Conferencia pronunciada por el Dr. Michael Marmot en la Norwegian University of Science and Technology (NTNU) Trondheim, Noruega, Noviembre de 2016

Tras haber pasado toda mi vida profesional diciendo que la salud está determinada no tanto por lo que los médicos hacen por los pacientes, sino por la organización social, fui nombrado presidente de la World Medical Association, para desempeñar la función de hablar con los médicos y en nombre de ellos. Dispuse que mi misión fuera incentivar la participación de los médicos en los determinantes sociales de la salud y la equidad en salud.

La primera línea de mi libro The Health Gap es: “¿Por qué tratar a los pacientes y hacerlos volver después a las mismas condiciones que los enfermaron?" Es necesario que tratemos a los enfermos, pero debemos dedicarnos a los problemas que enferman a la gente.

La figura 1 es de la revisión Marmot sobre las desigualdades en salud en Inglaterra. El gráfico superior muestra la esperanza de vida. Cada punto representa un barrio de Inglaterra, clasificado por grados de riqueza y de carencia. Hay un gradiente social notable.

Estamos acostumbrados a pensar que los pobres tienen mala salud. ¿Pero por qué las personas cerca de la parte superior tienen peor salud que las de la cima? ¿Por qué las personas de la parte media tienen peor salud que las de la parte superior? El gradiente social se mantiene desde la parte más alta hasta la más baja de la sociedad.

El gráfico inferior es la esperanza de vida sin discapacidad y el gradiente es más empinado. Los más ricos pasan menos años con discapacidad. Los más carenciados tienen vidas más cortas y pasan más años de esa vida más corta con discapacidad.

Figura 1. Esperanza de vida (LE por las siglas del inglés) y esperanza de vida sin discapacidad (DFLE por las siglas del inglés ) al nacer, hombres según carencia en el barrio, Inglaterra 1999–2003 y 2009–2103. Datos obtenidos del Office for National Statistics

Ambos gráficos muestran que aunque la salud mejoró durante los 10 años, de 1999–2003 a 2009–2013, la inclinación del gradiente no cambió. La desigualdad en la salud no disminuyó.

Debemos estudiar el gradiente social, no solo la pobreza y la salud. Estudiar el gradiente social significa encarar la desigualdad en toda la sociedad. El gradiente en salud es un recordatorio insistente de que nos debe interesar a todos, ya que nos afecta a todos los que estamos por debajo de la cima.

En un interesante trabajo,  publicado en 2015, Case y Deaton compararon los E.E.U.U. con otros países y mostraron que la mortalidad por todas las causas en las dos décadas desde 1990, para hombres y mujeres de 45–54 años está en descenso en Francia, Alemania, RU, Canadá, Australia, Suecia y en los hispanoamericanos de E.E.U.U.

Pero en los estadounidenses blancos no hispanos, la mortalidad está en ascenso. Esta falta de mejoría de la salud no es solo de los pobres, sino que incluye a la persona promedio. Dicho esto, cuanto menos son los años de educación, más empinado el ascenso.

El gradiente se está volviendo más empínado. Este aumento de la mortalidad no se puede atribuir solo a la falta de acceso a la asistencia sanitaria. Las causas de muerte que más aumentaron fueron las intoxicaciones por drogas y alcohol, el suicidio y la enfermedad hepática crónica, en su mayor parte relacionada con el alcohol, y por último las muertes violentas. Todas estas causas de muerte son de origen psicosocial.

Así como todas las sociedades tienen desigualdades sociales; ¿no tendremos entonces siempre desigualdades en salud? Probablemente sí, pero su magnitud varía. El gradiente en salud también varía de una sociedad a la otra.

La figura 2 muestra la comparación de la esperanza de vida a los 25 años para hombres de diferentes países. La dirección de las diferencias fue similar entre las mujeres, pero la magnitud fue menor. Según la International Standard Classification of Education (ISCED) 0–2 es educación primaria y 5–6 es educación terciaria.

Suecia, Italia y Noruega tienen la mayor esperanza de vida a los 25 años, con una angosta brecha y un gradiente poco profundo – la diferencia en la esperanza de vida entre los que tienen educación primaria y aquellos con educación terciaria es relativamente pequeña.

Estonia, Hungría, Rumania, Bulgaria y Polonia (es decir. los ex países comunistas de Europa central) tienen menor promedio de esperanza de vida, con enormes brechas y un gradiente más escarpado. Otra manera de decir esto es que las diferencias en la esperanza de vida son mucho menores para quienes tienen educación universitaria.

La desventaja de ser de bajo nivel social aún se ve en países como Noruega, pero pero es mucho menor que en in Estonia, Hungría, o Rumania.

