para enfermedad cardiovascular que se originan en la infancia y adolescencia.
El reporte de la AHA identificó 3 factores de riesgo principales que contribuyen a aumentar la mortalidad por enfermedad cardiovascular: hipertensión, tabaco y dieta inadecuada. Aquellos niños que crecen en situaciones desventajosas son más propensos a experimentar estos factores de riesgo en la adultez y por consiguiente al desarrollo de la enfermedad cardiovascular.
La revisión de la asociación de las condiciones socioeconómicas, los comportamientos en la adultez y la enfermedad cardiovascular señalan:
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► Desarrollo temprano de la ateroesclerosis
La ateroesclerosis puede incluir dos procesos diferentes, el desarrollo de placas de ateroma en la pared de las arterias y el engrosamiento y endurecimiento de las paredes de las arterias y arteriolas.
El engrosamiento y endurecimiento aterosclerótico puede tomar lugar en la íntima o media de los vasos arteriales. De acuerdo a la AHA varios estudios patológicos han demostrado que el incremento de la íntima de las arterias, hiperplasia fibromuscular, está asociado con envejecimiento y el engrosamiento, hipertrofia muscular, está asociado con hipertensión aun en ausencia de placa de ateroma.
Es posible usar ecografía como un método no invasivo para medir el espesor de la íntima y la media (IMT), la revisión sistématica del uso de este método encontró que el IMT de la carótida es usado como marcador de ateroesclerosis, los autores concluyeron que su uso puede identificar cambios ateroscleróticos antes de que la enfermedad cardiovascular tenga signos clínicos ,con evidencia consistente que el IMT de las arterias carótidas es un fuerte predictor de eventos vasculares futuros y que su uso contiene información más allá de los factores de riesgo cardiovasculares clásicos.
► Factores de riesgo para IMT aumentado.
Basados en el estudio multiétnico de aterosclerosis (MESA) los autores afirman que las bajas condiciones socioeconómicas en la infancia podrían estar relacionadas con aterosclerosis en la adultez a través del desarrollo de conductas que se convertirán en factores de riesgo así como también por procesos biológicos desencadenados a etapas tempranas de la vida.
► Estrés crónico, carga alostática y riesgo cardiovascular
El rol principal del eje hipotálamo pituitario adrenal es proteger al cuerpo a través de la regulación de la respuesta al estrés. Esta respuesta conocida como carga alostática implica una respuesta hormonal y neurológica, siendo la primera manifestación el aumento del cortisol. Si bien la respuesta alostática es protectiva como respuesta aguda ante el estrés, puede transformarse en maladaptativa si el estrés se vuelve crónico.
Una manera común de medir los niveles de cortisol, es medir cortisol salival. Los autores hallaron que los niveles de cortisol salival estaban estrechamente relacionados con estrés sicosocial (barrio, cohesión social, características del vecindario) indicando que los niveles altos del mismo indican estrés crónico y no eventos estresantes específicos.
Una revisión de Walker de la asociación entre el cortisol y la enfermedad cardiovascular confirma que las anormalidades en el eje hipotálamo pituitario adrenal pueden llevar a la inflamación de las paredes vasculares con la resultante injuria celular y aceleración de la aterosclerosis. El principal mecanismo por el cual la carga alostática crónicamente elevada puede llevar a daño cardiovascular es a través del incremento de las citoquinas inflamatorias, la principal que contribuye a la injuria es la interleukina 6, generando inflamación en las células endoteliales ya que favorece el depósito de fibrinógeno con engrosamiento del IMT.
Basados en el estudio MESA los autores sugieren que una excesiva exposición a corticoides causa un down regulation en la función o expresión de los receptores lo que lleva a un riesgo incrementado de inflamación. Una de las localizaciones principales de los receptores de corticoides es en el endotelio arterial donde su función principal es mantener el tono vascular y modificar la inflamación del mismo, los niveles de cortisol crónicamente elevados suprimen la actividad de estos receptores, exponiendo el endotelio vascular a la actividad de la Interleukina 6 favoreciendo la inflamación y cicatrices.
► Bajas condiciones socieconómicas en la infancia y riesgo inflamatorio
Los hallazgos del estudio de Thurston and Matthews llevaron a los autores a apoyar la hipótesis que las diferencias étnicas y socioeconómicas de la infancia afectan los procesos de enfermedad, de ahí la relevancia de la prevención de las mismas para reducir la enfermedad cardiovascular.
Las situaciones adversas en los primeros dos años de vida se asocian al subsecuente desarrollo de hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular en la adultez temprana
► Implicancias para los médicos
Un reporte de la AAP de 2012 subrayó el creciente consenso de que muchas enfermedades del adulto deberían ser valoradas como desórdenes del desarrollo que comienzan temprano en la infancia y que esas disparidades en salud asociadas con pobreza, discriminación y malos tratos podrían reducirse disminuyendo el estrés tóxico en la infancia.
| La AAP recomienda, que los médicos estén conscientes del conocimiento científico que relaciona el estrés toxico en la infancia con disrupciones en el desarrollo del sistema nervioso central, cardiovascular, inmunológico, y metabólico y la importancia de incorporar estos conceptos a la formación de los nuevos profesionales. |
En 2016 la AAP publicó un comunicado donde se enfatizaban la asociaciones entre las situaciones adversas en los primeros dos años de vida y el subsecuente desarrollo de hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular en la adultez temprana. La principal recomendación remarca el rol del pediatra y otros profesionales de la salud en reducir las tasas de enfermedad cardiovascular y otras formas de enfermedad en chicos en riesgo por las condiciones de pobreza y los niveles de estrés asociada con la misma.
► Pesquisa e intervenciones para reducir el impacto de las experiencias negativas en la infancia
La AAP recomienda que los pediatras pesquisen activamente sus pacientes para búsqueda de situaciones sociales o familiares que los expongan a riesgo de estrés tóxico, y en caso de identificarse tomar un rol de liderazgo para reducir el impacto de estos con distintas aproximaciones terapéuticas.
Cuando los niños tienen 3 años, los programas pre escolares diseñados para acompañar el aprendizaje socio-emocional (social emotional learning) son la principal intervención.
Estos programas han demostrado que disminuyen el impacto de las experiencias nocivas en la infancia lo que lleva a una disminución en la respuesta emocional al estrés.
La pesquisa de experiencias negativas en la infancia, constituye una medida preventiva que tiene el potencial de reducir tanto los niveles crónicos de estrés en niños como el riesgo asociado de ateroesclerosis temprana.
► Conclusiones:
La evidencia es clara y consistente, los niveles crónicamente elevados de cortisol en niños que están creciendo en situaciones adversas se desarrolla desde edades tempranas de la infancia y se hace aparente en la adolescencia. Los médicos deben estar atentos, independientemente de los patrones de comportamiento, los niños que experimentan situaciones adversas durante la infancia están expuestos al desarrollo de enfermedad cardiovascular , a menudo expresada por aumento del IMT y asociada con hipertensión arterial.
*Traducción y resumen objetivo Dra. María Julia Lamborizio (IntraMed)
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