Figura 2. ISCED 0-2 es educación primaria; ISCED 5-6 es educación terciaria.

Para los médicos interesados en la prevención, el enfoque estándar es aconsejar a los  pacientes que eviten las conductas de riesgo. Un listado típico incluiría consejos sobre tabaquismo, alimentación, alcohol, sexo seguro, protección contra la exposición solar, y quizás seguridad vial y aprovechamiento de las oportunidades para la pesquisa del cáncer.

El problema es que es poco probable que estos consejos generen un cambio de comportamiento. La información de este listado se conoce bien, pero debido a numerosas razones psicológicas y sociales, este método no es útil.

Para reconocer las limitaciones de esta lista, aquí va otra con los mejores consejos para la salud, compilados por David Gordon de la Universidad de Bristol

La ironía del segundo listado es útil porque es obvio que estas influencias sobre la salud están más allá del control de cada uno. Pero también lo están, en cierta medida, las conductas del primer listado. Lo cierto es que es necesario estudiar los determinantes sociales de la salud, ya que pueden ser determinantes de conductas, perjudicando mentes y cuerpos y afectando su salud.

En relación con los determinantes de las conductas – hablo de “las causas de las causas”. Sabemos que el tabaquismo es una importante causa de mala salud, pero incluso en  países de bajos a medianos ingresos como India, cuanto mayor el nivel de riqueza, menor es el tabaquismo.

Aún en India hoy, se observa el gradiente social – a nivel social más bajo, mayor será el riesgo. Lo mismo ocurre con la obesidad en Europa: el gradiente social es más empinado en las mujeres que en los hombres, pero se lo observa en ambos sexos.

Si queremos resolver el problema de la obesidad, debemos resolver el problema de la desigualdad

Es preocupante que los gradientes sociales en obesidad ya sean evidentes en los primeros años de vida. Para la obesidad también hay un notable gradiente social: cuanto mayores las carencias mayor es la prevalencia de obesidad. Las tendencias a la obesidad en el tiempo varían según el nivel de carencia. En los menos carenciados la obesidad no aumentó entre 2006 y 2012–2013.

La obesidad infantil dejó de aumentar entre los niños de familias de altos ingresos. En cambio, en niños de las zonas más pobres la obesidad continúa en aumento. Como resultado, las desigualdades en la obesidad están en aumento.

Es probable que la obesidad infantil continúe como obesidad adulta. Si queremos resolver el problema de la obesidad, debemos resolver el problema de la desigualdad. Enfrentar las desigualdades exigirá un amplio conjunto de acciones sociales. Incluso si nos centramos solo en la comida, debemos reconocer que solo informar que la obesidad es mala para la salud será insuficiente.

Entre los numerosos factores que influyen sobre el gradiente social en la obesidad están la disponibilidad y el precio de los diferentes alimentos.

La evidencia muestra que la  densidad de los locales de comidas rápidas sigue el gradiente social – cuanto más carenciada es la zona, mayor será la densidad de McDonalds, Burger King y otros similares. La oferta influye sobre el consumo. La demanda también se relaciona con el hecho de que la comida chatarra es una forma relativamente barata de comida rica en calorías.

El consumo de comidas chatarra indica otros problemas sociales. En Inglaterra, solo el 18% de las personas consumen una o más comidas en su mesa. Solo un tercio comen en su mesa una vez a la semana o más. Podemos imaginar que si no comen en su mesa, quizás estén consumiendo alimentos precocinados frente al televisor. Estas costumbres son muy preocupantes, ya que no comer en la mesa sugiere menor interacción familiar.

No solo el Reino Unido tiene un problema de obesidad. Las medidas de la cintura están aumentando en todas partes. El consumo de bebidas azucaradas puede ser un indicador de alimentación no saludable, además de ser causa de obesidad.

México es el mayor consumidor de Coca Cola en la actualidad alrededor de 675 vasos por persona por año; casi dos por día. No es fantasioso vincular el gran consumo de bebidas azucaradas con la obesidad descontrolada en México.

Hay seis esferas de recomendaciones sobre lo que podemos hacer:
•• asegurar a cada niño el mejor comienzo en la vida;
•• educación y aprendizaje durante toda la vida;
••  empleo y buenas condiciones de trabajo;
•• todos deberían tener el ingreso mínimo necesario para una vida saludable;
•• lugares saludables y sostenibles para vivir y trabajar;
•• enfoque preventivo hacia el origen de las causas

Todo eso exige actuar fuera del sector salud. Mi tema en esta conferencia es lograr la participación y el compromiso de los médicos.

Necesitamos políticas basadas en la evidencia y se las debe presentar con espíritu de justicia social

Presidí la comisión sobre Determinantes sociales de la salud. En el informe Closing the gap in a generation, decíamos que la injusticia social está matando a gran escala. Cuando asumí la presidencia de la World Medical Association, mi desafío fue formar médicos dispuestos a obtener equidad en salud actuando sobre los determinantes sociales de la salud.

Mis dos mensajes en un mundo de políticas posfácticas fueron que necesitamos políticas basadas en la evidencia y que se las debe presentar con espíritu de justicia social.

Para respaldar esta misión, fijé tres propósitos para mi año como presidente: obtener una declaración sobre los determinantes sociales de la salud, tener asociaciones médicas nacionales y una red de médicos trabajando en el tema; y capacitación.

 En primer lugar, destacamos la Declaración de Oslo sobre la importancia de los determinantes sociales de la salud, adoptando el enfoque del curso de vida, considerando el origen de las causas, los planes de acciones locales y nacionales y lo que pueden hacer los profesionales de la salud.

Una pregunta recurrente de los médicos es sobre los lineamientos: estoy convencido de la importancia de los determinantes sociales de la salud, pero ¿qué puedo hacer al respecto?

Para responder a esta pregunta produjimos un informe titulado: “Médicos para la equidad social”. Identificamos 5 zonas de acción para los médicos y las asociaciones médicas:

1. Educación y entrenamiento de la fuerza de trabajo.
2. Trabajar con personas y comunidades viendo a los pacientes con una perspectiva más amplia.
3. El sector de salud como empleadores.
4. Trabajo en equipo.
5. Apoyo público.

>> Educación y capacitación

Esta conferencia tiene lugar en un centro de enseñanza de una importante universidad. La educación y la capacitación deben tener lugar en cada nivel. Para respaldar el esfuerzo, generamos un curso virtual abierto masivo (Massive Online Open Course), lanzado en el otoño de 2016.

>> Enfoque del individuo en un contexto más amplio

Los pediatras, por ejemplo, tienen conciencia de la importancia de aspectos más amplios en el desarrollo de la primera infancia, además de tratar al niño enfermo.

En Inglaterra hemos estado monitoreando la proporción de niños de cinco años que tienen un buen nivel de desarrollo de desarrollo.

Para un determinado nivel de carencia, algunas zonas tienen mejor nivel de desarrollo que otras.

Sugiero que esta es una suerte de prueba de fuego de las percepciones políticas. La gente de derecha considera que se trata de mala crianza y la de izquierda considera que es la pobreza. Y yo digo que ambas son correctas.

Las circunstancias en que los padres crían a sus hijos impactan sobre el desarrollo de estos en la primera infancia. Este impacto determina las trayectorias del curso de vida: educación, calificaciones, la clase de trabajo que tienen, la vecindad donde viven, los ingresos.

Todo esto afecta la salud y las desigualdades en salud. Hay dos enfoques para reducir las desigualdades en el desarrollo infantil. Uno es reducir la pobreza y, aumentar el nivel socioeconómico de las comunidades más pobres. El otro es transformarse en una de las comunidades por encima de la línea media, es decir estar mejor que el promedio para un nivel determinado de carencia.

Tenemos evidencia de que ambos pueden ser útiles. Los países nórdicos en general emplean el sistema de impuestos y beneficios para disminuir la pobreza infantil. Otros países, menos. Los E.E.U.U., por ejemplo, podrían lograr una enorme reducción de la pobreza infantil si tuvieran tanta redistribución como Australia.

En esta, hay buena evidencia de que es posible romper el vínculo entre pobreza y desarrollo infantil deficiente. En Inglaterra, califican para la definición de pobreza los niños idóneos para las comidas escolares gratuitas (FSMs por las siglas del inglés).

Es menos probable que los niños con FSMs tengan buen nivel de desarrollo a los 5 años; están por detrás del promedio. Lo que hallamos, sin embargo, en que la desventaja de ser un niño pobre (FSM) es menor en las zonas carenciadas.

En promedio, el 60,4% de los niños ingleses tienen buen nivel de desarrollo a los 5 años. Entre los niños idóneos para FSMs, el 44,5% tienen buen nivel de desarrollo; la brecha es de 15,6. En una parte pobre del este de Londres que ahora está mejorando rápidamente, me dijeron que habían roto el vínculo entre carencia y desarrollo deficiente en la primera infancia.

Los datos confirman esto: la brecha entre los niños FSM y el promedio es de solo el 4%. ¡En este universo posfáctico estos datos son emocionantes! Mucho más emocionantes que algunas de las basuras que los políticos nos arrojan. ¡Podemos hacer una diferencia en el mundo!

En cambio, miremos el hermoso Bath y el noreste de Somerset: la brecha entre los niños FSM y el promedio es grande, casi el 30% de diferencia en la proporción de niños con buen nivel de desarrollo. Es probable que en Bath no estén enterados de que hay niños pobres, no es una preocupación importante. En cambio, en la zona carenciada de Londres muchísimos niños son pobres. La consecuencia es clara. Si nos centramos en el problema, lo podemos resolver. ¡Esto es fantástico! La pobreza no marca el destino.

>> El sector salud como empleador

He destacado las condiciones laborales como contribuyentes al gradiente social en salud. Existen, por supuesto, peligros físicos y químicos persistentes que afectan a los trabajadores de la salud, así como ataques sobre estos en las zonas conflictivas, lo que es profundamente censurable.

Cada vez más, las amenazas para la salud al trabajar en el sector salud son psicosociales y no solo para médicos y enfermeras, sino también para los ayudantes de laboratorio, los administradores, los empleados administrativos, los choferes, el personal de limpieza.

Resaltamos dos medidas psicosociales en el trabajo: desequilibrio entre esfuerzo y recompensa y poco control. En ambos vemos un gradiente social: cuánto más baja es la categoría del trabajador, mayor es la probabilidad de desequilibrio entre esfuerzo y recompensa y de poco control en el trabajo. Ambos aumentan el riego de enfermedad cardiovascular, enfermedad mental y ausentismo por enfermedad.

>> Trabajando en equipo

Es fácil encontrar relatos desesperanzados sobre la salud de los aborígenes y los habitantes del estrecho de Torres (ambos australianos*). La narrativa suele ser que se gastaron miles de millones de dólares, pero que las familias aborígenes se caracterizan por violencia, alcohol, drogas, desocupación y altas tasas de delito.

Es cierto que se gastaron miles de millones y que los aborígenes tienen mala salud en relación con el resto de la población – la esperanza de vida es de 10,6 años menos para los hombres y 9,4 años para las mujeres.

Pero un relato diferente dice que cuando las vidas de las personas se caracterizan por traición a la confianza y destrucción sistemática de la identidad y la autoestima que conducen a la impotencia, quizás no sea sorprendente que esta Enfermedad Espiritual pueda generar conductas destructivas.

El dinero gastado no es irrelevante. Pero las cuestiones psicosociales son centrales. Mi posición inicial es que si se empodera a las comunidades y las personas es más probable que el dinero gastado genere progreso. Pero los médicos no pueden empoderar a las comunidades. Debe haber trabajo en colaboración.

Estuve en Australia en 2016 para dar una serie de conferencias radiales para la Australian Broadcasting Commission: “Fair Australia: Social justice and the health gap” (http://www.abc.net.au/radionational/programs/boyerlectures/). La Australian Medical Association escribió para preguntar cómo podían ayudar. Les dije que querría ver ejemplos de médicos trabajando en colaboración sobre los determinantes sociales de la salud.

Me llevaron a un centro comunitario aborigen, la Tharawal Aboriginal Corporation, a 50 km al sur de Sydney. Actualmente la mayoría de los aborígenes viven en las ciudades, con carencias considerables. En Tharawal tienen médicos, pero además hay una variedad de servicios comunitarios, entre ellos, asesoramiento jurídico, ayuda con la vivienda y apoyo para los discapacitados. También hay subsidios para frutas y verduras a fin de reducir las barreras para una alimentación saludable.

En el mismo lugar donde la gente consulta al médico generalista hay servicios que se ocupan de todo el curso de vida. Hay atención prenatal, donde celebran el embarazo a la manera aborigen. El centro se ocupa de los niños de diversas edades.

La mujer que trabajaba con los de dos años me mostró los registros que lleva para controlar el desarrollo, una página para cada uno con 30 indicadores del desarrollo. Disponen también de programas para cada familia, como el Triple-P parenting*  El “club de los deberes mortales” ayuda a los niños mayores.

Las drogas, el alcohol y la violencia doméstica alteran a las familias aborígenes, como a cualquier otra familia. La mujer aborigen que manejaba esta parte del centro expresó que la suya era la tarea más gratificante. Me mostró un cuadro en la pared, pintado por un hombre que llegó al centro con los problemas habituales de droga, alcohol y violencia. Allí lo ayudaron a reconstruir su vida. El cuadro lo había pintado como agradecimiento.

Los ancianos tienen un lugar donde reunirse y participar. Me conmovió una foto de mujeres mayores en una marcha con un cartel que decía Abuelas contra la separación. Un psicólogo del centro se ocupa de las consecuencias psicológicas de apartar a los niños de sus familias.

La “generación robada” es la de los niños aborígenes que fueron apartados de sus familias para criarlos como blancos, a fin de quitarles la cultura aborigen que se creía que los retrasaba Causó dolor tanto a los niños como a sus familias y fue un episodio oscuro en la larga historia de ataques a la cultura aborigen. La separación aún continúa donde hay problemas familiares, pero tiene un gran costo psicológico para niños y familias.

 Como presidente de la World Medical Association visité 25 países. Estamos trabajando en red. Hay mucho interés en todo el mundo sobre los determinantes sociales de la salud. En algunos países este interés se está traduciendo en acción. Los siguientes son tres ejemplos.

En ciudad inglesa de Coventry, el gobierno local tomó mis seis recomendaciones y está tratando de aplicarlas sistemáticamente. Otras ciudades en las Islas Británicas también tienen como enfoque los determinantes sociales de la salud. En la actualidad trabajamos en colaboración sobre los determinantes sociales y la equidad en salud en Inglaterra, Escocia, Gales, Irlanda del norte y la república de Irlanda.

En Suecia, se han desarrollado revisiones de los determinantes de la salud, comenzando con Malmo y extendiéndose a otras ciudades. Actualmente hay una comisión nacional para analizar los determinantes sociales de la salud.

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) me solicitó que presidiera una nueva comisión sobre Equidad y desigualdades en la salud en las Américas. La comisión cubre Norte y Sudamérica y el Caribe. Su propósito es emplear los mejores conocimientos disponibles para influir sobre las políticas y las prácticas en los determinantes sociales de la salud y la equidad en salud.

Cuando estaba en Washington para un encuentro con la comisión, vi esta cita en el Franklin Delano. Roosevelt Memorial: “En estos días difíciles, los Americanos deben elegir y elegirán el camino de la justicia social… el camino de la fe, el camino de la esperanza y el camino del amor a nuestro prójimo”. Agregaría que es tan actual ahora como cuando Roosevelt la escribió 1932*.

A continuación de las conferencias que di en Australia para la comisión de radiodifusión australiana, esta dedicó un episodio de su programa más importante sobre temas de actualidad a las desigualdades. En el programa, di ejemplos de desigualdades notables de poder, dinero y recursos y señalé que una redistribución modesta podría tener efectos positivos espectaculares sobre los determinantes sociales de la salud y, por ende, sobre la equidad en salud. Otro panelista dijo: “Redistribución! Eso no va a suceder nunca. Ud está en el país de las maravillas!”

Al día siguiente fue cuando visité eI centro comunitario aborigen Tharawal y uno de los médicos tenía un letrero que decía, “Bienvenido al país de las maravillas”. Ese letrero me inspiró a cambiar el final de mi primera conferencia. Dije que en las conferencias siguientes iba a hablar de una distribución más justa del poder, el dinero y los recursos.

Pero me dijeron que estoy en el país de las maravillas. Martin Luther King declaró en Washington, “Tengo un sueño. Sueño que un día, en las rojas colinas de Georgia, los hijos de los antiguos esclavos y los hijos de los antiguos dueños de esclavos se podrán sentar juntos a la mesa de la hermandad”.

¿Y si hubiera dicho, “Me dijeron que estoy en el país de las maravillas. Debemos aceptar el status quo”?. No hubiéramos tenido ley de derechos civiles. Los invito a acompañarme en mi país de las maravillas para soñar con un mundo más justo.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

Sir Michael Marmot es Director del International Centre for Health and Society y Profesor de Epidemiología y Salud Pública en el University College de Londres.

Como Investigador Principal de los estudios Whitehall sobre el funcionamiento británico, el Profesor Marmot ha estado en primera línea de la investigación sobre las inequidades en salud durante los últimos 20 años, tratando de encontrar explicaciones a la sorprendente situación opuesta del gradiente social de la morbilidad y la mortalidad.

Preside el Department of Health Scientific Referent Group, que se ocupa de las inequidades en salud, y el Comité de Investigación y Desarrollo del Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (NICE), así como diversos comités de la BHF y del Wellcome Trust. Durante seis años, fue miembro de la Comisión Real sobre Contaminación Ambiental.

El Profesor Marmot es Vicepresidente de la Academia Europaea, miembro de la Junta Consultiva sobre Salud de RAND y miembro extranjero asociado del Instituto de Medicina. En 2004, recibió el Premio Balzan de Epidemiología y en 2000 fue nombrado Caballero por su Majestad la Reina, en reconocimiento a su labor en el campo de la epidemiología y de las inequidades en salud.